覃興善　潘運(yùn)迎　楊得志　陳柳紅

【摘要】 目的：探討眼眶高增殖活性毛母質(zhì)瘤臨床病理學(xué)特征、免疫表型、鑒別診斷、治療及預(yù)后。方法：收集1例發(fā)生于右眼眶的高增殖活性毛母質(zhì)瘤臨床資料，觀察其病理學(xué)形態(tài)及免疫表型。結(jié)果：患者男性，56歲，以右眼眶上腫物2個(gè)月余為主要癥狀，肉眼觀眉弓處5 mm×

4 mm×2 mm大小腫物隆起，邊界尚清。鏡下觀察病變位于真皮層，大部分瘤細(xì)胞為小的基底樣細(xì)胞構(gòu)成的實(shí)性巢狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞巢周圍見疑似收縮間隙，該類細(xì)胞圓形或卵圓形，細(xì)胞質(zhì)少，細(xì)胞核染色質(zhì)較均勻，可見小核仁，核分裂象多，20個(gè)/10 HPF；部分區(qū)域見小灶角化物，見一處基底樣細(xì)胞突然角化，形成鬼影細(xì)胞。免疫組化示基底樣腫瘤細(xì)胞Ki-67（+，60%），Bcl-2、CD10、P53、EMA、CK-P（+），AR、HMB45、Melan A、CEA（-）。術(shù)后隨訪10個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論：眼眶高增殖活性毛母質(zhì)瘤少見，需與基底細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤、毛母質(zhì)癌等鑒別，特別是當(dāng)表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞增殖活性高，鬼影細(xì)胞數(shù)量少時(shí)，其確診需結(jié)合臨床病史、病理組織學(xué)及免疫組化等信息進(jìn)行綜合分析。

【關(guān)鍵詞】 毛母質(zhì)瘤； 病理特征； 鑒別診斷

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.17.090 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）17-0-03

Clinicopathological Observation of One Case Pilomatricoma of High Hyperplasia Activity in Orbit/QIN Xingshan，PAN Yunying，YANG Dezhi，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（17）：-188

【Abstract】 Objective：To investigate the clinicopathological features，immunohistochemical characteristics，differential diagnosis，treatment and prognosis of pilomatricoma of high hyperplasia activity in orbit.Method：Pilomatrixoma of high hyperplasia activity of one case in the right orbit was collected.The pathological morphology and immunophenotype were observed.Result：The male patient was 56 years old，with a right supraorbital mass for more than 2 months as the main symptom.There was a 5 mm×4 mm×2 mm tumor mass at the eyebrow and the boundary was clear.The lesion was located in the dermis.Most of the tumor cells were small basal-like cells composition of a solid nested structure.The suspected contraction of space appeared around nested structure and these cells were round or oval，cytoplasmic less and nuclear staining was relatively uniform，showing small nucleoli，mitosis as much （20 mitosis/10 HPF）.There were part of the area，focal keratosis and a sudden basification of basal-like cells，forming ghosting cells.Immunohistochemistry showed those the basal-like tumor cells were positive for Ki-67（60%），Bcl-2，CD10，P53，EMA，CK-P and negative for AR，HMB45，Melan A，CEA.The patient was followed up for 10 months without recurrence.Conclusion：High proliferative orbital pilomatricoma is rare and needs to be differentiated from basal cell carcinoma，malignant melanoma and hairymacular carcinoma.Diagnosis shall be combined with clinical history，histopathology and immunohistochemistry for a comprehensive analysis，especially when the tumor cell proliferative activity is high and the number of ghost cells is small.

【Key words】 Pilomatricoma； Clinicopathological features； Differential diagnosis

First-authors address：Hospital of Traditional Chinese Medicine of Liuzhou，Liuzhou 545000，China

毛母質(zhì)瘤又稱鈣化上皮瘤，是一種良性皮膚附屬器腫瘤，向毛母質(zhì)、正常毛囊的內(nèi)根鞘和毛皮質(zhì)分化。常見于附有毛發(fā)部位皮膚[1]。毛母質(zhì)瘤中基底樣瘤細(xì)胞表現(xiàn)為高增殖活性者相對(duì)少見，中文文獻(xiàn)中未見報(bào)道。本文報(bào)道1例發(fā)生于右眼眶，表現(xiàn)為高增殖活性的毛母質(zhì)瘤，并結(jié)合文獻(xiàn)探討該腫瘤的臨床病理學(xué)特征、免疫表型及鑒別診斷要點(diǎn)。

1 病例介紹

1.1 臨床資料

患者男性，56歲，2個(gè)月前發(fā)現(xiàn)右眼眶腫物，約綠豆大小，未予特殊處理。腫物緩慢增大，約黃豆大小，遂入院治療。眼科檢查：右眼眉弓處近顳側(cè)可見一腫物，約黃豆大，質(zhì)軟，輕度壓痛，表面光滑，活動(dòng)度可，邊界清，有薄的纖維包膜，無(wú)破潰滲出及分泌物。術(shù)中見眉弓處5 mm×4 mm×2 mm大小腫物隆起，邊界尚清，平行于眉弓處切開皮膚，完整剝離腫物。

1.2 方法

送檢組織經(jīng)4%中性甲醛液固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，3 μm厚度切片，HE染色，光鏡觀察。4 μm厚度切片行免疫組化，采用SP法，一抗為Bcl-2、CD10、P53、EMA、CK-P、Ki-67、AR、HMB45、MelanA、CEA，抗體及所用免疫組化試劑均購(gòu)自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司，操作步驟按照試劑說明書進(jìn)行。

1.3 結(jié)果

1.3.1 大體檢查 灰白組織1粒，5 mm×4 mm×2 mm，有薄的纖維包膜。

1.3.2 鏡下檢查 病變位于真皮層，低倍鏡下見腫瘤呈大小不等的分葉狀結(jié)構(gòu)，邊界較清楚。大部分瘤細(xì)胞為小的基底樣細(xì)胞構(gòu)成的實(shí)性巢狀結(jié)構(gòu)，上皮巢周圍見疑似收縮間隙，上皮巢內(nèi)見小灶角化物。見一處基底樣細(xì)胞突然角化，形成鬼影細(xì)胞（圖1）?；讟幽[瘤細(xì)胞圓形或卵圓形，細(xì)胞質(zhì)少，細(xì)胞核染色質(zhì)較均勻，可見小核仁，核分裂象多，20個(gè)/10 HPF，增殖活性高（圖2）。

1.3.3 免疫組化 基底樣腫瘤細(xì)胞Ki-67（+，60%）（圖3），Bcl-2（圖4）、CD10、P53、EMA、CK-P（+），AR、HMB45、MelanA、CEA（-）。

1.3.4 病理診斷 （右眼眶）毛母質(zhì)瘤（高增殖活性）。

1.3.5 隨訪 隨訪13個(gè)月，患者無(wú)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

2 討論

毛母質(zhì)瘤在臨床上少見，從嬰兒到老年人均可發(fā)病。發(fā)病年齡有2個(gè)高峰，分別為10～20歲和50～60歲[2]，本例患者為56歲，處于第二發(fā)病高峰年齡。毛母質(zhì)瘤是一種發(fā)生于皮內(nèi)或皮下，向毛母質(zhì)細(xì)胞分化的良性腫瘤，多發(fā)生在體表毛發(fā)較多的部位，如頭頸部、眼瞼等部位。眼瞼毛母質(zhì)瘤的臨床表現(xiàn)主要有三點(diǎn)：（1）好發(fā)部位為眼瞼眉弓部或上眼瞼，一般無(wú)破潰；（2）腫瘤通常為孤立性結(jié)節(jié)狀腫物，呈不規(guī)則圓形或橢圓形，較固定，質(zhì)地較硬；（3）腫瘤邊界較清，與皮膚無(wú)粘連，生長(zhǎng)緩慢，無(wú)明顯疼痛或觸之有輕度疼痛[3]。本例病變部位為右眼眉弓處，單個(gè)腫物，緩慢增大，約黃豆大，質(zhì)軟，輕度壓痛，表面光滑，活動(dòng)度可，邊界清，有薄的纖維包膜，無(wú)破潰滲出及分泌物。

2.1 診斷

2.1.1 大體標(biāo)本 （1）腫瘤呈圓形或不規(guī)則的結(jié)節(jié)狀，灰黃色或污黃色，邊界清楚，有完整或不完整的較薄的纖維性包膜；（2）腫瘤質(zhì)地較硬，切面呈干涸狀或有沙礫感，黃白色或污黃色；（3）瘤體內(nèi)有鈣化或骨化[3]。本例病變有薄的纖維性包膜，質(zhì)地中等，未見鈣化。表明可能處于腫瘤形成的早期。

2.1.2 鏡下表現(xiàn) 瘤細(xì)胞常聚集成多葉狀；單個(gè)腫瘤小葉團(tuán)塊由基底樣細(xì)胞和鬼影細(xì)胞混雜構(gòu)成，皮損處于發(fā)展階段早期時(shí)以前者為主。基底樣細(xì)胞體積小，大小形態(tài)一致，核圓，呈空泡狀，核仁明顯。早期皮損顯示明顯的有絲分裂活性，但無(wú)惡變傾向；隨著腫瘤的成熟，基底樣細(xì)胞轉(zhuǎn)化為鬼影細(xì)胞。80%的皮損區(qū)域有鈣鹽沉積，成熟區(qū)域更為常見[4]。

有學(xué)者以3個(gè)月、1年為界，將病例分為早、中、晚期，隨著病灶的生長(zhǎng)時(shí)間延長(zhǎng)，病理切片表現(xiàn)為鬼影細(xì)胞數(shù)目逐漸增多，鬼影細(xì)胞團(tuán)塊（間質(zhì)）鈣鹽沉積從無(wú)到有，逐漸增多和增大，至晚期腫瘤間質(zhì)內(nèi)還可見骨化[5]。

有些學(xué)者認(rèn)為基底細(xì)胞樣細(xì)胞系未成熟的毛母質(zhì)細(xì)胞，而鬼影細(xì)胞代表較成熟已角化的毛發(fā)細(xì)胞?；准?xì)胞樣細(xì)胞數(shù)量與腫瘤發(fā)生的時(shí)間長(zhǎng)短密切相關(guān)，病變?cè)缙谥饕删哂性鲋衬芰Φ幕准?xì)胞樣細(xì)胞為主，而病變后期主要以鬼影細(xì)胞為主。有些基底細(xì)胞樣細(xì)胞可見有絲分裂活性，但無(wú)病理性核分裂象，其可能表示腫瘤處于活躍生長(zhǎng)階段，并不意味著惡變傾向[6]。

本例為老年患者，病程2個(gè)月余，較短，鏡下觀：以基底樣細(xì)胞為主，有小灶角化物及1灶鬼影細(xì)胞；核分裂象多，20個(gè)/10 HPF，無(wú)病理性核分裂；增殖指數(shù)高Ki-67（+，60%），診斷為早期高增殖活性毛母質(zhì)瘤。

2.1.3 免疫組化特征 該病例中免疫組化：基底樣腫瘤細(xì)胞Ki-67（+，60%），表明增殖活性高，與其核分裂象多相一致。Ki-67是一種與細(xì)胞增殖密切相關(guān)的核蛋白，是目前應(yīng)用最廣泛、最可靠的細(xì)胞增殖標(biāo)志物之一，與多種腫瘤的發(fā)展、浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移及預(yù)后有關(guān)。其在細(xì)胞周期的G1、S、G2和M期均有表達(dá)，是全面準(zhǔn)確評(píng)估增殖活性的客觀指標(biāo)，對(duì)預(yù)測(cè)癌前病變向惡性病變的轉(zhuǎn)化有著極其重要的參考價(jià)值[7]。Ki-67增殖指數(shù)是病理診斷中判斷細(xì)胞增殖活性的重要指標(biāo)之一。通常Ki-67染色和分裂象計(jì)數(shù)之間具有良好的相關(guān)性。

細(xì)胞增殖與分化在細(xì)胞生命活動(dòng)中密不可分，細(xì)胞增殖是指細(xì)胞分裂和再生的過程，細(xì)胞通過分裂進(jìn)行增殖，使遺傳信息傳給子代，保持物種的延續(xù)和數(shù)量增多。細(xì)胞分化是指在細(xì)胞增殖時(shí)，子代細(xì)胞在形態(tài)、結(jié)構(gòu)和生理功能上產(chǎn)生差異的過程。如果細(xì)胞增殖低下、分化不良可以導(dǎo)致組織器官發(fā)育不全；相反，增殖過度，分化不全就可能導(dǎo)致腫瘤發(fā)生。惡性腫瘤特性之一是腫瘤細(xì)胞的增殖失控，呈永生化生長(zhǎng)[8]。該病例中細(xì)胞增殖活性的提高，EMA、CK-Pan陽(yáng)性，HMB45、MelanA陰性，表明其源自上皮細(xì)胞。Bcl-2是細(xì)胞凋亡蛋白家族成員，Bcl2抑制凋亡[9]；P53為抑癌基因，分野生型和突變型，該基因的突變和缺失是導(dǎo)致許多腫瘤發(fā)生的原因；同時(shí)P53也是細(xì)胞周期及細(xì)胞凋亡的調(diào)控因子[10]，該病例中Bcl-2、P53陽(yáng)性，表明該腫瘤的發(fā)生可能與細(xì)胞周期調(diào)控失常及細(xì)胞凋亡缺陷相關(guān)。

2.2 鑒別診斷

2.2.1 基底細(xì)胞癌 腫瘤細(xì)胞呈實(shí)性團(tuán)、條索狀或梁狀排列，癌巢周邊的基底細(xì)胞樣細(xì)胞呈柵欄狀排列，常見收縮間隙；腫瘤細(xì)胞大小較一致；癌巢大多與表皮不相連（除表淺型外），在真皮內(nèi)呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)；常伴有真皮炎癥及纖維間質(zhì)反應(yīng)。免疫組化：CD10、P53、Bcl-2、AR（+），EMA、CEA（-）。毛母質(zhì)瘤與前者鑒別要點(diǎn)：有明顯鬼影細(xì)胞形成；細(xì)胞巢周邊無(wú)明顯柵欄狀基底細(xì)胞；鬼影細(xì)胞或間質(zhì)明顯鈣化。該病例中有鬼影細(xì)胞區(qū)域，腫瘤細(xì)胞巢周邊基底樣細(xì)胞柵欄狀排列不明顯，無(wú)鈣化。免疫組化：EMA（+），AR、CEA（-）[11]。

2.2.2 惡性黑色素瘤 鏡下表現(xiàn)千變?nèi)f化，典型者有交界活性；明顯的黑色素；周圍組織浸潤(rùn)；明顯的細(xì)胞異型性；核溝、核折疊和假包涵體；大的嗜酸性核仁；豐富的核分裂象，有些為病理性核分裂；免疫表型：HMB45、MelanA、S-100（+）。高增殖活性毛母質(zhì)瘤與前者鑒別要點(diǎn)：無(wú)黑色素、呈局限性生長(zhǎng)，細(xì)胞異型性小，基底樣細(xì)胞核小、有小核仁，核分裂象豐富但無(wú)病理性核分裂；免疫表型：HMB45、MelanA（-）[11]。

2.2.3 毛母質(zhì)癌 毛母質(zhì)瘤可能發(fā)生惡變的特征包括：腫瘤體積迅速增大（直徑>4 cm），腫瘤侵及筋膜層或骨骼肌，以基底樣細(xì)胞浸潤(rùn)為主，核呈多形性，核仁呈明顯的嗜酸性、出現(xiàn)病理性核分裂象、腫瘤組織發(fā)生融合性壞死、基質(zhì)硬化及有血管、淋巴管或外周神經(jīng)的浸潤(rùn)。

需注意的是：有絲分裂活躍也是早期良性皮損的常見特征。該病例中，病時(shí)長(zhǎng)較短，為2個(gè)月余，大體檢查有完整包膜，瘤細(xì)胞和分裂相均為有絲分裂，未見病理性核分裂，有多個(gè)小核仁有助于鑒別二者[6]。

2.3 治療及預(yù)后

毛母質(zhì)瘤為良性治療，治療以完整切除即可，術(shù)后不易復(fù)發(fā)。本例患者行腫物局部切除后，隨訪11個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)。

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（收稿日期：2017-12-29）