郭立文， 俞炎平， 江海濤， 姚 征， 練維生

125I粒子植入術(shù)是近年發(fā)展起來的腫瘤放射治療新技術(shù)［1-2］，目前臨床上主要是通過影像引導(dǎo)下經(jīng)皮直接穿刺腫瘤組織進(jìn)行植入。本研究回顧性分析2007年1月至2017年1月行CT導(dǎo)引下經(jīng)皮125I粒子植入術(shù)患者的臨床資料，探討125I粒子植入術(shù)后穿刺道醫(yī)源性種植轉(zhuǎn)移的臨床觀察和防治。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2007年1月至2017年1月，我院介入治療科共行CT導(dǎo)引下125I粒子植入術(shù)治療惡性腫瘤患者共1 260例，其中男932例，女328例，年齡23～85歲，平均（54.6±21.5）歲，病灶位于肝臟 583 例，肺部320例，胰腺120例，盆腔78例，其他部位105例，所有患者術(shù)前均經(jīng)病理證實(shí)。125I粒子均為寧波君安藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，每個(gè)粒子長4.5 mm、直徑0.8 mm，表面活度為0.6～0.8 mCi，半衰期為59.6 d。

1.2 125I粒子植入方法

首先制定治療計(jì)劃，根據(jù)術(shù)前14 d內(nèi)的腫瘤增強(qiáng)CT掃描圖像，由專職物理師確定病灶的物理劑量，應(yīng)用治療計(jì)劃系統(tǒng)（treatment plan system，TPS）將CT圖像進(jìn)行三維重建，確定靶區(qū)、進(jìn)針方向以及計(jì)算出所需的125I粒子總數(shù)。術(shù)中根據(jù)布源需要確定進(jìn)針點(diǎn)位置及數(shù)目后，常規(guī)消毒、鋪無菌巾、局麻穿刺點(diǎn)，在CT導(dǎo)向下將18 G粒子植入針插入至病灶局部，拔出針芯，使用倉式粒子植入槍經(jīng)針鞘植入125I粒子，每個(gè)粒子間隔0.5～1.0 cm，操作完成后插入針芯、拔出植入針，消毒并包扎穿刺點(diǎn)。術(shù)后酌情給予止血、抗炎治療，1～3個(gè)月內(nèi)行CT/MR掃描復(fù)查，觀察粒子分布和病灶大小變化，必要時(shí)補(bǔ)充粒子治療。

2 結(jié)果

共6例（0.48%，6/1 260）患者發(fā)生腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移，首次被發(fā)現(xiàn)腫瘤種植轉(zhuǎn)移灶時(shí)的影像學(xué)表現(xiàn)見圖1，其中箭頭表示首次發(fā)現(xiàn)時(shí)針道轉(zhuǎn)移性腫瘤的部位。所有患者均為男性，平均年齡51.7歲，其中穿刺部位為肝部病灶4例，發(fā)生率0.69%（4/583），肺部病灶 2例，發(fā)生率0.63%（2/320），病理示3例為低分化，2例中低分化，1例為高分化；平均使用穿刺針（9.5±3.8）根；平均植入粒子數(shù)（80.8±42.9）顆；全部根據(jù)術(shù)前TPS行多角度布針穿刺；4例腫瘤血供豐富；所有患者行125I粒子植入治療時(shí)均無合并胸腔或腹腔積液，治療后近期（2周內(nèi)）均未聯(lián)用化療、TACE或常規(guī)放療等其他抗腫瘤治療；腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移發(fā)生的中位時(shí)間為（113.7±34.3）d；種植瘤平均體積（長徑×短徑×短徑/2）為 8.09 cm3（見表1）。針對轉(zhuǎn)移灶的治療：3例行粒子植入治療，1例行外科切除，1例行放射治療，均取得良好療效，1例患者因轉(zhuǎn)移灶廣泛，病情重，家屬放棄治療。

圖1 6例患者首次被發(fā)現(xiàn)腫瘤種植轉(zhuǎn)移灶時(shí)的影像學(xué)表現(xiàn)（箭頭示針道轉(zhuǎn)移性腫瘤部位）

3 討論

腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移是經(jīng)皮穿刺放射性粒子植入術(shù)的一項(xiàng)少見并發(fā)癥［3-4］。理論上講，放射性粒子植入術(shù)中穿刺腫瘤，可使部分腫瘤細(xì)胞、組織脫落入組織間隙或黏附于植入針針芯、針鞘，在植入針退出過程中腫瘤細(xì)胞脫落入針道，發(fā)生腫瘤種植轉(zhuǎn)移［5］。 Ochsner等［6］在 1942 年最先報(bào)道 2 例原發(fā)性肺癌的針道種植轉(zhuǎn)移，第1次對穿刺活檢可能導(dǎo)致針道種植轉(zhuǎn)移提出顧慮。Ryd等［7］的實(shí)驗(yàn)研究顯示，穿刺實(shí)體腫瘤后每條針道會(huì)有103～104個(gè)腫瘤細(xì)胞種植；Chang等［8］報(bào)道從穿刺到發(fā)現(xiàn)腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移的平均時(shí)間為267 d（116～619 d），發(fā)生率為0.76%（8/1 055），并且認(rèn)為針道種植轉(zhuǎn)移與所使用的穿刺針型號(hào)相關(guān)［9］；Kosugi等［10］在超聲導(dǎo)引下經(jīng)皮穿刺372例肝癌和73例胰腺癌患者，針道種植轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生率分別為 1.6%（6/372）和 1.4%（1/73），從穿刺到發(fā)現(xiàn)種植腫瘤的平均時(shí)間為11.2個(gè)月（5～25個(gè)月），并提出針道種植轉(zhuǎn)移發(fā)生率與穿刺操作方式（無水乙醇注射、穿刺活檢、微波消融）無關(guān)，與腫瘤病理分化程度也無關(guān)，手術(shù)切除是治療種植瘤的有效方法。

表1 6例發(fā)生腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移患者的臨床資料

經(jīng)皮穿刺125I放射性粒子植入術(shù)后腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移的發(fā)生率未見統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)報(bào)道，但是由于粒子植入術(shù)時(shí)往往需要多針多角度穿刺，理論上腫瘤發(fā)生針道種植轉(zhuǎn)移的概率比穿刺活檢術(shù)高，王娟等［5］將粒子植入術(shù)中針芯、針鞘表面組織涂片送病理檢查，結(jié)果顯示，針鞘表面組織涂片陽性率為5.2%（13/250），針芯陽性率為 2.8%（7/250）。 他們還觀察了CT引導(dǎo)下經(jīng)胃入路植入放射性粒子治療腹膜后轉(zhuǎn)移癌的安全性和初步療效，10例患者中有1例在術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)穿刺針道皮下種植，均未出現(xiàn)出血、腹膜炎、放射性皮膚損傷、粒子移位等并發(fā)癥［11］。本研究中，經(jīng)皮穿刺放射性粒子植入術(shù)后出現(xiàn)腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移率為0.48%，其中穿刺部位為肝部病灶發(fā)生率0.69%（4/583），肺部病灶發(fā)生率0.63%（2/320），與前述報(bào)道發(fā)生率相似或略低，發(fā)現(xiàn)針道腫瘤種植轉(zhuǎn)移的時(shí)間為（113.7±34.3）d，比前述文獻(xiàn)報(bào)道的短，主要是由于粒子植入術(shù)后，我們會(huì)對患者進(jìn)行隨訪，定期及時(shí)的影像學(xué)復(fù)查，有利于早期發(fā)現(xiàn)腫瘤種植。經(jīng)皮穿刺放射性粒子植入術(shù)后發(fā)生腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)因素有：腫瘤位于器官表面或被膜下，穿刺時(shí)經(jīng)過的正常組織少；多針多角度穿刺以及腫瘤血供豐富、分化差等。

總之，經(jīng)皮放射性粒子植入術(shù)后可能會(huì)導(dǎo)致腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移，雖然發(fā)生率低，但仍需臨床醫(yī)師重視，通過提高操作醫(yī)師的穿刺水平、優(yōu)化術(shù)前治療計(jì)劃、術(shù)中采取相應(yīng)預(yù)防措施，以及術(shù)后積極抗腫瘤治療和定期隨訪是十分必要的。