——張國慶 姜華靜 李 靜 顏 濤

藥品加成政策在我國已經(jīng)實行了60多年，該政策在特定時期對公立醫(yī)院的運營產(chǎn)生了重要作用。隨著社會的發(fā)展，該政策在一定程度上助長了公立醫(yī)院的趨利性，同時也產(chǎn)生了“看病貴”的負(fù)面影響[1-2]。2010年2月，衛(wèi)生部、中央編辦、國家發(fā)展改革委、財政部和人力資源社會保障部制定的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》中提出公立醫(yī)院要逐步取消藥品加成，補償渠道從三個變?yōu)閮蓚€，即調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費和增加政府財政補助。新疆維吾爾自治區(qū)于2017年9月1日全面實施公立醫(yī)院取消藥品加成，減少的收入由財政投入承擔(dān)20%，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格補償70%，醫(yī)院自我消化10%。為此，本研究對新疆某三甲醫(yī)院取消藥品加成前后的相關(guān)運行數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，評價該項政策實施后的初步成效，了解其對醫(yī)院運營產(chǎn)生的影響。

1 資料與方法

本研究收集新疆某三甲醫(yī)院2016年9月-12月和2017年9月-12月的財務(wù)報表和HIS報表中的業(yè)務(wù)量、收入等相關(guān)數(shù)據(jù)，比較改革前后4個月的診療業(yè)務(wù)指標(biāo)變化、門診和住院費用、醫(yī)療業(yè)務(wù)收入結(jié)構(gòu)變化等情況，計算取消藥品加成后調(diào)價彌補情況。調(diào)價彌補情況的計算方法為(所有調(diào)增項目增加的收入-所有調(diào)減項目減少的收入)- 取消藥品加成后減少收入的70%。

表1 取消藥品加成前后診療業(yè)務(wù)指標(biāo)變化

表2 取消藥品加成前后門診和住院費用變化

表3 取消藥品加成前后醫(yī)療業(yè)務(wù)收入結(jié)構(gòu)變化

使用Excel統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 取消藥品加成前后醫(yī)院診療業(yè)務(wù)指標(biāo)的變化

由表1可以看出，取消藥品加成后(2017年9月-12月)醫(yī)院的總診療人次、出院人數(shù)、手術(shù)臺次和床位使用率與去年同期相比均有所增長，分別上升了11.92%、10.45%、16.93%和10.59%。總診療人次中，普通門診量和專家門診量同比均有所上升，分別為25.90%和2.16%，普通門診量上升幅度明顯高于專家門診量, 其他門診量(急診人次、方便門診人次、免費人次)也有所上升，上升了11.30%。分別對2016年和2017年9-12月總診療人次中普通門診量、專家門診量和其他門診量的構(gòu)成比進行分析，發(fā)現(xiàn)2016年9-12月普通門診量的占比為26.52%，專家門診量的占比為35.52%，其他門診量占比為37.96%；2017年9-12月普通門診量的占比為29.83%，專家門診量的占比為32.42%；其他門診量占比為37.37%。

2.2 取消藥品加成前后門診和住院費用的變化

由表2所示，取消藥品加成后門診收入和住院收入與去年同期相比均有所增加，增幅分別為8.63%和7.59%，門診藥品收入和住院藥品收入與去年同期相比均有所下降，分別降低3.36%和15.88%。在對均次費用和均次藥費進行分析后發(fā)現(xiàn)，取消藥品加成后門診和住院的均次費用、均次藥費均較去年同期有所下降，其中門診的均次費用和均次藥費分別降低2.94%和13.66%，住院的均次費用和均次藥費分別降低2.59%和23.84%。

2.3 取消藥品加成前后醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)收入結(jié)構(gòu)的變化

取消藥品加成后，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的核心是“一升兩降”，即上調(diào)床位、護理、治療、手術(shù)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值項目的價格；降低檢查和化驗等項目的價格。在對取消藥品加成前后醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)收入結(jié)構(gòu)的變化情況進行分析發(fā)現(xiàn)(見表3)，該院醫(yī)療業(yè)務(wù)收入中藥占比由2016年9月-12月的39.24%降至31.81%，減少7.43%；檢查費和化驗費占比有所下降，取消藥品加成后分別降低0.22%和3.45%；診查、床位、治療、護理、手術(shù)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值項目的收入占比與去年同期相比均有所增加，分別增加0.54%、0.57%、4.87%、1.66%和2.16%；特殊材料費用占比也有所下降，降幅為1.63%。

2.4 取消藥品加成后補償情況

根據(jù)新疆維吾爾自治區(qū)相關(guān)政策規(guī)定，取消藥品加成所減少的收入，70%通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格補償，我們對該院通過醫(yī)療服務(wù)項目的調(diào)價帶來的收入是否能夠彌補藥品“零差率”帶來的虧損情況進行了分析(見表4)。發(fā)現(xiàn)2017年9月-12月該院取消藥品加成減少的收入為3 979萬元，取消藥品加成減少的收入的70%為2 786萬元；調(diào)增項目(診查、床位、治療、護理、手術(shù)等項目)增加的收入為6 777萬元，調(diào)減項目(檢查和化驗等項目)減少的收入為4 096萬元。經(jīng)統(tǒng)計分析，取消藥品加成后四個月該院虧損105萬元。取消藥品加成所減少的收入，10%需要醫(yī)院自行消化，則四個月虧損398萬元。剩余20%需要政府財政投入承擔(dān)，4個月共計795萬元。綜上，在政府財政補償及時到位的情況下，該院取消藥品加成后共虧損503萬元。

表4 取消藥品加成后醫(yī)院補償情況

3 討論

隨著新醫(yī)改的推進，國家衛(wèi)生計生委、財政部等部委聯(lián)合下發(fā)通知要求于2017年9月30日前所有公立醫(yī)院全部取消藥品加成(中藥飲片除外)，關(guān)于“藥品零差率”對醫(yī)院運營影響的研究也越來越多。由于不同省份經(jīng)濟狀況、居民健康狀況、取消藥品加成補償機制不同，對各省份不同級別的醫(yī)院所產(chǎn)生的影響也不同。本研究發(fā)現(xiàn)取消藥品加成后醫(yī)院在患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)和醫(yī)療業(yè)務(wù)收入結(jié)構(gòu)的優(yōu)化方面取得了一定的成效，但對醫(yī)院的經(jīng)濟運營也產(chǎn)生了一些影響。

本研究顯示，取消藥品加成后4個月該院的門診總診療人次、出院人數(shù)、手術(shù)臺次、床位使用率均較去年同期有所增加，說明該院作為新疆地區(qū)醫(yī)療技術(shù)水平較強的省級醫(yī)院，醫(yī)療服務(wù)項目價格的調(diào)整對其診療業(yè)務(wù)量的影響較小。此結(jié)果與金玲[3]等人對浙江某三甲醫(yī)院實施取消藥品加成政策后該醫(yī)院診療業(yè)務(wù)變化的結(jié)果相一致，但是與山東某三甲醫(yī)院的門急診總?cè)舜卧诟母锴昂蟪氏陆第厔莶煌琜4]。分析其原因可能與各地區(qū)經(jīng)濟因素、人口因素及取消藥品加成后補償機制不同有關(guān)。我們接著對門診總診療人次中的普通門診量和專家門診量情況進行分析發(fā)現(xiàn)，雖然普通門診量和專家門診量前后同期對比均有所增加，但普通門診量的增加幅度顯著高于專家門診量；對其構(gòu)成情況進行分析，發(fā)現(xiàn)普通門診量的占比在改革前后有所增加，而專家門診量的占比在改革前后有所降低。雖然其他門診量(急診人次、方便門診人次、免費人次)在改革前后有所增加，但其在改革前后總診療人次中的占比并未發(fā)生變化。根據(jù)新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)價規(guī)定，三甲醫(yī)院門診診查費提高一倍，即普通門診診查費由2元提高到4元，副主任醫(yī)師診查費由6元提高到12元，主任醫(yī)師門診診查費由7元提高到14元。這說明普通門診診查費的調(diào)價對居民的就醫(yī)行為影響不大，專家門診診查費的調(diào)價對居民的就醫(yī)行為產(chǎn)生了一定的影響。由于山東省的普通、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師的門診診查費在改革后分別提高到6元、18元、25元[4]，調(diào)價增幅較大，這也可能是造成山東某三甲醫(yī)院門急診總?cè)舜卧诟母锖笙陆档脑蛑?，其對居民的就醫(yī)行為產(chǎn)生了較大的影響。

取消藥品加成后，該院的門診收入和住院收入相比往年同期增幅8%左右，可能與該院診療業(yè)務(wù)量的增加有關(guān)，但是門診和住院的藥品收入明顯下降，門診和住院的均次費用及均次藥費也明顯下降。這表明取消藥品加成后，患者的醫(yī)療費用有一定程度的降低，這與藥品費用的降低有密切關(guān)系，說明在一定程度上減輕了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。這與孔香云[4]研究結(jié)果一致，但與何英等[2]報道不一致。何英的研究結(jié)果表明，取消藥品加成后門診和住院的均次費用并沒有降低，對患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的減輕不能產(chǎn)生根本性作用。這可能與就診人群特征、病種結(jié)構(gòu)[5]和醫(yī)院業(yè)務(wù)收入結(jié)構(gòu)有關(guān)。我們接著對醫(yī)療業(yè)務(wù)收入結(jié)構(gòu)進行分析，藥占比由取消藥品加成前的39.24%降到了31.81%，檢查費和化驗費占比有所下降，診查、床位、治療、護理、手術(shù)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值項目的收入占比有所增加，與陳?，揫6]研究結(jié)果相一致。這表明取消藥品加成有助于優(yōu)化醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)收入結(jié)構(gòu)。

實施藥品零差率的根本目的是減輕患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，從本研究可以看出，均次費用及均次藥費的降低驗證了該政策實施后的初步成效，但是其對醫(yī)院的經(jīng)濟運營也產(chǎn)生了一定的影響。通過測算，取消藥品加成后藥品收入減少3 979萬元，收入減少的70%不能完全通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格進行彌補，加上醫(yī)院自行消化的部分，該院共虧損503萬元。與上海[7]、山東[4,8]和深圳[2]的實證研究結(jié)果相一致。這說明取消藥品加成減少的收入并不能完全通過醫(yī)療服務(wù)項目的調(diào)價進行彌補，醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整機制還不完善，單一的政策對控制醫(yī)療衛(wèi)生費用存在缺陷，長期以往可能會造成醫(yī)療機構(gòu)負(fù)債經(jīng)營，影響醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。此外，醫(yī)院也需要加強內(nèi)部成本控制建設(shè)和精細(xì)化管理[9]，從醫(yī)院角度緩解補償壓力。

綜上所述，取消藥品加成后減輕了患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，優(yōu)化了醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)收入結(jié)構(gòu)，但醫(yī)院取消藥品加成減少收入的補償問題突出。本次研究僅以新疆一家三甲醫(yī)院取消藥品加成后4個月的數(shù)據(jù)進行分析，受時間段和研究范圍的限制，尚不能夠反映全疆的情況，還需要進一步深入研究。