孫瑜，段毓雯，王方軍，洪心敏，李培培，高明娟，邵子瑜*

本研究創(chuàng)新點：

采用前瞻性隊列研究方法，應(yīng)用嬰兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育主要里程碑和兒童心理行為發(fā)育問題預(yù)警征象，對早產(chǎn)兒智能發(fā)育進行監(jiān)測隨訪，早期識別發(fā)育異常，促進及早干預(yù)；監(jiān)測方法操作簡單實用，適于基層推廣應(yīng)用。

全球每年約有1 500萬早產(chǎn)兒（胎齡＜37周）出生，而且還在不斷增加，發(fā)達國家早產(chǎn)發(fā)生率已超過10%［1-2］。隨著圍生新生兒醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，大多數(shù)早產(chǎn)兒能夠存活，但由于器官功能發(fā)育不成熟及免疫功能不完善，導(dǎo)致存在較多并發(fā)癥和神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。國外隊列研究表明早產(chǎn)兒發(fā)育遲緩、認(rèn)知和行為問題的發(fā)生率高于足月兒［3］，胎齡＜35周早產(chǎn)兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育受損的風(fēng)險更明顯［4］。嬰幼兒階段是神經(jīng)系統(tǒng)的快速發(fā)展期，神經(jīng)系統(tǒng)快速發(fā)展的外在表現(xiàn)為運動、語言、認(rèn)知等里程碑性發(fā)展。關(guān)注早產(chǎn)兒嬰幼兒期神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后及智能發(fā)展，積極探索早期干預(yù)方法，改善早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育結(jié)局是當(dāng)前兒童保健工作的重點內(nèi)容。我國關(guān)于早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的隊列研究較少，且樣本多以醫(yī)院監(jiān)測為主［5-6］。本研究建立基于社區(qū)人群的早產(chǎn)兒隊列，對早產(chǎn)兒出生后的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育進行縱向隨訪，了解不同胎齡早產(chǎn)兒嬰兒期智能發(fā)育主要里程碑的發(fā)育年齡，探討其神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育特點及智能發(fā)育不同領(lǐng)域發(fā)育進程，為預(yù)測早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)的預(yù)后及有效開展早產(chǎn)兒智能發(fā)育的綜合干預(yù)提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2015年9月—2017年9月通過便利抽樣法在合肥市4個主城區(qū)（瑤海區(qū)、廬陽區(qū)、包河區(qū)、蜀山區(qū)）婦幼保健機構(gòu)選取本轄區(qū)系統(tǒng)管理的早產(chǎn)兒（胎齡＜37周）88例建立出生隊列，其中男嬰42例，女嬰46例。根據(jù)文獻［7］將胎齡＜34周的早產(chǎn)兒定義為高危早產(chǎn)兒，即高危早產(chǎn)兒組，34周≤胎齡＜37周的早產(chǎn)兒定義為低危早產(chǎn)兒，即低危早產(chǎn)兒組。納入標(biāo)準(zhǔn)：母親居住在研究地區(qū)1年以上，嬰兒出生后1年內(nèi)在合肥市城區(qū)居??；母親妊娠期無精神疾病、慢性病等影響胎兒發(fā)育的高危因素；家長依從性好，愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙胎或多胎；出生時有重度窒息、產(chǎn)傷等影響嬰兒生長發(fā)育的危險因素；有嚴(yán)重先天性疾病和傳染病。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的兒保醫(yī)生對早產(chǎn)兒父母進行一般情況調(diào)查，內(nèi)容包括：早產(chǎn)兒性別、出生體質(zhì)量、住院天數(shù)，母親妊娠年齡、文化程度及職業(yè)等，早產(chǎn)兒父母簽署知情同意書。

1.2.2 隨訪 自研究對象進入隊列開始，截至矯正12月齡。由兒保醫(yī)生按規(guī)定時間采用統(tǒng)一方法對早產(chǎn)兒進行縱向隨訪，重點觀察早產(chǎn)兒智能發(fā)育（包括感知覺、運動、語言、社交發(fā)育等）主要里程碑的發(fā)育年齡。矯正年齡1～12月齡期間每個月隨訪1次，隨訪內(nèi)容按照合肥市高危兒系統(tǒng)管理流程和要求進行［8］，詳細(xì)記錄每個月齡智能發(fā)育主要里程碑出現(xiàn)的實際年齡和矯正年齡。應(yīng)用兒童心理行為發(fā)育問題預(yù)警征象［9］，對早產(chǎn)兒嬰兒期的智能發(fā)育進行監(jiān)測。

1.3 智能發(fā)育主要里程碑評估 根據(jù)《兒童保健學(xué)》［9］和《實用兒童保健學(xué)》［10］中關(guān)于嬰幼兒期心理行為發(fā)育的論述，選擇易于兒保醫(yī)生觀察和判斷的發(fā)育里程碑，最終確定評估主要發(fā)育里程碑為感知覺里程碑（視覺180°追蹤、逗引會發(fā)音或笑、尋找聲源）、語言里程碑（聽名字有反應(yīng)、咿呀學(xué)語、無意識發(fā)BaBaMaMa、有意識喊爸爸媽媽）、社交里程碑（懂得成年人面部表情、表示不要、懂得常見人和物）、運動里程碑（抬頭45°、翻身、獨坐、爬行、獨站、獨走），共16項。

1.4 質(zhì)量控制 統(tǒng)一培訓(xùn)研究員，嚴(yán)格按照要求實施；每季度開展督導(dǎo)，考察實際操作；嚴(yán)格審核數(shù)據(jù)，審核無誤后錄入數(shù)據(jù)。根據(jù)參考文獻［11］中一致性檢驗方法，研究員與4名經(jīng)過培訓(xùn)的兒保醫(yī)生同時對20例不同月齡嬰兒的主要里程碑進行檢查，結(jié)果一致性為100.0%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用EpiData 3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)雙錄入核查。采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗或單樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 19例早產(chǎn)兒未按要求每月隨訪視為失訪，共完成隨訪69例，隨訪率為78.4%（69/88）。即高危早產(chǎn)兒組25例，低危早產(chǎn)兒組44例。低危早產(chǎn)兒組出生體質(zhì)量高于高危早產(chǎn)兒組，住院天數(shù)短于高危早產(chǎn)兒組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組早產(chǎn)兒性別，母親妊娠年齡、文化程度、職業(yè)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 早產(chǎn)兒智能發(fā)育主要里程碑的發(fā)育年齡 兩組早產(chǎn)兒智能發(fā)育主要里程碑出現(xiàn)的實際月齡均晚于正常足月兒發(fā)育的平均月齡，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。低危早產(chǎn)兒組逗引會發(fā)音或笑、懂得成年人面部表情、表示不要、懂得常見人和物、抬頭45°、翻身、爬行、獨站的矯正月齡均晚于正常足月兒發(fā)育平均月齡，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；高危早產(chǎn)兒組視覺180°追蹤、逗引會發(fā)音或笑、尋找聲源、懂得成年人面部表情、表示不要、懂得常見人和物、抬頭45°、翻身、獨坐、爬行、獨站的矯正月齡均晚于正常足月兒發(fā)育平均月齡，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。高危早產(chǎn)兒組發(fā)育里程碑實際月齡均晚于低危早產(chǎn)兒組實際月齡，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。高危早產(chǎn)兒組視覺180°追蹤、懂得成年人面部表情、獨坐的矯正月齡晚于低危早產(chǎn)兒組矯正月齡，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 早產(chǎn)兒智能發(fā)育主要里程碑在不同月齡出現(xiàn)情況 低危早產(chǎn)兒：85.0%以上的低危早產(chǎn)兒在相應(yīng)月齡出現(xiàn)“視覺180°追蹤”“尋找聲源”感知覺里程碑；95.0%以上的低危早產(chǎn)兒在相應(yīng)月齡出現(xiàn)“聽名字有反應(yīng)”語言里程碑；分別有45.4%和29.5%的低危早產(chǎn)兒在相應(yīng)月齡出現(xiàn)“懂得成年人面部表情”“表示不要”的社交里程碑；85.0%以上的低危早產(chǎn)兒在相應(yīng)月齡出現(xiàn)“抬頭45°”“翻身”運動里程碑。高危早產(chǎn)兒：20.0%的早產(chǎn)兒在相應(yīng)月齡出現(xiàn)相應(yīng)感知覺里程碑；8例早產(chǎn)兒在相應(yīng)月齡出現(xiàn)“有意識喊爸爸媽媽”的語言里程碑；＜10.0%的早產(chǎn)兒在相應(yīng)月齡出現(xiàn)“懂得成年人面部表情”和“表示不要”的社交里程碑；＞45.0%的早產(chǎn)兒在相應(yīng)月齡出現(xiàn)“抬頭45°”“翻身”，4例早產(chǎn)兒在相應(yīng)月齡時出現(xiàn)“獨走”運動里程碑（見表3）。

2.4 兩組早產(chǎn)兒在矯正月齡的智能發(fā)育遲緩情況 高危早產(chǎn)兒組發(fā)育遲緩率與低危早產(chǎn)兒組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表4）。

3 討論

兒童神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遵循一定規(guī)律，在發(fā)育過程表現(xiàn)有年齡特征的行為表現(xiàn)即里程碑；里程碑指兒童神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育達到應(yīng)有年齡的水平［10］。國內(nèi)外研究已證實，早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育不成熟可能導(dǎo)致并發(fā)癥或后遺癥，若不對其開展發(fā)育監(jiān)測及早期干預(yù)，其認(rèn)知、運動、語言等功能即使在學(xué)齡前期、學(xué)齡期仍落后于正常足月兒［3-5，12］。因此，對于早產(chǎn)兒智能發(fā)育監(jiān)測及早期干預(yù)顯得尤為重要。

國內(nèi)關(guān)于兒童智能發(fā)育里程碑發(fā)育年齡的研究較少［11，13］。本研究是基于社區(qū)人群的早產(chǎn)兒隊列研究，通過隨訪觀察早產(chǎn)兒智能發(fā)育主要里程碑的發(fā)育年齡，了解早產(chǎn)兒智能發(fā)育特點和發(fā)育進程。結(jié)果顯示，兩組早產(chǎn)兒各發(fā)育領(lǐng)域的主要里程碑實際月齡均晚于正常足月兒發(fā)育平均月齡。6月齡前，80.0%左右的低危早產(chǎn)兒和50.0%的高危早產(chǎn)兒主要發(fā)育里程碑出現(xiàn)時間與月齡相符合；而6月齡后，大多數(shù)早產(chǎn)兒運動、語言和社交發(fā)育的主要里程碑出現(xiàn)時間較實際月齡有所延遲；在12月齡時，分別只有22.7%（10/44）的低危早產(chǎn)兒和16.0%（4/25）的高危早產(chǎn)兒會獨走，且不到1/3的早產(chǎn)兒會有意識喊爸爸媽媽，與50%的正常足月兒12月齡走得好、80%的正常足月兒有意識喊爸爸媽媽［13］仍有一定差距。劉云峰等［14］研究表明早產(chǎn)兒出生后額葉可出現(xiàn)追趕性生長，出生后6個月內(nèi)為額葉快速發(fā)育期，但在以后的發(fā)育中逐漸落后于正常足月兒，本研究與其相似。若按照預(yù)產(chǎn)期計算的矯正月齡，不管是低危早產(chǎn)兒還是高危早產(chǎn)兒，大多數(shù)的智能發(fā)育主要里程碑的平均發(fā)育月齡仍落后于正常足月兒，高危早產(chǎn)兒落后更加明顯。本研究結(jié)果顯示高危早產(chǎn)兒智能發(fā)育主要里程碑的實際發(fā)育月齡要明顯晚于低危早產(chǎn)兒，與研究證實的早產(chǎn)兒胎齡與發(fā)育呈正相關(guān)一致［15］。但按照矯正月齡對高危、低危早產(chǎn)兒進行比較，高危早產(chǎn)兒除“視覺180°追蹤、懂得成年人面部表情、獨坐”發(fā)育月齡晚于低危早產(chǎn)兒，其他里程碑發(fā)育年齡無差異，與目前普遍推廣的評價早產(chǎn)兒生長發(fā)育時建議使用矯正月齡至24月齡相符合［8］。本研究應(yīng)用兒童心理行為發(fā)育問題預(yù)警征象對早產(chǎn)兒進行智能發(fā)育監(jiān)測，結(jié)果顯示低危早產(chǎn)兒在不同矯正月齡智能遲緩檢出率為2.3%～4.5%，高危早產(chǎn)兒為8.0%～16.0%，高危早產(chǎn)兒發(fā)育遲緩檢出與上海靜安區(qū)12月齡早產(chǎn)兒的發(fā)育可疑異常檢出率相似〔采用丹佛發(fā)育篩查測試（DDST）篩查方法，11.2%〕［16］。提示要加強對低危早產(chǎn)兒和高危早產(chǎn)兒的監(jiān)測隨訪，指導(dǎo)家長在家中堅持開展早期干預(yù)。早產(chǎn)兒智能發(fā)育主要里程碑的發(fā)育監(jiān)測方法易掌握，也適合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，且能夠提出有針對性的干預(yù)指導(dǎo)。但具體實施過程還需進一步完善：一是結(jié)合嬰幼兒智能發(fā)育主要里程碑發(fā)育年齡及兒童心理行為發(fā)育問題預(yù)警征象監(jiān)測早產(chǎn)兒發(fā)育狀況，及時發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常并早期干預(yù)，對于早產(chǎn)兒給予個體化的預(yù)見性指導(dǎo)；二是使用矯正月齡縱向隨訪早產(chǎn)兒生長發(fā)育，動態(tài)觀察其發(fā)育狀況，避免造成家長不必要的心理壓力，更好地提高早產(chǎn)兒生存質(zhì)量；三是在早產(chǎn)兒出院后辦理兒童保健手冊時，基層醫(yī)療保健機構(gòu)應(yīng)及時篩查早產(chǎn)兒，低危早產(chǎn)兒可在基層醫(yī)療保健機構(gòu)監(jiān)測隨訪，方便家長就近接受早產(chǎn)兒保健，提高早產(chǎn)兒定期隨訪率；而高危早產(chǎn)兒或發(fā)育遲緩的早產(chǎn)兒應(yīng)及時轉(zhuǎn)診至市級婦幼保健機構(gòu)或綜合醫(yī)療機構(gòu)進行定期隨訪與早期干預(yù)。

表1 兩組早產(chǎn)兒一般資料比較Table 1 Comparison of demographic data between high-risk and low-risk groups of premature infants

表2 早產(chǎn)兒智能發(fā)育主要里程碑出現(xiàn)的發(fā)育年齡（月）Table 2 Chronological age and corrected age for major neuropsychological developmental attainments in the normal full-term and premature infants

表3 早產(chǎn)兒智能發(fā)育主要里程碑在不同月齡的出現(xiàn)率〔n（%）〕Table 3 Rate of major neuropsychological developmental attainments in premature infants by months of age

表4 早產(chǎn)兒在相應(yīng)矯正月齡的智能發(fā)育遲緩情況〔n（%）〕Table 4 Rate of neuropsychological development retardation in premature infants by months of age

綜上所述，不管是低危早產(chǎn)兒還是高危早產(chǎn)兒，其智能發(fā)育主要里程碑出現(xiàn)的實際月齡晚于正常足月兒，部分里程碑出現(xiàn)的矯正月齡亦晚于正常足月兒，對早產(chǎn)兒智能發(fā)育的長期監(jiān)測隨訪和早期干預(yù)顯得尤為重要。本研究樣本量較少，尤其是高危早產(chǎn)兒較少，智能發(fā)育主要里程碑項目未納入精細(xì)動作部分，使得結(jié)果不夠完善，還需進一步擴大樣本以驗證。

作者貢獻：孫瑜進行研究設(shè)計與實施、資料收集整理、結(jié)果分析與解釋、撰寫論文、論文修訂并對文章負(fù)責(zé)；段毓雯、王方軍、洪心敏、李培培、高明娟進行研究項目實施、智能發(fā)育評估、資料收集；邵子瑜進行研究實施與可行性分析、質(zhì)量控制及對文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。