鮑克秀，楊忠秀，李之林，李新劍，王敏，吳野，仇愛珍，武改，王冀平

腦性癱瘓指由胎兒期或嬰兒期非進行性腦損傷或腦發(fā)育異常所致的持續(xù)性中樞性運動障礙及姿勢異常［1］。姿勢控制能力較差是腦性癱瘓患兒的主要表現(xiàn)，腦性癱瘓采用傳統(tǒng)康復(fù)治療一段時間后，患兒運動能力和姿勢控制能力很難得到進一步改善。各康復(fù)機構(gòu)均在尋找能突破這一瓶頸的康復(fù)措施。近年來，逐漸興起的磁刺激神經(jīng)調(diào)控治療技術(shù)為腦性癱瘓患兒康復(fù)治療提供了一種新的選擇和希望［2-3］。經(jīng)顱磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）最早由英國學(xué)者BARKER提出，屬于磁刺激神經(jīng)調(diào)控治療技術(shù)［4］。磁刺激神經(jīng)調(diào)控治療是利用時變電流流入線圈時產(chǎn)生的磁場，相應(yīng)組織內(nèi)感應(yīng)出電流，使可興奮組織產(chǎn)生興奮的無創(chuàng)性診斷和治療技術(shù)［5］。腦性癱瘓患兒目前采取TMS治療運動障礙，選取的刺激部位多位于大腦中央前回運動區(qū)［6］，文獻報道其可引起癲癇等并發(fā)癥［7］，同時小年齡組患兒（尤其＜2歲）很難檢測到運動誘發(fā)電位［8］，從而使很多患兒錯過了早期磁刺激神經(jīng)調(diào)控治療的機會。本研究對腦性癱瘓患兒T12～L1部位行磁刺激神經(jīng)調(diào)控治療，提高患兒腹部核心肌群力量，取得了較好臨床療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入標準：（1）確診為腦性癱瘓，診斷標準符合《中國腦性癱瘓康復(fù)指南（2015）：第一部分》［9］，分型為痙攣型四肢癱、痙攣型雙癱及痙攣型偏癱；（2）年齡1～3歲；（3）坐位平衡不完善，粗大運動功能測試量表（GMFM）坐位（B區(qū)）評分＜60分（滿分60分），為Ⅳ級以下［10］；（4）家長自愿參加康復(fù)治療，簽署磁刺激神經(jīng)調(diào)控治療知情同意書。排除標準：（1）有癲癇病史；（2）腦電圖存在癲癇波；（3）顱內(nèi)壓增高；（4）體內(nèi)有金屬植入；（5）不能配合完成治療。選取2016年1月—2017年1月徐州市兒童醫(yī)院收治的腦性癱瘓患兒59例，采用隨機數(shù)字表法將其分為治療組（30例）和對照組（29例）。兩組患兒性別、月齡、GMFM及《國際功能、殘疾和健康分類（兒童與青少年版）》（ICF-CY）坐姿保持能力（d4153）評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。本研究經(jīng)徐州市兒童醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 康復(fù)治療方法

1.2.1 對照組 對照組采用傳統(tǒng)康復(fù)治療，包括物理治療（PT）、作業(yè)治療（OT）、語言訓(xùn)練（ST）、按摩、針灸、神經(jīng)功能重建、神經(jīng)肌肉電刺激治療、痙攣肌電刺激治療等。PT包括核心肌群訓(xùn)練，如懸吊運動練習(xí)及借助于巴氏球、平衡板、圓滾等在動態(tài)不平衡中訓(xùn)練患兒腹部核心肌群的穩(wěn)定性，同時指導(dǎo)每組患兒的家庭干預(yù)訓(xùn)練，如搭橋訓(xùn)練、仰臥起坐訓(xùn)練、體軸回旋訓(xùn)練、巴氏球上運動等。PT、OT30 min/次，ST 50 min/次，按摩15 min/次，其他20 min/次，每項康復(fù)治療1次/d。

表1 兩組患兒一般資料比較Table 1 Comparison of clinical data between two groups of children

1.2.2 治療組 治療組采用傳統(tǒng)康復(fù)治療聯(lián)合磁刺激神經(jīng)調(diào)控治療。磁刺激神經(jīng)調(diào)控治療時患兒取俯臥位或側(cè)臥位，磁刺激定位于T12～L1，采用RAPID2型TMS治療儀（英國Magstim公司），磁刺激線圈為直徑70 mm的雙線圈，最大磁場強度為0.8 T；以引起患兒可耐受范圍內(nèi)肌肉收縮為磁刺激治療量，選取重復(fù)性TMS治療模式，頻率為5 Hz，刺激時間為2 s，等待13 s，設(shè)定脈沖串重復(fù)次數(shù)為80次，總刺激數(shù)為800。周一至周五刺激，20 min/次，1次/d，刺激治療10次后，間隔10 d，再刺激治療，循環(huán)進行，30次為1個療程（約2個月），間隔期間仍進行傳統(tǒng)康復(fù)治療。18例治療組患兒在磁刺激治療2個月后調(diào)整了治療參數(shù)，頻率為5 Hz，刺激時間為4 s，等待11 s，設(shè)定脈沖串重復(fù)次數(shù)為80次，總刺激數(shù)為1 600，治療1個月。

1.3 評定方法 采用GMFM及ICF-CY（d4153）評分進行評定。GMFM包括5個能區(qū)，分別為臥位和翻身（A區(qū)）、B區(qū)、爬和跪（C區(qū)）、站立（D區(qū)）、走跑跳（E區(qū)），分值越高，患兒功能越好［10］；研究對象的爬和跪、站立、走跑跳能區(qū)分值為0，故將A區(qū)、B區(qū)評分進行比較。ICF-CY用于描述兒童和青少年的功能和健康狀況，尤其是兒童功能受限的性質(zhì)和嚴重程度，采用每個編碼的通用限定值（0、1、2、3、4）來表示功能受限的程度，限定值越高，功能受限程度越高［11］，本研究選取ICF-CY（d4153）來評定患兒的坐姿保持能力。均由2名以上受過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)師進行評定。兩組患兒分別在治療前和治療1、2個月后采用GMFM、ICF-CY（d4153）評定。治療組調(diào)整治療參數(shù)的18例患兒康復(fù)治療3個月后評定1次。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料的分析采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用重復(fù)測量方差分析，治療前后比較采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組GMFM及ICF-CY（d4153）評分比較 處理方法與時間對GMFM A區(qū)評分存在交互作用（P交互＜0.05）；處理方法與時間對GMFM B區(qū)、ICF-CY（d4153）評分不存在交互作用（P交互＞0.05）；時間對GMFM A區(qū)、B區(qū)和ICF-CY（d4153）評分的影響，主效應(yīng)均顯著（P時間＜0.05）；處理方法對GMFM A區(qū)、B區(qū)和ICF-CY（d4153）評分的影響，主效應(yīng)均顯著（P組間＜0.05）。其中，治療1、2個月后治療組GMFM A區(qū)、B區(qū)評分均低于對照組，ICF-CY（d4153）評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.2 治療組調(diào)整治療參數(shù)患兒GMFM、ICF-CY（d4153）評分比較 18例患兒治療2個月后，GMFM A區(qū)評分為（44.6±1.4）分，B區(qū)為（21.1±3.7）分，ICF-CY（d4153）為（2.3±0.7）分；治療3個月后，GMFM A區(qū)評分為（47.1±1.8）分，B區(qū)為（23.0±3.2）分，ICF-CY（d4153）評分為（2.2±0.6）分。治療3個月后GMFM A區(qū)、B區(qū)評分均高于治療2個月后，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t配對=10.168、6.230，P＜0.001）；治療3個月后ICF-CY（d4153）評分與治療2個月后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t配對=1.458，P=0.163）。

3 討論

腦性癱瘓是以中樞性運動功能障礙和姿勢異常為表現(xiàn)的疾病，臨床上按運動障礙模式一般分為痙攣型、不隨意運動型、共濟失調(diào)型和混合型腦性癱瘓［12］。腦性癱瘓均伴有運動及姿勢控制異常，在臨床康復(fù)治療過程中，腦性癱瘓患兒難以維持正常姿勢，要重新建立正常運動功能及糾正異常姿勢非常困難［13］，且其四肢運動障礙及姿勢異常體現(xiàn)得最為直觀與充分，因此以往有些康復(fù)機構(gòu)的腦性癱瘓康復(fù)訓(xùn)練多注重于肢體關(guān)節(jié)活動度的改善、肌張力的緩解及異常姿勢的控制，忽略了腦性癱瘓患兒軀干核心肌群的力量訓(xùn)練與運動姿勢控制［14］。核心肌群的理念來源于運動學(xué)，研究認為核心穩(wěn)定性是指腰-骨盆-髖3個部位的聯(lián)合穩(wěn)定程度［15］。核心肌群包括腹直肌、腹橫肌、腹斜肌、背肌、下背肌和豎脊肌以及髖關(guān)節(jié)周圍等肌群，被認為是所有運動鏈的核心，針對核心肌群訓(xùn)練可以加強核心力量，提高核心穩(wěn)定性，最終改善人體運動功能。運動學(xué)研究表明，核心穩(wěn)定性訓(xùn)練能夠更好地訓(xùn)練軀干深層的小肌肉群，增強各肌群間的協(xié)調(diào)性，提高人體在非穩(wěn)定性狀態(tài)下的控制能力［16］?！吨袊X性癱瘓康復(fù)指南（2015）》認為核心穩(wěn)定性訓(xùn)練可用于腦性癱瘓患兒康復(fù)治療［17］，說明腦性癱瘓患兒核心肌力均不同程度減弱，軀干深層的小肌肉群是其最不容易鍛煉的部位，若其核心肌群得到鍛煉，可提高其運動及姿勢控制能力，最終提升日常生活能力，使其可以回歸社會及家庭，也是康復(fù)治療的最終目標。

傳統(tǒng)的康復(fù)治療措施對于提高腦性癱瘓患兒核心肌群的穩(wěn)定性有很大的難度［18］，臨床上進展非常緩慢，腦性癱瘓異?；顒拥漠a(chǎn)生是由于脊髓運動細胞失去控制，低級原始反射又重新出現(xiàn)而引起的。因此其康復(fù)訓(xùn)練既要恢復(fù)中樞神經(jīng)對肢體的控制，促進肌肉運動高級神經(jīng)控制的重新建立，又要促進肌力的恢復(fù)［19］。但傳統(tǒng)康復(fù)治療措施很難糾正由中樞造成的異常姿勢，因為傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練及功能電刺激治療無法有效訓(xùn)練深層肌肉，給康復(fù)治療帶來極大困難，本研究設(shè)想通過重復(fù)磁刺激外周脊神經(jīng)根，從而興奮深層肌肉，再通過治療師積極康復(fù)治療，提高臨床治療效果。

傳統(tǒng)TMS通過瞬間產(chǎn)生的強大磁場對大腦皮質(zhì)產(chǎn)生無創(chuàng)電磁刺激，使大腦神經(jīng)元去極化產(chǎn)生動作電位，興奮或抑制腦功能從而調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)各區(qū)域的功能［20］。而磁刺激神經(jīng)調(diào)控治療技術(shù)是在脈沖磁場的作用下，影響磁刺激部位（如脊髓神經(jīng)根及周圍神經(jīng)）的神經(jīng)元電活動，作用于脊髓前角運動神經(jīng)元支配的相應(yīng)肌肉，使其產(chǎn)生收縮動作［21-22］，隨著頻率、強度、刺激間歇和刺激時間的變化，對所調(diào)節(jié)部位神經(jīng)系統(tǒng)的功能產(chǎn)生不同影響（興奮或抑制等），且能產(chǎn)生長時程作用［23-24］。磁刺激所產(chǎn)生的運動誘發(fā)電位，使脊髓神經(jīng)根發(fā)出的神經(jīng)傳導(dǎo)通路得到促通［25］。動物研究發(fā)現(xiàn)磁刺激可以影響運動終板降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）表達，CGRP是一種神經(jīng)肽類物質(zhì)，在脊髓神經(jīng)元和運動終板中均有分布，在運動終板中與乙酰膽堿共同參與調(diào)節(jié)神經(jīng)肌肉的活動［26］。潘鈺等［27］研究發(fā)現(xiàn)，大鼠磁刺激后CGRP表達增加，提示磁刺激可能通過神經(jīng)興奮性調(diào)節(jié)改變遠端肌肉的可塑性，從而促進運動功能恢復(fù)。

本研究采用磁刺激神經(jīng)調(diào)控治療刺激T12～L1椎體發(fā)出的脊神經(jīng)根，可以觀察到腹部肌肉收縮，T12～L1脊髓發(fā)出的神經(jīng)是組成腰叢的一部分，分出髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)等支配腹部肌肉。這組神經(jīng)支配的腹部肌肉是人體核心肌群的重要組成部分，參與到患兒的翻身、坐位姿勢控制等，神經(jīng)興奮后可以興奮其相應(yīng)支配肌肉的收縮力，改善腹肌無力狀態(tài)，為康復(fù)治療師后續(xù)的核心肌群訓(xùn)練提供了良好的訓(xùn)練前提。本研究結(jié)果顯示，傳統(tǒng)康復(fù)治療聯(lián)合磁刺激神經(jīng)調(diào)控治療較單純傳統(tǒng)康復(fù)治療1、2個月后療效好，在GMFM兩大能區(qū)及ICF-CY坐位軀干控制方面均顯著改善，說明磁刺激神經(jīng)調(diào)控治療在腦性癱瘓患兒康復(fù)治療中起到積極作用，可縮短康復(fù)的時間，加快患兒功能恢復(fù)速度。繼續(xù)傳統(tǒng)康復(fù)配合磁刺激神經(jīng)調(diào)控治療3個月后GMFM A區(qū)、B區(qū)評分仍顯著高于治療2個月后，ICF-CY（d4135）評分未顯著改善，與兩種量表的選擇有關(guān)，ICF-CY強調(diào)的是功能，只有一定范圍內(nèi)的力量進步才可反映ICF-CY評分的變化，說明繼續(xù)采用磁刺激神經(jīng)調(diào)控治療，可以增加療效，但改善速度較之前下降，會給患兒家庭經(jīng)濟帶來一定負擔。磁刺激神經(jīng)調(diào)控治療改善腦性癱瘓患兒康復(fù)的早期效果明顯，后期雖有效但進步緩慢，是否需要調(diào)整磁刺激強度及改變刺激部位仍需進一步研究。

表2 兩組GMFM及ICF-CY（d4153）評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of GMFM and ICF-CY（d4153） scores between two groups

表2 兩組GMFM及ICF-CY（d4153）評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of GMFM and ICF-CY（d4153） scores between two groups

注：與對照組比較，aP＜0.05

GMFM評分ICF-CY（d4153）評分A區(qū) B區(qū) 治療前 1個月后 2個月后治療前 1個月后 2個月后 治療前 1個月后 2個月后對照組 29 39.3±4.3 41.6±4.6 42.7±4.7 16.1±3.6 17.6±3.5 17.9±3.4 3.0±0.8 2.7±0.7 2.7±0.7治療組 30 38.4±3.6 43.6±2.6a 45.4±2.4a 17.9±4.6 20.0±4.4a 21.2±4.2a 2.9±0.6 2.3±0.6a 2.2±0.6a F 值 F交互=3.999，F(xiàn)組間=5.158，F(xiàn)時間=29.304 F交互=0.630，F(xiàn)組間=17.639，F(xiàn)時間=6.328 F交互=0.971，F(xiàn)組間=10.670，F(xiàn)時間=9.257 P 值 P交互=0.020，P組間=0.024，P時間＜0.001 P交互=0.534，P組間＜0.001，P時間=0.002 P交互=0.381，P組間=0.001，P時間＜0.001組別 例數(shù)

本研究不足之處為資料收集例數(shù)偏少，仍需進一步大臨床樣本資料收集。關(guān)于是否繼續(xù)磁刺激神經(jīng)調(diào)控治療及改變治療參數(shù)和部位，經(jīng)濟支出和療效的關(guān)系，能否應(yīng)用磁刺激神經(jīng)調(diào)控治療更多傳統(tǒng)康復(fù)不易進展的部位，能否改善大齡患兒爬與跪、立位、跑和跳、姿勢控制能力，仍需進一步探討。

綜上所述，通過刺激腦性癱瘓患兒T12～L1神經(jīng)根行磁刺激神經(jīng)調(diào)控治療，可以增強其核心肌群穩(wěn)定性，提升其粗大運動功能，且前2個月效果明顯，因此值得在臨床推廣。

作者貢獻：楊忠秀進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，負責文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理；鮑克秀、李之林、李新劍進行研究的實施與可行性分析；鮑克秀、吳野、仇愛珍、武改進行數(shù)據(jù)收集；鮑克秀、王敏進行數(shù)據(jù)整理；鮑克秀、李新劍進行統(tǒng)計學(xué)處理；鮑克秀、王冀平進行結(jié)果的分析與解釋；鮑克秀撰寫論文；楊忠秀、李之林進行論文的修訂。

本文無利益沖突。