張春陽(yáng)，黃石仁，張敏敏，鄧本強(qiáng)

隨著生活水平的改善，感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditis，IE）發(fā)病率逐漸降低，由IE所致腦卒中在臨床上更為少見(jiàn)，致臨床醫(yī)師對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，早期容易誤診、漏診，延誤病情，影響治療效果和預(yù)后。為提高臨床醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，本文報(bào)道了1例亞急性IE致多發(fā)腦梗死患者的臨床資料并進(jìn)行了相關(guān)文獻(xiàn)的復(fù)習(xí)。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，54歲，漢族，上海虹口區(qū)人，于重慶從事鋼材貿(mào)易工作。2017-10-01因“突發(fā)口角歪斜、發(fā)作性左側(cè)肢體無(wú)力4 d”急診以“腦梗死”收入上海市第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院。現(xiàn)病史：2017-09-28 6：00起床后自覺(jué)頭暈，否認(rèn)頭暈與體位有關(guān)，否認(rèn)視物旋轉(zhuǎn)及頭重腳輕，伴左側(cè)肢體無(wú)力，下肢為著，站立困難，同時(shí)出現(xiàn)口角右斜，休息約3 h后頭暈緩解，下肢無(wú)力較前明顯改善。2017-09-30再發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力，站立不能，肢體無(wú)力不緩解，于次日完全恢復(fù)。2017-10-01就診于本院腦急診科，顱腦CT提示左側(cè)額葉及左側(cè)小腦半球梗死，額葉梗死灶周圍存在可疑滲血（見(jiàn)圖1），隨后以“腦梗死”收入本科。既往高血壓病史40年，最高220/160 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），自服氨氯地平片（5 mg，1次/d）及替米沙坦氫氯噻嗪片（92.5 mg，1次/d），未監(jiān)測(cè)血壓；曾被診斷為“血糖升高”5年，未監(jiān)測(cè)血糖水平；曾有乙型肝炎病毒感染病史，已治愈；有青霉素過(guò)敏史；否認(rèn)吸煙及酗酒史；有高血壓及糖尿病家族史?；颊咴V近3個(gè)月有慢跑健身及節(jié)食等活動(dòng)，體質(zhì)量下降20 kg，同時(shí)近3個(gè)月有反復(fù)咳嗽、咳痰等癥狀，曾口服“感冒藥、止咳藥”等，但效果不佳，否認(rèn)發(fā)熱、咯血及胸痛等癥狀。查體：體溫36.6 ℃，脈搏78次/min，呼吸16次/min，血壓126/78 mm Hg，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）1分，格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow Coma Scale，GCS）15分，神清語(yǔ)利，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌居中，四肢肌張力正常，肌力Ⅴ級(jí)，腱反射無(wú)亢進(jìn)，深、淺感覺(jué)查體未見(jiàn)異常，雙側(cè)指鼻及跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，雙側(cè)病理征陰性，腦膜刺激征陰性。入院后初步診斷：腦梗死（后循環(huán)）、高血壓3級(jí)（很高危組）、2型糖尿病。

2017-10-02 17：00患者體溫37.8 ℃，予以冰袋降溫后體溫恢復(fù)正常。2017-10-03清晨血檢驗(yàn)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.3×109/L〔參考范圍（4.0～10.0）×109/L〕，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)5.8×109/L〔參考范圍（2.0～7.0）×109/L〕，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.80（參考范圍0.50～0.70），血紅蛋白107 g/L（參考范圍120～160 g/L），B型腦鈉肽（BNP）54 ng/L（參考范圍＜100 ng/L），肌鈣蛋白I（cTnI）0.02 μg/L（參考范圍＜0.03 μg/L），低密度脂蛋白1.69 mmol/L（參考范圍1.20～3.60 mmol/L），γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）81 U/L（參考范圍＜47 U/L）。尿檢驗(yàn)：血紅蛋白25/μl（參考值：陰性），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)46/μl（參考范圍＜25/μl），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（鏡檢）6個(gè)/HP（參考范圍＜25個(gè)/HP）。口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）診斷為糖尿病。血檢驗(yàn)回報(bào)腫瘤標(biāo)志物陰性，微生物回報(bào)T-SPOT陰性。2017-10-03 14：00體溫37.6 ℃，予以冰袋降溫，急查胸部CT提示左上肺下舌段少許慢性炎癥，21：00患者體溫38.5 ℃，予以血培養(yǎng)，同時(shí)急查血常規(guī)提示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)7.1×109/L，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.84，血紅蛋白103 g/L，予以頭孢替安抗感染治療，后患者體溫逐漸正常，無(wú)高熱發(fā)作。腹部B超提示脂肪肝；心電圖提示竇性心律、正常心電圖；心臟彩超提示左心增大，左房室瓣后葉脫垂伴中量反流，左房室瓣后葉尖強(qiáng)回聲（見(jiàn)圖2），考慮：（1）腱索斷端？（2）鈣化灶？顱腦CT血管造影（CTA）+CT灌注成像（CTP）及頸部CTA提示雙側(cè)頸總動(dòng)脈分叉部小混合斑，管腔輕度狹窄，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段鈣化斑，管腔無(wú)明顯狹窄，顱內(nèi)血管未見(jiàn)異常，右側(cè)額顳葉及側(cè)腦室旁梗死灶并缺血低灌注，右小腦半球相對(duì)缺血；增強(qiáng)磁共振血管成像（CE-MRA）+磁敏感加權(quán)成像（SWI）提示右側(cè)額葉及右側(cè)小腦半球片狀T1WI混雜低信號(hào)，T2WI高信號(hào)影，磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）提示額葉病灶局部彌散受限，SWI提示病灶內(nèi)低信號(hào)區(qū)，增強(qiáng)掃描呈腦回樣強(qiáng)化（見(jiàn)圖3），影像科回報(bào)結(jié)果：右側(cè)額葉及右側(cè)小腦半球新鮮腦梗死后再灌注出血。2017-10-06雙側(cè)肢體血培養(yǎng)（厭氧+需氧）：口腔鏈球菌。腰椎穿刺：腦脊液壓力205 mm H2O（1 mm H2O=0.098 kPa），蛋 白 0.98 g/L（參 考 范 圍 0.15～0.45 g/L），有核細(xì)胞計(jì)數(shù)6×106/L（參考范圍＜8×106/L），葡萄糖4.2 mmol/L（參考范圍2.5～4.5 mmol/L），氯化物121 mmol/L（參考范圍120～132 mmol/L）。全身查體提示患者腳趾、腳底及背部均可見(jiàn)陳舊小栓塞病灶。追問(wèn)病史，患者訴3個(gè)月前曾有拔牙病史，并改訴住院前曾間斷性發(fā)熱持續(xù)10余天，因食欲較差而“節(jié)食”，同時(shí)，患者補(bǔ)充病史約25年前體檢時(shí)曾被告知“避免重體力活”，考慮為亞急性IE可能。予以復(fù)查心臟彩超，提示左房室瓣后葉脫垂伴重度關(guān)閉不全，左房室瓣前、后葉贅生物形成，并可見(jiàn)栓子從瓣膜脫落，結(jié)合病史，符合IE改變，診斷明確。因患者有青霉素過(guò)敏史，予以頭孢曲松（羅氏芬，0.5 g/瓶，羅氏制藥有限公司）2 g，1次/12 h，療程6～8周，因存在動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)，故同時(shí)加用氯吡格雷（波立維，75 mg/片，賽諾菲）75 mg，1次/d?；颊咭蠡禺?dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)診治，予以出院。出院前復(fù)查顱腦CT提示出血較前吸收，未見(jiàn)新發(fā)低密度影。建議患者3～4周后復(fù)查心臟彩超，若仍有贅生物形成，及時(shí)手術(shù)治療。

總結(jié)，本例患者發(fā)病前存在左房室瓣瓣膜脫垂，3個(gè)月前因拔牙導(dǎo)致口腔鏈球菌機(jī)會(huì)感染，同時(shí)患者節(jié)食及細(xì)菌消耗導(dǎo)致體質(zhì)量下降，抵抗力減弱，進(jìn)一步致使鏈球菌附壁形成贅生物，最終贅生物脫落形成栓子，造成腦梗死并出血轉(zhuǎn)化，同時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查及查體提示腎臟受損存在血尿、貧血及皮膚陳舊栓塞點(diǎn)。故本例患者最終診斷為：腦梗死〔心源性栓塞型，出血轉(zhuǎn)化，出血性腦梗死2型（HI-2型）〕、亞急性IE、高血壓3級(jí)（很高危組）、2型糖尿病、輕度貧血。

圖1 患者顱腦CTFigure 1 Craniocerebral CT of the patient

圖2 患者心臟彩超F(xiàn)igure 2 Color Doppler echocardiography of the patient

2 討論

IE是一種罕見(jiàn)的傳染病，發(fā)病率報(bào)道不一，為3/10萬(wàn)～7/10萬(wàn)，但隨著老年退行性心瓣膜病、人工心瓣膜置換術(shù)及醫(yī)療檢查操作增加，化膿性金黃色葡萄球菌所占比例逐漸增加，甚至成為大多數(shù)工業(yè)化國(guó)家最常見(jiàn)的IE致病菌［1］。IE并發(fā)癥包括心力衰竭、腦卒中、腎功能受損、多器官栓塞、動(dòng)脈瘤等。診斷依賴于病原學(xué)及心臟彩超檢查，結(jié)合臨床表現(xiàn)予以診斷，診斷標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)治療參考美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）聲明及歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）指南［1-2］。

圖3 患者增強(qiáng)磁共振血管成像（CE-MRA）+磁敏感加權(quán)成像（SWI）Figure 3 Contrast-enhanced magnetic resonance angiography and susceptibility weighted imaging findings of the patient

IE相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)損害包括腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、腦膿腫、腦膜炎、癲癇、精神癥狀、動(dòng)脈瘤及中毒性腦病等［3］。腦卒中是IE常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，以缺血性腦卒中和腦微出血多見(jiàn)［4］。在IE相關(guān)腦卒中研究中，發(fā)病率報(bào)道不一，為20%～40%［5］，有研究指出無(wú)癥狀的IE患者腦栓塞的發(fā)病率為30%～60%［2］。大部分腦卒中事件發(fā)生在IE被確診之前，少部分發(fā)生在IE被確診之后，部分患者可能存在多次栓塞可能［2］。腦卒中是IE患者的第二大死因，病死率高達(dá)58%，主要是由于贅生物脫落栓塞及動(dòng)脈瘤破裂所致［5］。

IE栓塞的發(fā)生率為22%～50%，可影響全身所有動(dòng)脈，是IE最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。在腦血管栓塞方面，大腦中動(dòng)脈栓塞最為常見(jiàn)［6-7］，影像學(xué)上表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)病灶。心臟彩超有助于識(shí)別栓塞風(fēng)險(xiǎn)，左房室瓣IE相關(guān)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)是主動(dòng)脈瓣的2倍［3］，同時(shí)贅生物位于左房室瓣前葉時(shí)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)高于后葉［5］。贅生物＞10 mm及贅生物不穩(wěn)定是栓塞復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素［8］。顱腦CT平掃可以直接觀察到梗死灶及出血灶，有助于腦卒中的診斷，同時(shí)也可以發(fā)現(xiàn)IE患者中的無(wú)癥狀性腦卒中［3］，但其提供的信息有限。磁共振成像（MRI）有助于進(jìn)一步明確診斷，并發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀性病變。MRI上可以觀察到缺血梗死灶、出血灶、位于皮質(zhì)及皮質(zhì)下的微出血灶、蛛網(wǎng)膜下腔出血及陳舊病灶等改變，T2回旋梯度序列有助于進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)微出血灶［4］。SWI在IE患者中發(fā)現(xiàn)微出血優(yōu)于T2回旋梯度序列，特別是1～2 mm的病灶［9］。數(shù)字減影血管造影（DSA）仍然是診斷IE相關(guān)動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，有報(bào)道稱DSA可在9%的IE患者中發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤，在腦出血的IE患者中，陽(yáng)性率可達(dá)22%［10］。磁共振血管成像（MRA）靈敏度較高（90%～95%）且為無(wú)創(chuàng)檢查，可用于長(zhǎng)期隨訪［5］。

在IE治療方面，主要通過(guò)長(zhǎng)療程的抗感染治療清除贅生物中的病原微生物［2］。腦栓塞常發(fā)生在抗感染治療的第1周內(nèi)，特別是瓣膜上贅生物有脫落或者贅生物＞10 mm的患者，其風(fēng)險(xiǎn)更高，但絕大部分的腦栓塞發(fā)生在抗感染治療之前［5］。有效地抗感染治療可以顯著降低再次腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)［11］。溶栓治療一直存在爭(zhēng)議，有報(bào)道指出腦梗死急性期溶栓治療可以使部分患者腦卒中癥狀得到改善，但部分患者溶栓治療后出現(xiàn)顱內(nèi)出血，加重患者病情變化［7］。因此，美國(guó)溶栓指南指出：不推薦對(duì)伴有典型IE癥狀的患者進(jìn)行阿替普酶治療，因?yàn)槠滹B內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)增高（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）［12］。溶栓后出血轉(zhuǎn)化機(jī)制可能與溶栓治療促進(jìn)膿毒性栓子溶解，缺血再灌注有關(guān)，同時(shí)，膿毒性栓子所致動(dòng)脈炎可伴微小動(dòng)脈瘤形成也增加了溶栓治療腦出血的風(fēng)險(xiǎn)［12-13］。盡管血管內(nèi)治療IE相關(guān)腦卒中存在爭(zhēng)議，但部分報(bào)道肯定了機(jī)械取栓的價(jià)值［14-15］，同時(shí)，單純的機(jī)械取栓比靜脈溶栓聯(lián)合機(jī)械取栓安全性高［16］。血管內(nèi)治療動(dòng)脈瘤的價(jià)值已經(jīng)得到了肯定，破裂、持續(xù)增大或持續(xù)顯影的動(dòng)脈瘤應(yīng)該及時(shí)血管內(nèi)治療［5，17］。外科手術(shù)治療動(dòng)脈瘤難度相對(duì)較大，因?yàn)閯?dòng)脈瘤瘤頸缺乏，瘤壁及其供血血管管壁薄弱以及動(dòng)脈瘤位置較遠(yuǎn)［17］。對(duì)于左房室瓣瓣膜脫垂存在手術(shù)指征的IE患者，行瓣膜置換術(shù)比保守治療生存率更高，并發(fā)癥更少［18］。非復(fù)雜性IE相關(guān)的腦卒中患者在心臟手術(shù)后的長(zhǎng)期存活和神經(jīng)恢復(fù)方面顯示出良好的預(yù)后，同時(shí)由于心臟手術(shù)引起的繼發(fā)性腦出血的風(fēng)險(xiǎn)較低［6］。抗凝藥及抗血小板藥物的應(yīng)用一直存在爭(zhēng)議，盡管有報(bào)道在IE相關(guān)腦卒中出現(xiàn)前規(guī)律服用抗血小板藥物可以預(yù)防腦卒中［19］，但ESC指南指出在IE患者抗凝及抗血小板藥物的應(yīng)用指征同非IE患者，抗凝不推薦用于IE的治療，同時(shí)抗血小板藥物在預(yù)防IE相關(guān)腦卒中方面證據(jù)不足［2］。

綜上所述，IE相關(guān)腦卒中是青壯年腦卒中的特殊病因之一，病史、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查有助于鑒別該疾病。IE相關(guān)腦卒中在診治和預(yù)防上有別于傳統(tǒng)腦卒中，提高臨床醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，有助于早期診治，改善患者預(yù)后。

作者貢獻(xiàn)：張春陽(yáng)、鄧本強(qiáng)進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，論文的修訂；黃石仁、張敏敏進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；張春陽(yáng)、黃石仁進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；張春陽(yáng)撰寫論文；鄧本強(qiáng)負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。