——李 騰 馬蔚姝

多發(fā)性骨髓瘤是一種進展性血液系統(tǒng)惡性腫瘤疾病[1]。由于其發(fā)病嚴重且不可治愈，導致患者連續(xù)住院次數(shù)多，住院天數(shù)長。過長的住院天數(shù)不僅不利于疾病康復，而且還會給個人及家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔，也會導致醫(yī)院床位周轉率降低，制約著公共衛(wèi)生資源社會效益及經(jīng)濟效益的最大化發(fā)揮。但是過度盲目壓縮平均住院天數(shù)，也會嚴重影響醫(yī)療質(zhì)量，造成片面追求高指標、高收益的“超長縮短”現(xiàn)象[2]。本研究利用經(jīng)濟學的邊際成本原理，對多發(fā)性骨髓瘤患者住院天數(shù)進行探索，旨在找到該疾病的高效住院期、中效住院期以及低效住院期，為醫(yī)院合理控制并縮短此類患者的住院天數(shù)提供參考。

1 資料與方法

邊際成本在經(jīng)濟學上是指每增加一個新單位的產(chǎn)品，帶來的總成本的增加量。在患者就診活動中，患者住院天數(shù)每增加1天會帶來住院總費用的變化量。相關文獻對這種住院活動中出現(xiàn)的邊際費用進行了研究[3-5]。本研究借鑒已有文獻，將邊際住院費用增長階段定義為高效住院期，即患者每日住院費用增加額處于持續(xù)狀態(tài)，此階段是患者診斷、治療及康復的集中期；將邊際住院費用出現(xiàn)下降趨勢到降低為負數(shù)前定義為中效住院期，即患者每日住院費用增加額開始下降，表示患者就診治療進入了相對平穩(wěn)期；將邊際住院費用降為負數(shù)之后的階段定義為低效住院期，即患者每日住院費用開始下降，患者就診治療效率降低，可以進入出院觀察階段。

表1 各組平均住院天數(shù)及平均住院費用比較

本研究數(shù)據(jù)來源于中國醫(yī)學科學院血液病醫(yī)院。提取該院2014年-2015年入院主診斷為多發(fā)性骨髓瘤的患者病案資料(ICD-10碼為C90.001)，剔除信息不全、存在邏輯錯誤的資料，共獲取有效資料683份。提取內(nèi)容包括住院天數(shù)、住院時間、住院次數(shù)等患者基本信息以及住院費用信息，同時將住院費用按照項目類別歸為4大類，即綜合醫(yī)療服務類費用(一般醫(yī)療服務、一般治療操作、護理費等)、診斷類費用、藥品類費用、治療類費用(手術費、血費、材料費、其他等)。

采用Excel軟件對提取的原始數(shù)據(jù)進行錄入整理，剔除無效樣本，統(tǒng)一審核編碼，建立數(shù)據(jù)庫。利用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計算各住院天數(shù)下住院總費用及各類費用的邊際費用。計算過程為：首先，依據(jù)住院天數(shù)(1周為單位)進行分組，考慮到多數(shù)患者僅住院1天，將住院1天患者單獨成組，共分為10組；其次，計算各組的平均住院天數(shù)、平均總費用及平均各類費用；最后，計算出邊際住院費用，邊際住院費用=平均住院費用增加量/平均住院天數(shù)增加量。

2 結果與分析

2.1 住院次數(shù)

住院次數(shù)對住院天數(shù)及住院費用影響較大。首診患者住院前期用于檢查診斷費用較高；再診患者則以復查診治為主，用于化療及藥物維持等治療費用較高?；诖耍瑢⒒颊卟±凑兆≡捍螖?shù)進行分類，683份病例中，首診患者345例(50.5%)，再診患者338例(49.5%)。

2.2 總住院病例邊際住院費用

683份病例中，住院1天患者226例，占33%；住院1周以內(nèi)患者332例，占48%；住院3周以內(nèi)患者572例，占84%；住院超過8周患者13例，最長住院天數(shù)達253天。全部病例平均住院12.75天，平均例次住院費用為53 120元。各組平均住院天數(shù)及平均住院費用見表1。

通過統(tǒng)計分析可以得出總病例邊際住院費用的變化情況：住院總費用邊際值的第一個峰值出現(xiàn)在住院第2周，第2周之后出現(xiàn)下降趨勢并呈現(xiàn)不穩(wěn)定變化。由此得出，多發(fā)性骨髓瘤患者住院兩周之內(nèi)為高效住院期，這與12.75天的平均住院天數(shù)相吻合。從邊際值變化情況看，兩周之后的住院日為中效住院期。從住院費用分類看，藥費及治療費的邊際值同樣在住院第2周達到第一個峰值，即兩周之內(nèi)用藥及治療效率較高。藥費的邊際值在第3周出現(xiàn)負值，即第3周為住院用藥中效期，3周之后為住院用藥低效期。治療費的負邊際值在第6周出現(xiàn)，即可判斷第3周至第6周為住院治療中效期，6周以后為低效期。綜合服務費和診斷費的邊際值在住院第1天就達到第一個峰值，即住院第1天是住院綜合服務和診斷檢查高效期。綜合服務費的邊際值與治療費的邊際值在第6周出現(xiàn)負值，而診斷費的邊際值沒有負值出現(xiàn)，可以判斷住院第2天至第6周為住院綜合服務中效期，6周以后為低效期，第2天之后為住院診斷中效期。

2.3 首診住院病例邊際住院費用

首診病例共345例。由于首診治療的特殊性，需要單獨分析研究首診病例邊際住院費用變化情況。通過統(tǒng)計分析得出，首診住院病例平均住院12.5天，平均總費用為59 168元?？傎M用邊際值的變化情況同樣在第2周出現(xiàn)第一個峰值，即兩周之內(nèi)為首診病例高效住院期，兩周之后為中效住院期。藥費和治療費的邊際值變化與總病例變化情況相同，診斷費的邊際值在住院第1天出現(xiàn)峰值，與總病例中不同的是在6周出現(xiàn)負值，即第1天為首診病例住院診斷檢查高效期，第2天至6周為中效期，6周之后為低效期。綜合服務費邊際值變化與總病例中完全不同，在第3周出現(xiàn)第一個峰值，在第4周出現(xiàn)負值，即3周之內(nèi)為首診住院綜合服務高效期，第4周為中效期，4周之后為低效期。

2.4 再診住院病例邊際住院費用

再診住院病例共338例。通過統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，此類病例平均住院13天，平均總費用為46 948元?？傎M用的邊際值在住院第1天達到第一個峰值，即住院第1天為高效住院期，之后為中效住院期。除藥費外，綜合服務費、診斷費和治療費的邊際值也都在住院第1天達到第一個峰值，綜合服務費與治療費的第一個負邊際值出現(xiàn)在第6周，診斷費邊際值的第一個負值出現(xiàn)在第1周，即住院第1天為3項費用的高效住院期，第2天至第7天為診斷項目中效期，1周之后為其低效期；第2天至第6周為綜合服務與治療住院中效期，6周之后為其住院低效期。藥費在第1周出現(xiàn)第一個峰值，第7周出現(xiàn)第一個負值，即1周以內(nèi)為住院用藥高效期，第1周至第7周為中效期，7周以后為低效期。

3 討論

3.1 多發(fā)性骨髓瘤疾病高效住院期

住院日是評價醫(yī)院效率和效益以及醫(yī)療質(zhì)量和技術水平的一項重要指標[6]。通過對683份多發(fā)性骨髓瘤病例資料的統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，該院多發(fā)性骨髓瘤患者單次平均住院為12.75天，利用邊際成本原理計算得出住院前兩周為治療高效住院期。這與中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2014年-2015年城市醫(yī)院惡性腫瘤疾病患者13.4天的平均住院日相近[7]，表明住院前兩周為多發(fā)性骨髓瘤疾病高效住院期符合醫(yī)院實際情況。經(jīng)過統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，住院兩周之內(nèi)的患者，用于診斷類費用占比最高，證明此階段是診斷治療的關鍵期。而住院超過兩周的患者，藥費占比最大，最高可達70%。從總病例的藥費邊際值變化可以得出，住院兩周之后為藥物治療低效期，表明患者進入藥物維持治療階段，即從某種意義而言，住院兩周之后可以考慮出院。

在本次研究的683份多發(fā)性骨髓瘤患者病例資料中，住院兩周之內(nèi)的病例有465例，占68%，即約2/3的患者處于高效住院期。但血液系統(tǒng)疾病住院患者由于骨髓重建需要一定周期[8]，加之很多患者屬于異地就診，容易導致延長住院以等待最佳診療時機現(xiàn)象發(fā)生，從而使得部分患者被動進入中效或低效住院期。對于此類患有惡性腫瘤且病程較長的住院患者，有研究從完善疾病質(zhì)量控制標準和診療流程的角度指出，全面開展臨床路徑，減少不必要的診療行為，增強診療活動的計劃性和合理性[9]，可以使因延長住院而引起的中、低效住院期得以縮短。

3.2 住院次數(shù)與高效住院期

多發(fā)性骨髓瘤疾病由于不可治愈、治療周期長、治療費用高等特點，患者需要經(jīng)常住院。從多發(fā)性骨髓瘤住院病例資料統(tǒng)計結果發(fā)現(xiàn)，首診與再診住院患者各占總數(shù)的一半，且兩類病例平均住院天數(shù)與總體情況相近。但從高效住院期來看，首診病例與總體水平相同，住院兩周之內(nèi)是高效住院期；隨著住院次數(shù)增加，高效住院期顯著提前，再診病例高效住院期僅為就診第1天。同時，在高效住院期內(nèi)，首診病例平均住院天數(shù)約5天，日均費用約5 100元；再診病例平均住院天數(shù)為1天，高效期內(nèi)日均費用達1.1萬元，接近首診水平的兩倍。首診病例中高效住院期病例占總比例的64%，與總體水平相近；再診病例中高效住院期比例僅占40%，住院效率偏低。

高效住院期提前反映在平均住院天數(shù)上，理論上應該是平均住院天數(shù)縮短，但從實際來看，第2次～第5次及第6次～第10次住院病例平均住院天數(shù)反而偏高，特別是第2次～第5次住院達17.2天，高出總體水平4.5天。究其原因，主要是受到極端超長住院天數(shù)影響，住院6周及以上患者病例占第2次～第5次住院病例的10%，最長住院高達253天，因此需要控制此類患者的住院天數(shù)。存在超長住院現(xiàn)象的一個重要原因是我國轉診機制不健全，基層醫(yī)療機構服務能力低下，使得處于藥物維持治療階段的患者只能被動在大醫(yī)院進行中低效住院治療。因此，應積極推進分級診療制度建設，探索構建醫(yī)療聯(lián)合體模式，提升基層醫(yī)療機構服務水平，使得更多患者“轉得下去”“轉得放心”。

3.3 本研究的創(chuàng)新與局限

利用經(jīng)濟學邊際成本原理探討疾病住院天數(shù)，在方法上比較新穎，為解決合理確定及管理疾病住院日問題提供了一種新思路。但這種研究方法也存在一定局限：一方面，對高效住院期界定只是從費用利用情況出發(fā)，而住院就診治療不同于簡單的經(jīng)濟活動，需要注重對住院日患者疾病治療效果的考察；另一方面，除住院次數(shù)對住院天數(shù)及住院費用影響較大外，患者自身經(jīng)濟狀況、醫(yī)保狀況、疾病分期及分型等都會對住院天數(shù)和費用產(chǎn)生影響，更加全面、具體地研究邊際住院費用與住院天數(shù)之間的相互關系還需將這些因素加以考慮[10]。此外，本研究的數(shù)據(jù)僅來源于1家醫(yī)療機構，樣本來源比較單一，想要系統(tǒng)分析研究某種疾病的住院情況，還需排除單個醫(yī)療機構自身治療特點的影響，利用地區(qū)或全國大數(shù)據(jù)庫進行分析討論。