——羅竫娜 惠 蓉 韓宇楓 郭 紅 文 強(qiáng) 李帥帥

當(dāng)前，醫(yī)用耗材領(lǐng)域存在諸多問題。國內(nèi)某市物價(jià)局對(duì)轄區(qū)某醫(yī)院上一年度出庫的醫(yī)用耗材進(jìn)行檢查，匯總總收入并計(jì)算同時(shí)期醫(yī)院耗材費(fèi)用占比，結(jié)果顯示醫(yī)用耗材收入占比高達(dá)46%。物價(jià)局同時(shí)對(duì)某臨床科室使用留置針的情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)該科室上年度領(lǐng)取某型號(hào)留置針1 280支，但實(shí)際記費(fèi)僅僅227支，科室二級(jí)庫余存31支，財(cái)實(shí)相差甚遠(yuǎn)。這些數(shù)字說明留置針在臨床使用過程中存在少計(jì)費(fèi)、漏計(jì)費(fèi)以及非正常流失等問題，而且相當(dāng)普遍[1]。

表1 醫(yī)用耗材與藥品在醫(yī)院流通各個(gè)環(huán)節(jié)的差異比較

近年來，隨著新醫(yī)改各項(xiàng)政策的推行，醫(yī)院的經(jīng)營理念逐漸從以收入為中心向以成本為中心轉(zhuǎn)變。從全國范圍來，雖有眾多醫(yī)院管理者和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)人員加入到醫(yī)用耗材管理的研究和信息系統(tǒng)研發(fā)之中，但轉(zhuǎn)化應(yīng)用的效果尚不理想[2]。

醫(yī)用耗材是與藥品等有顯著差別的醫(yī)用物資，醫(yī)用耗材本身的特性和在流通使用環(huán)節(jié)的非公開性決定了其更高的管理難度，具體差別如表1所示。

由此可見，在醫(yī)用耗材管理上簡單套用醫(yī)療藥品的管理辦法是行不通的，醫(yī)用耗材行業(yè)必須建立專用的管理體系，探索個(gè)性化的運(yùn)行機(jī)制，并利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)實(shí)現(xiàn)智能化和標(biāo)準(zhǔn)化，達(dá)到解決問題的目的。

精準(zhǔn)管控是從經(jīng)驗(yàn)型管理向規(guī)范化管理的有效管理方式。對(duì)醫(yī)用耗材管理來說，重點(diǎn)是解決臨床科室二級(jí)庫醫(yī)用耗材使用去向問題，構(gòu)建耗材申請(qǐng)-計(jì)劃-領(lǐng)用-消耗-計(jì)費(fèi)的關(guān)聯(lián)體系，通過流向監(jiān)管與流量控制技術(shù)，建立流通高效、計(jì)費(fèi)準(zhǔn)確、杜絕流失、避免浪費(fèi)的醫(yī)用耗材運(yùn)管系統(tǒng)。

1 管理規(guī)范

醫(yī)用耗材購銷和使用環(huán)節(jié)中的種種亂象根源在于管理規(guī)范缺失。因此，解決醫(yī)用耗材的管理問題最根本是要健全管理規(guī)范，對(duì)管理目的及目標(biāo)進(jìn)行分解、細(xì)化和落實(shí)，并有效貫徹到每個(gè)環(huán)節(jié)中?？梢?，醫(yī)院耗材管理規(guī)范應(yīng)包括來源(準(zhǔn)入與采購管理)、流通(中心庫管理)、使用(二級(jí)庫管理)三個(gè)方面。

1.1 來源規(guī)范

醫(yī)用耗材管理的基礎(chǔ)職責(zé)是保障供給，管理人員必須搞清楚兩個(gè)問題：一是醫(yī)院需要購進(jìn)哪些品種的醫(yī)用耗材，二是采購的途徑是什么。

實(shí)踐證明，醫(yī)用耗材準(zhǔn)入制度和目錄庫技術(shù)是解決這兩個(gè)問題最切實(shí)可行的方法[3]。

耗材準(zhǔn)入制度就是耗材必須從源頭上進(jìn)行限制和干預(yù)，包括以下環(huán)節(jié)需要把關(guān)：進(jìn)入醫(yī)院的耗材必須是安全且有效的，醫(yī)務(wù)部門同意申請(qǐng)科室開展相應(yīng)的業(yè)務(wù)，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員具備使用該耗材的技術(shù)能力，醫(yī)院未有同類耗材在用，收費(fèi)許可認(rèn)定等[4]?？梢姡t(yī)用耗材準(zhǔn)入需要醫(yī)務(wù)、財(cái)務(wù)、采購、設(shè)備、紀(jì)檢等部門的共同參與，通過申請(qǐng)、調(diào)研、論證等程序。

目錄庫技術(shù)是規(guī)范耗材來源的有效手段，現(xiàn)階段醫(yī)院決定耗材來源的常規(guī)方法是招標(biāo)或?qū)φ恼袠?biāo)結(jié)果進(jìn)行遴選[5]。如何準(zhǔn)確、透明地將耗材招標(biāo)或遴選結(jié)果用于采購管理，建立供應(yīng)目錄庫是簡單便捷的途徑。只有中標(biāo)耗材或在遴選范圍內(nèi)的耗材信息才能進(jìn)入供應(yīng)目錄庫備案。備案內(nèi)容有三類：一是資質(zhì)和資格證明，包括醫(yī)用耗材上市必須的批準(zhǔn)文件和經(jīng)銷公司的運(yùn)營許可證件；二是貨物特征信息，如名稱、品牌、產(chǎn)地、規(guī)格型號(hào)；三是服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，如供貨價(jià)格、送貨時(shí)限、技術(shù)支持等。

1.2 流通規(guī)范

從基本的進(jìn)銷存流程和各醫(yī)院的管理經(jīng)驗(yàn)來看，在院內(nèi)流程中醫(yī)院耗材中心庫占有主導(dǎo)地位，對(duì)其流程再造的研究頗多，出入庫管理以及數(shù)據(jù)庫在國內(nèi)醫(yī)院的使用也比較普遍，形成了計(jì)劃、采購、驗(yàn)收、入庫、倉儲(chǔ)、領(lǐng)用、出庫、質(zhì)量跟蹤、財(cái)務(wù)處理等規(guī)范。超市管理模式以及當(dāng)前熱度較高的SPD(Security Policy Database，安全策略數(shù)據(jù)庫)概念，都是對(duì)醫(yī)用耗材院內(nèi)流程環(huán)節(jié)進(jìn)行優(yōu)化。

1.3 使用規(guī)范

二級(jí)庫是醫(yī)用耗材在臨床科室使用時(shí)的保存環(huán)節(jié)，也是十分特殊的流通節(jié)點(diǎn)，二級(jí)庫管理存在的問題也較為普遍。醫(yī)院大量的醫(yī)用耗材保存在二級(jí)庫，如果管理不善不僅會(huì)造成耗材流失、積壓甚至變質(zhì)，還會(huì)滋生違規(guī)記費(fèi)、一次性耗材重復(fù)使用、院外耗材非法流入使用等亂象。

因此，醫(yī)院器材管理部門對(duì)其使用情況進(jìn)行有效監(jiān)管也非常重要。對(duì)耗材使用去向進(jìn)行有效監(jiān)管，對(duì)二級(jí)庫的耗材領(lǐng)用和備用量進(jìn)行科學(xué)調(diào)控，是精準(zhǔn)管控的目標(biāo)，也是二級(jí)庫管理技術(shù)的核心所在?！耙粚?duì)一”概念是精準(zhǔn)管理的理念，即一個(gè)單元量的耗材對(duì)應(yīng)著一個(gè)使用對(duì)象，并限制僅一次成本記錄。

圖1 醫(yī)用耗材精準(zhǔn)管理體系框架

圖2 醫(yī)用耗材精準(zhǔn)管控系統(tǒng)功能框架

這種“一對(duì)一”管理方法有兩種模式。一是廣義模式。針對(duì)普通低值非溯源性耗材，僅需建立從耗材數(shù)量上保證準(zhǔn)確記費(fèi)或下賬的機(jī)制，無須做到個(gè)體溯源。二是狹義模式。是在廣義模式基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)醫(yī)用耗材溯源管理，真正做到唯一編碼的耗材對(duì)應(yīng)唯一患者使用，并嚴(yán)格完成收費(fèi)。狹義“一對(duì)一”主要面向高值耗材，相對(duì)非溯源性耗材高值耗材的精準(zhǔn)管控反而較為容易，幾乎所有的高值耗材都直接計(jì)費(fèi)或者與醫(yī)療項(xiàng)目捆綁，可以實(shí)現(xiàn)與具體患者關(guān)聯(lián)[6]。

2 平臺(tái)建設(shè)

醫(yī)用耗材精準(zhǔn)管控必須借助現(xiàn)代信息技術(shù)，通過建立醫(yī)院耗材庫房中心管理系統(tǒng)，并與醫(yī)院HIS、醫(yī)生工作站以及護(hù)士工作站之間信息互通共享，方能實(shí)現(xiàn)對(duì)耗材使用的精準(zhǔn)控制和監(jiān)管[7]。在此基礎(chǔ)上，還可以引入耗材總量限定與時(shí)間限定相結(jié)合的方法進(jìn)行掛賬入庫、預(yù)停用，以及以已有庫存量和既往使用量為基礎(chǔ)的二級(jí)庫備用庫存方法，達(dá)到減少二級(jí)庫庫存，加快耗材周轉(zhuǎn)的效果。

2.1 系統(tǒng)框架

信息管理系統(tǒng)平臺(tái)就是將各類耗材應(yīng)用軟件進(jìn)行功能集成。從耗材管理需求的角度來看，一般應(yīng)包括OA、進(jìn)銷存、資質(zhì)文檔、合同管理、CRM等不同應(yīng)用模塊。醫(yī)用耗材精準(zhǔn)管理體系框架見圖1。

2.2 開發(fā)構(gòu)架

系統(tǒng)采用微軟.net技術(shù)開發(fā)，B/S結(jié)構(gòu)，基于三層的體系架構(gòu)，建立醫(yī)用耗材一體化管理平臺(tái)。由基礎(chǔ)設(shè)施層、數(shù)據(jù)中心層、應(yīng)用支撐層、管理平臺(tái)業(yè)務(wù)層4個(gè)層次組成?；A(chǔ)設(shè)施層依托醫(yī)院信息化平臺(tái)，為醫(yī)用耗材信息資源整合奠定基礎(chǔ)；數(shù)據(jù)中心層按照醫(yī)用耗材信息化的要求，與相關(guān)數(shù)據(jù)資源建成資質(zhì)信息、耗材目錄、中心庫、二級(jí)庫、決策評(píng)估等5大主題數(shù)據(jù)倉庫；應(yīng)用支撐層由工作流引擎、微軟.net中間件、物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、智能權(quán)限管理和各種服務(wù)模塊組成，為系統(tǒng)應(yīng)用提供數(shù)據(jù)和技術(shù)支撐；管理平臺(tái)業(yè)務(wù)層在數(shù)據(jù)資源整合的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)醫(yī)用耗材管理的相關(guān)功能。系統(tǒng)功能框架見圖2。

2.3 核心功能

醫(yī)用耗材精準(zhǔn)管控系統(tǒng)包含諸多子系統(tǒng)，均圍繞建立院內(nèi)耗材計(jì)劃、領(lǐng)用和消耗主要環(huán)節(jié)的協(xié)作關(guān)系，以達(dá)到精準(zhǔn)管控并提升醫(yī)用耗材使用效能的目的[8]。信息聯(lián)絡(luò)與數(shù)據(jù)共享關(guān)系見圖3。

信息采集與業(yè)務(wù)處理、管理決策之間的運(yùn)行機(jī)制如下：(1)醫(yī)用耗材使用科室在護(hù)士工作站向中心庫提交需求申請(qǐng)；(2)中心庫匯總?cè)号R床科室的申請(qǐng)，經(jīng)主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后形成計(jì)劃并完成采購，并入中心庫庫存；(3)使用科室在中心庫房領(lǐng)用醫(yī)用耗材后，即入科室二級(jí)庫，并相應(yīng)削減中心庫庫存；(4)通過在護(hù)士工作站的記費(fèi)兌減相應(yīng)耗材的二級(jí)庫庫存，庫存為零時(shí)記費(fèi)操作無效。需要說明的是，高價(jià)值耗材通過醫(yī)生工作站下達(dá)醫(yī)囑，當(dāng)護(hù)士工作站做出應(yīng)答后方可兌減庫存。低值耗材由護(hù)士工作站使用登記并兌減庫存。(5)科室申請(qǐng)耗材的數(shù)量，受既往月平均用量與庫存余量的限制。從以上五個(gè)運(yùn)行步驟可以看出，各個(gè)環(huán)節(jié)既相對(duì)獨(dú)立，又能組成閉環(huán)和反饋回路。

圖3 醫(yī)用耗材精準(zhǔn)管控系統(tǒng)信息聯(lián)絡(luò)與數(shù)據(jù)共享關(guān)系圖

另外，實(shí)現(xiàn)醫(yī)用耗材標(biāo)準(zhǔn)化編碼和條碼管理，是耗材信息化管理的基礎(chǔ)[9]。在醫(yī)用耗材的流通和使用中，編碼主要用于耗材分類，每種品規(guī)耗材均需要設(shè)定唯一編碼。要識(shí)別耗材單個(gè)體條碼，是在耗材編碼的基礎(chǔ)上增加流水號(hào)，條碼屬于身份碼，具有唯一性特征，對(duì)實(shí)現(xiàn)醫(yī)用耗材溯源十分重要。

3 應(yīng)用探索

醫(yī)用耗材精準(zhǔn)管控技術(shù)最重要的應(yīng)用價(jià)值是經(jīng)濟(jì)效益，陜西省某三甲醫(yī)院對(duì)2012年-2017年實(shí)現(xiàn)醫(yī)用耗材精準(zhǔn)管控后的效果進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，效果顯著。一是在采供領(lǐng)域，對(duì)促進(jìn)醫(yī)用耗材招標(biāo)質(zhì)量，督導(dǎo)管理措施落實(shí)發(fā)揮了重要的作用。醫(yī)用耗材采購招標(biāo)率達(dá)到百分之百，招標(biāo)周期兩年，綜合價(jià)格水平低于同級(jí)醫(yī)院12%。耗材準(zhǔn)入制度保證了醫(yī)用耗材的使用效果。系統(tǒng)運(yùn)行以來，因成本不合理、臨床價(jià)值有限等原因而限制進(jìn)入醫(yī)院使用的耗材品種占醫(yī)院新引進(jìn)耗材種類的28.3%。二是在臨床科室使用過程中,耗材管理部門會(huì)同紀(jì)檢部門每年對(duì)全院臨床科室進(jìn)行普查，結(jié)果顯示，臨床記費(fèi)差錯(cuò)(包括漏費(fèi)、重復(fù)計(jì)費(fèi)、串計(jì)、非正常損耗等)率平均僅為0.016%。每年省市物價(jià)局檢查結(jié)果均顯示，該院耗材記費(fèi)合格率100%。

醫(yī)用耗材精準(zhǔn)管控技術(shù)較好解決了長期困擾醫(yī)院健康發(fā)展的耗材管理問題。為治理耗材購銷和醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的不正之風(fēng)提供了有效的管理手段，實(shí)現(xiàn)了全院耗材收費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)化管理，保障了患者和醫(yī)院的利益。同時(shí)也健全了醫(yī)用耗材準(zhǔn)入管理，從耗材來源上保障了患者的安全。將信息技術(shù)與管理實(shí)踐緊密結(jié)合，利用全過程閉環(huán)控制來規(guī)范醫(yī)用耗材流通，極大提高了醫(yī)用耗材管理的工作效率。