賈 勇，于 勇，楊得振，董 明，賈永軍，田 博，趙理智，趙 靜，江 靜，劉園蔚，程 楠

陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 (咸陽712000)

主題詞 胃腫瘤 體層攝影術，X線計算機 @淋巴結清掃術

脾門淋巴結是胃中上部癌D2淋巴結清掃術的重要環(huán)節(jié)。脾門淋巴結受侵，對病人的遠期生存有較大的影響。No.10淋巴結未受侵患者的5年生存率為51.57%，No.10 淋巴結受侵患者的5 年生存率只有11.04%[1]。國內(nèi)外報道No.10 淋巴結轉移率大致在10%～16%[1-5]。目前針對是否清掃No.10 淋巴結及清掃方式仍是爭論的焦點。為了減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，避免治療過度或不足現(xiàn)象的發(fā)生，應合理的選擇性實施脾門淋巴結清掃術[6-7]。本研究選取我院65例中上部胃癌患者進行術前能譜分析，來評價寶石能譜CT對No.10淋巴結術前評估的診斷價值。

資料與方法

1 一般資料 本文選自我院腫瘤外科2016年 1月至2018年 6月胃中上部癌患者65例，術前均經(jīng)胃鏡、病理診斷為胃中上部癌。術前行螺旋CT掃描，間隔1h后，再行寶石能譜CT掃描。其中，男46例，女19例，平均年齡為(57.6±13.4)歲，其中，黏液腺癌13例、管狀腺癌50例，乳頭狀腺癌2例。納入標準：檢查前向所有患者及家屬進行告知，并簽署知情同意書；檢查后1周內(nèi)行淋巴結清掃術；既往未行放化療、靶向等針對惡性腫瘤的治療；排除標準：①并發(fā)急性出血、梗阻或穿孔而急診手術者；②術前發(fā)現(xiàn)遠隔臟器轉移或術中發(fā)現(xiàn)腹腔廣泛轉移者；③胃癌侵出漿膜范圍較廣，或病灶長徑大于10 cm者；④轉移淋巴結融合并包繞腔靜脈、腹主動脈等重要血管者；⑤癌腫與周圍組織，特別是胰腺、脾臟廣泛浸潤者；⑥胃癌術后復發(fā)二次手術者；⑦美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)評分≥3分；⑧并存青光眼、前列腺肥大、心動過速等無法檢查者。

2 診斷方法 寶石能譜CT掃描方法：所用設備為美國GE寶石CT(Discovery CT750 HDCT, GE-Healthcare )，屏氣螺旋掃描，選擇GSI-27協(xié)議行平掃及增強能譜掃描，管電壓140 kVp和80 kVp，瞬切時間0．5 ms，管電流600 mA，螺距1．375∶l，旋轉時間0．8 s/r。圖像重建為60keV單能量圖像，層厚和層間距1．25 mm，standard算法重建。囑患者檢查前1天晚上進流食，檢查前12 h禁食，檢查前5～10 min肌注鹽酸消旋山莨菪堿20 mg，前15 min飲水800～1000 ml；取仰臥位，掃描期間讓其屏氣，范圍從食管下段掃至雙腎下極。先進行平掃，之后經(jīng)肘靜脈用高壓注射器注射歐乃派克1 ml/kg，隨后注射20 ml生理鹽水，注射速率3.0 ml/s。動脈期、靜脈期延遲時間分別為30s、60s。

3 觀察指標 ①以病理診斷結果為金標準，記錄能譜CT診斷結果，最終CT結論將由兩名中級以上醫(yī)師討論后取得的一致診斷；②螺旋CT診斷結果記錄備案；③記錄寶石能譜CTNo.10淋巴結不同長徑的診斷結果；④記錄寶石能譜CTNo.10淋巴結不同強化程度的診斷結果。

4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 18.0 統(tǒng)計學軟件進行分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，以%表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義；一致性結果采用Kappa檢驗，Kappa值(K值)越大，說明一致性越好，以K值≥0.75時為一致性較好。

結 果

1 寶石能譜CT分析結果比較 以病理診斷為金標準，本組65例患者經(jīng)寶石能譜CT分析，無No.10淋巴結轉移59例，有No.10淋巴結轉移3例，1例漏診，2例誤診。敏感度為75%(3/4)，特異度96.7%(59/61)，診斷符合率95.3%(62/65)(圖1、2)。

2 螺旋CT分析結果比較 以病理診斷為金標準，本組65例患者經(jīng)傳統(tǒng)CT分析，無No.10淋巴結轉移42例，有No.10淋巴結轉移3例，3例漏診，17例誤診，敏感度為50% (3/6)，特異度為71.1%(42/59)，診斷符合率69.2%(45/65)(圖1、2)

3 寶石能譜CT不同轉移性淋巴結長徑的分析結果 見表1。與術后病理診斷結果比較分析得出，當淋巴結長徑≥ 8 mm時，與病理診斷結果一致性較高(K值0.752)。并且隨著淋巴結長徑的增加，診斷的敏感性逐漸降低，特異性逐漸增加，圖1-2

4 寶石能譜CT不同淋巴結強化程度的分析結果 見表2。與術后病理診斷結果比較分析得出，當強化程度差值≥ 80 Hu時，與病理診斷結果一致性較高(K值0.762)。

表2 寶石能譜CT不同淋巴結強化程度的分析結果

討 論

以往發(fā)現(xiàn)脾門淋巴結轉移，大都行脾切除術。隨著工業(yè)科技的進步和外科醫(yī)生水平的提高、解剖理念的進步，保脾脾門淋巴結清掃已不再困難，包括切口外半離體式脾門淋巴結清掃；局部進展期胃上部癌腹腔鏡脾門淋巴結清掃等，但仍存在脾臟損傷、脾門血管損傷導致的脾切除的發(fā)生，尤其在脾門后區(qū)淋巴結清掃時以及手術難度、創(chuàng)傷的增大，手術時間的延長，必然導致術后局部及全身并發(fā)癥的升高[8-10]。

圖1 患男，67歲，術后病理診斷No.10淋巴結轉移，右下圖為常規(guī)CT動脈期圖像，由于No.10淋巴結無明顯增大，兩名診斷醫(yī)師評價為No.10淋巴結(-),假陰性；結合能譜曲線碘基物質(zhì)含量高，能譜曲線斜率與小彎側增大淋巴結斜率相同，提示No.10淋巴結(+)，真陽性

圖2 患女，69歲，術后病理診斷No.10淋巴結無轉移，右下圖為常規(guī)CT動脈期圖像，由于No.10淋巴結增大，兩名診斷醫(yī)師評價為No.10淋巴結(+),假陽性；結合能譜曲線碘基物質(zhì)含量無增高，能譜曲線斜率較小網(wǎng)膜增大淋巴結斜率低，提示No.10淋巴結(-)，真陰性

另外，目前國內(nèi)外No.10 淋巴結轉移率的報道不一，大致在10%～16%[1-5]，針對是否清掃No.10 淋巴結及清掃方式仍有爭論。Shin[1]發(fā)現(xiàn)患者為女性、屬Borrmann 4 型、病灶長徑>5 cm、分化低、印戒細胞癌、Lauren 彌漫型、神經(jīng)淋巴管受侵是No.10 淋巴結發(fā)生轉移的危險因素。Takayama[3]發(fā)現(xiàn)其他組淋巴結受侵數(shù)目可作為脾門淋巴結轉移的獨立危險因素。Aoyagi[6]分析No.4sa、4sb、11p 淋巴結與脾門淋巴結的轉移差異具有相關性，早期病灶位于小彎側時，未發(fā)現(xiàn)No.10 淋巴結轉移。因此很多學者認為，探查脾門有腫大淋巴結時，應行脾門淋巴結清掃；當早期病灶位于小彎側時，可不必行脾門淋巴結清掃；其他情況時，仍需術者根據(jù)術中具體情況和經(jīng)驗來判斷是否清掃[7]，在術前仍缺乏一種符合循證醫(yī)學，且更加切實、可靠的檢查手段進行評估。

2009年繼西門子雙源CT之后，寶石CT開創(chuàng)了通過瞬時雙能切換，并具有多個參數(shù)的能譜成像的先例[11]。寶石CT的問世，對淋巴結病變的影像學評估提供了一個全新平臺[12-13]。其關于淋巴結病變的研究顯示[14]：對胃管狀腺癌和印戒細胞癌在門靜脈期病灶碘含量之間的差異具有統(tǒng)計學意義，轉移性淋巴結和非轉移性淋巴結在動脈期或(和)靜脈期碘含量差異具有統(tǒng)計學意義；還有研究顯示GSI檢查可在一定程度上反應腫瘤的同源性，進而判定某一病灶及(或)淋巴結是否為轉移。本研究中，寶石能譜CT診斷胃中上部癌脾門No.10淋巴結轉移的敏感度為75% (3/4)，特異度為96.7%(59/61)，診斷符合率95.3%(62/65)，螺旋CT診斷胃中上部癌脾門No.10淋巴結轉移的敏感度為50% (3/6)，特異度為71.1%(42/59)，診斷符合率69.2%(45/65)，從結果分析，寶石能譜CT對胃癌淋巴結轉移的敏感度、特異性和診斷符合率均優(yōu)于螺旋CT。以往研究發(fā)現(xiàn)，淋巴結長徑大小跟淋巴結轉移有明顯的正相關性。本研究中，65例胃癌患者共清除淋巴結92枚，No.10淋巴結轉移呈陽性10枚，占10.8 %。以病理診斷結果為金標準，寶石能譜CT診斷發(fā)現(xiàn)，和前期研究發(fā)現(xiàn)一樣[15-16]，以淋巴結長徑≥ 8 mm的診斷結果與病理診斷結果一致性較高；當淋巴結強化密度差值≥ 80 Hu時，寶石能譜CT檢出No.10淋巴結轉移的陽性率較高。淋巴結在碘基物質(zhì)含量增高，能譜曲線斜率增大有利于影像醫(yī)師診斷淋巴結轉移。

綜上所述，寶石能譜CT對胃中上部癌脾門No.10轉移性淋巴結具有較高的診斷率和特異性，可作為一種符合循證醫(yī)學，切實、可靠的檢查手段，值得臨床加大樣本量進一步研究。