朱亞芳，張曉梅，鄧瑛瑛，雷清梅，楊蕾，朱敏芳，周宏珍*

吞咽障礙是急性腦卒中患者的常見癥狀，發(fā)病率為22%～65%［1］；而誤吸是吞咽障礙最嚴(yán)重的危害，可增加吸入性肺炎的發(fā)病率，導(dǎo)致患者病情加重、延長(zhǎng)住院時(shí)間，甚至引起死亡［2-3］。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)腦卒中后吞咽障礙尚缺乏系統(tǒng)的篩查方法和處理規(guī)范，臨床上常用的評(píng)估方法主要為臨床床旁評(píng)估和儀器功能檢查，但各有優(yōu)勢(shì)和不足［4］。因此，探索對(duì)腦卒中患者吞咽障礙及誤吸風(fēng)險(xiǎn)做出準(zhǔn)確預(yù)測(cè)且便于臨床護(hù)理人員操作的評(píng)估方法顯得尤為重要。洼田飲水試驗(yàn)（water swallowing test，WST）在臨床應(yīng)用中具有簡(jiǎn)單方便、可重復(fù)且易被醫(yī)護(hù)人員掌握等特點(diǎn)，目前成為應(yīng)用最廣的早期誤吸篩查和吞咽障礙診斷方法［5］。而標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估（standardized swallowing assessment，SSA）是由英國(guó)西北腦卒中吞咽障礙學(xué)會(huì)提出的臨床吞咽功能評(píng)估工具，其在以往吞咽水試驗(yàn)的基礎(chǔ)上對(duì)其他可預(yù)測(cè)患者誤吸的臨床指標(biāo)做出進(jìn)一步檢查，如意識(shí)狀態(tài)、體位控制、咽喉反射及自主咳嗽能力等［6］。有研究顯示，與其他床旁評(píng)估方法相比，SSA是最合適、最符合評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的吞咽障礙篩查工具［7-8］。但是關(guān)于WST、SSA對(duì)腦卒中患者誤吸篩查的診斷準(zhǔn)確性尚未見研究報(bào)道，且缺乏多中心大樣本的研究來比較這兩種篩查方法的優(yōu)劣。因此，本研究通過循證醫(yī)學(xué)的方法綜合評(píng)價(jià)WST和SSA對(duì)腦卒中患者誤吸篩查診斷的應(yīng)用價(jià)值，本研究對(duì)1980—2017年國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，并采用Meta分析的方法，綜合定量評(píng)價(jià)WST、SSA對(duì)腦卒中患者誤吸篩查的診斷價(jià)值和效能，從而為誤吸風(fēng)險(xiǎn)篩查的臨床評(píng)估提供最佳的實(shí)踐證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 前瞻性或回顧性研究，語(yǔ)種不限。

1.1.2 研究對(duì)象 （1）研究目的為探討WST或SSA對(duì)腦卒中患者誤吸篩查的診斷價(jià)值；（2）研究對(duì)象≥20例；（3）吞咽障礙由一定的判斷依據(jù)證實(shí)；（4）通過原始數(shù)據(jù)可直接或間接獲得真陽(yáng)性值（TP）、假陽(yáng)性值（FP）、真陰性值（TN）和假陰性值（FN），以便匯總和統(tǒng)計(jì)分析。

1.1.3 診斷工具 患者入院后通過WST或SSA進(jìn)行誤吸風(fēng)險(xiǎn)的篩查。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 腦卒中患者出現(xiàn)誤吸，且其診斷由“金標(biāo)準(zhǔn)”X線吞咽造影檢查（VFSS）/功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)（FESS）或其他判定工具證實(shí)，并記錄兩種篩查工具診斷患者誤吸的TP、FP、TN和FN。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）使用WST、SSA評(píng)價(jià)治療效果的研究；（2）原始研究中的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)無法轉(zhuǎn)化和應(yīng)用；（3）重復(fù)報(bào)道的文獻(xiàn)、報(bào)道信息太少及無法利用的文獻(xiàn)；（4）研究對(duì)象既往有腦卒中病史者；（5）發(fā)表類型為綜述、評(píng)論或病例報(bào)道等。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、維普網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、Cochrane Library、PubMed、Web of Science數(shù)據(jù)庫(kù)，搜集兩種床旁篩查工具對(duì)腦卒中患者誤吸篩查診斷準(zhǔn)確性的文獻(xiàn)，檢索時(shí)限均為1980年（WST被開發(fā)前）—2017年3月。中文檢索詞包括：誤吸/篩查、吞咽障礙、腦卒中、洼田飲水試驗(yàn)、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估、床旁篩查試驗(yàn)；英文檢索詞為 aspiration/detection，dysphagia，stroke，water swallow test，standardized swallowing assessment，bedside diagnosis，the screening test（s）。為盡量保證文獻(xiàn)檢索的全面性，采用網(wǎng)上數(shù)據(jù)庫(kù)檢索和手動(dòng)指定檢索相結(jié)合的方法，并對(duì)檢索到的文獻(xiàn)后列出的參考文獻(xiàn)進(jìn)行兩次檢索。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由兩名研究者使用診斷準(zhǔn)確性研究質(zhì)量評(píng)估工具QUADAS-2獨(dú)立對(duì)納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，并通過RevMan 5.3統(tǒng)計(jì)軟件繪制偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖和偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)圖對(duì)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)分析。

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取 嚴(yán)格按照Cochrane協(xié)作網(wǎng)篩選與診斷試驗(yàn)方法組中關(guān)于診斷試驗(yàn)性研究的納入標(biāo)準(zhǔn)，由兩名研究者使用診斷準(zhǔn)確性研究質(zhì)量評(píng)估工具QUADAS-2獨(dú)立對(duì)納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)有分歧的篩查結(jié)果通過討論或由第3名研究者仲裁決定。采用自制的文獻(xiàn)資料提取表格，提取文獻(xiàn)的基本信息包括第一作者、國(guó)家、樣本量、金標(biāo)準(zhǔn)、研究類型（前瞻性研究或回顧性研究）、盲法、連續(xù)性等；診斷性指標(biāo)包括TP、FP、TN、FN、靈敏度和特異度。若文獻(xiàn)未提供以上具體數(shù)值，則按照相應(yīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算公式計(jì)算得出，即：靈敏度=TP/（TP+FN），特異度=TN/（TN+FP）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Meta-DiSc version 1.4軟件［9］、Stata 12.0軟件以及RevMan 5.3軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若I2＜25.0%，認(rèn)為不存在異質(zhì)性；若I2介于25.0%～50.0%之間，認(rèn)為異質(zhì)性程度較??；若I2介于50.1%～75.0%之間，認(rèn)為存在一定的異質(zhì)性；若I2＞75.0%，則認(rèn)為存在較大的異質(zhì)性。研究間存在異質(zhì)性時(shí)選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，反之則選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。計(jì)算各研究加權(quán)匯總的合并靈敏度、合并特異度以及相應(yīng)的95%可信區(qū)間（CI）；合并靈敏度、合并特異度的比較采用Z檢驗(yàn)；逐一刪除文獻(xiàn)后重新計(jì)算合并效應(yīng)量，分析所刪除文獻(xiàn)對(duì)研究結(jié)果的影響程度和穩(wěn)定性。繪制集成受試者工作特征（SROC）曲線，計(jì)算曲線下面積。采用Stata 12.0軟件繪制漏斗圖，分析發(fā)表性偏倚。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 根據(jù)文獻(xiàn)題目初篩相關(guān)文獻(xiàn)共532篇，其中外文文獻(xiàn)379篇，中文文獻(xiàn)153篇。通過仔細(xì)閱讀文獻(xiàn)摘要和全文，按照納入標(biāo)準(zhǔn)共獲取文獻(xiàn)14篇［4-5，10-21］，其中有關(guān)WST對(duì)腦卒中患者誤吸篩查的研究10篇［4-5，10-17］，根據(jù)飲水量分為 ＜50 ml［4-5，10-12］和≥ 50 ml［13-17］，有關(guān) SSA對(duì)腦卒中患者誤吸篩查的研究4篇［18-21］；前瞻性研究12篇［4-5，10-11，13-20］，回顧性研究2篇［12，21］。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。納入研究基本特征見表1、2。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 通過RevMan 5.3軟件按照診斷準(zhǔn)確性研究質(zhì)量評(píng)估工具QUADAS-2繪制納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖和偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)圖（見圖2）。4篇文獻(xiàn)［11-12，19-20］的病例選擇由于非連續(xù)性樣本或非特定類型腦卒中患者而增加了研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。1篇文獻(xiàn)［19］對(duì)患者發(fā)生誤吸的診斷未使用“金標(biāo)準(zhǔn)”而選擇其他測(cè)量工具—Gugging吞咽功能評(píng)估表（GUSS）對(duì)其進(jìn)行診斷的證實(shí)，也增加了研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 WST與SSA對(duì)腦卒中患者誤吸篩查的靈敏度和特異度5 篇文獻(xiàn)［4-5，10-12］報(bào)道了 WST（＜50 ml）對(duì)腦卒中患者誤吸篩查的靈敏度和特異度，各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.175，I2=36.9%），采用固定效應(yīng)模型；Meta分析結(jié)果顯示，合并靈敏度為0.54〔95%CI（0.48，0.61），見圖3〕，合并特異度為0.76〔95%CI（0.69，0.82），見圖4〕。5篇文獻(xiàn)［13-17］報(bào)道了WST（≥50 ml）對(duì)腦卒中患者誤吸篩查的靈敏度和特異度，各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.242，I2=27.0%），采用固定效應(yīng)模型；Meta分析結(jié)果顯示，合并靈敏度為0.80〔95%CI（0.72，0.86），見圖5〕，合并特異度為0.67〔95%CI（0.60，0.73），見圖6〕。4篇文獻(xiàn)［18-21］報(bào)道了SSA對(duì)腦卒中患者誤吸篩查的靈敏度和特異度，各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.285，I2=20.8%），采用固定效應(yīng)模型；Meta分析結(jié)果顯示，合并靈敏度為0.86〔95%CI（0.82，0.90），見圖7〕，合并特異度為0.69〔95%CI（0.64，0.73），見圖8〕。逐一刪除文獻(xiàn)后重新計(jì)算合并靈敏度和特異度，數(shù)據(jù)變化不大，說明納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)具有較好的穩(wěn)定性和較高的可信度。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Flow chart of literature screening

表1 有關(guān)WST對(duì)腦卒中患者誤吸篩查研究的一般特征Table 1 General characteristics of the studies of diagnosis of respiratory aspiration in patients with stroke by WST

表2 有關(guān)SSA對(duì)腦卒中患者誤吸篩查研究的一般特征Table 2 General characteristics of the studies of diagnosis of respiratory aspiration in patients with stroke by SSA

圖2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)Figure 2 Literature quality evaluation

2.3.2 合并靈敏度及合并特異度比較 WST（＜50 ml）與SSA合并靈敏度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.449，P＜0.05）；WST（≥50 ml）與SSA合并靈敏度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.980，P＞0.05）；WST（＜50 ml）與 WST（≥ 50 ml）合并靈敏度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.193，P＜0.05）。WST（＜50 ml）與SSA合并特異度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.735，P＞0.05）；WST（≥ 50 ml）與SSA合并特異度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.490，P＞0.05）；WST（＜50 ml）與WST（≥50 ml）合并特異度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.104，P＞0.05）。

2.3.3 SROC曲線 SROC曲線顯示W(wǎng)ST（＜50 ml）、WST（≥50 ml）、SSA對(duì)腦卒中患者誤吸篩查的曲線下面積分別為0.700、0.818、0.858（見圖9）。

2.4 發(fā)表性偏倚分析 漏斗圖顯示納入14個(gè)研究數(shù)據(jù)的分布情況，不對(duì)稱檢驗(yàn)結(jié)果P＞0.05，說明發(fā)表偏倚檢驗(yàn)結(jié)果不顯著（見圖10）。

3 討論

圖3 WST（＜50 ml）對(duì)腦卒中患者誤吸篩查的靈敏度Figure 3 Sensitivity of WST（＜50 ml）in the diagnosis of respiratory aspiration in patients with stroke

圖4 WST（＜50 ml）對(duì)腦卒中患者誤吸篩查的特異度Figure 4 Specificity of WST（＜50 ml）in the diagnosis of respiratory aspiration in patients with stroke

圖5 WST（≥50 ml）對(duì)腦卒中患者誤吸篩查的靈敏度Figure 5 Sensitivity of WST（ ≥ 50 ml）in the diagnosis of respiratory aspiration in patients with stroke

圖6 WST（≥50 ml）對(duì)腦卒中患者誤吸篩查的特異度Figure 6 Specificity of WST（ ≥ 50 ml）in the diagnosis of respiratory aspiration in patients with stroke

圖7 SSA對(duì)腦卒中患者誤吸篩查的靈敏度Figure 7 Sensitivity of SSA in the diagnosis of respiratory aspiration in patients with stroke

圖9 WST和SSA對(duì)腦卒中患者誤吸篩查的SROC曲線Figure 9 SROC curves of WST and SSA in the diagnosis of respiratory aspiration in patients with stroke

圖8 SSA對(duì)腦卒中患者誤吸篩查的特異度Figure 8 Specificity of SSA in the diagnosis of respiratory aspiration in patients with stroke

腦卒中患者早期誤吸篩查和吞咽障礙診斷有助于改善腦卒中患者預(yù)后［5］。美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（American Heart Association，AHA）于2007年發(fā)布的腦卒中指南建議所有急性腦卒中患者在入院24 h內(nèi)需接受吞咽功能檢查，評(píng)估誤吸風(fēng)險(xiǎn)，并據(jù)此制定飲食方案［22］。目前臨床應(yīng)用的早期誤吸風(fēng)險(xiǎn)篩查和吞咽障礙診斷工具主要包括床旁量表評(píng)估和儀器檢查。纖維鼻咽喉鏡吞咽功能檢查（fiberoptic endoscopic examination of swallowing，F(xiàn)EES）以及VFSS被視為吞咽障礙評(píng)估的“金標(biāo)準(zhǔn)”，檢查過程中可以直接觀察患者吞咽的全過程，明確顯示患者吞咽障礙的發(fā)生部位、程度、有無滲漏以及誤吸等［23］。但由于“金標(biāo)準(zhǔn)”檢查需要特殊的設(shè)備及專業(yè)人員評(píng)估、操作過程復(fù)雜、需接受射線輻射等缺點(diǎn)，大約只有20%的吞咽障礙患者能夠進(jìn)行“金標(biāo)準(zhǔn)”的篩查［24］，而床旁量表評(píng)估仍是腦卒中患者誤吸篩查的首選方法。

30 ml WST最初由日本學(xué)者洼田浚夫提出［25］。然而，患者在測(cè)試中被給予的實(shí)際飲水量常取決于評(píng)估者?？紤]到腦卒中患者以及高齡患者在飲水測(cè)試過程中發(fā)生誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，改良版的3 ml水吞咽試驗(yàn)（MWST）被研發(fā)［26-27］。然而，如果測(cè)試時(shí)飲水量不夠，吞咽反射很難被引出［28］。2016年CHEN等［29］發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果表明，增加飲水量會(huì)提高WST在腦卒中患者誤吸篩查中的靈敏度，但會(huì)降低其特異度，并推薦具有最大飲水量的3-oz WST作為腦卒中患者臨床誤吸篩查工具。SSA在飲水試驗(yàn)的基礎(chǔ)上增加了對(duì)患者意識(shí)狀況、體位控制以及口咽部結(jié)構(gòu)功能的檢查，檢查通過后再進(jìn)行吞水試驗(yàn)，飲水量從5 ml開始，一直增加到60 ml，在此篩查過程中若出現(xiàn)任何誤吸指征立即終止試驗(yàn)，SSA篩查流程顯著降低腦卒中患者的誤吸風(fēng)險(xiǎn)，極大提高了患者誤吸篩查試驗(yàn)的安全性。且臺(tái)灣學(xué)者JIANG等［8］對(duì)床旁篩查工具進(jìn)行的系統(tǒng)評(píng)價(jià)建議將具有較好信效度的SSA作為臨床護(hù)理人員對(duì)腦卒中患者誤吸篩查的評(píng)估工具。

圖10 納入文獻(xiàn)漏斗圖Figure 10 Literature funnel map

目前，WST和SSA已成為臨床中對(duì)腦卒中患者誤吸篩查的主要床旁評(píng)估方法，但是兩者中哪一種評(píng)估工具的診斷效能更好尚缺乏評(píng)價(jià)依據(jù)。床旁篩查試驗(yàn)的目的是識(shí)別出可能存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者，然后再通過誤吸檢查“金標(biāo)準(zhǔn)”得到進(jìn)一步的確診，因此，篩查試驗(yàn)診斷的靈敏度是重要的指標(biāo)。其靈敏度越高，腦卒中患者誤吸能夠被辨別出來的可能性就越大，相應(yīng)的漏診風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)減小。本研究通過合并靈敏度和合并特異度對(duì)兩種量表的診斷效能進(jìn)行比較，結(jié)果提示SSA的臨床診斷效能優(yōu)于WST（＜50 ml），但與WST（≥50 ml）的診斷效能無差異；且WST的診斷效能與其飲水量有關(guān)，WST（≥50 ml）的診斷效能優(yōu)于WST（＜50 ml）。因此，本研究建議臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)腦卒中患者誤吸篩查使用SSA或飲水量≥50 ml的WST，從而增加患者篩查試驗(yàn)的診斷準(zhǔn)確性和安全性。

本研究的局限性：（1）關(guān)于SSA診斷效能的文獻(xiàn)納入較少，樣本量較?。唬?）納入的關(guān)于WST的研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，可能與該工具進(jìn)行誤吸篩查時(shí)飲水量的差異有關(guān)；（3）2篇研究［20-21］納入的患者群體不是特定類型的腦卒中患者，雖然本研究所用的診斷精確性研究質(zhì)量評(píng)估工具QUADAS-2在進(jìn)行文獻(xiàn)發(fā)表偏倚評(píng)價(jià)匯總已對(duì)其進(jìn)行了評(píng)估，其研究結(jié)果仍可能存在一定的偏倚；（4）1篇研究［19］對(duì)患者誤吸的診斷未使用“金標(biāo)準(zhǔn)”而選用其他測(cè)量工具，有可能產(chǎn)生了一定的偏倚。

當(dāng)前證據(jù)表明，WST對(duì)腦卒中患者誤吸篩查的診斷效能與其飲水量有關(guān)，WST（≥50 ml）和SSA對(duì)腦卒中患者誤吸篩查的準(zhǔn)確性優(yōu)于WST（＜50 ml）。受納入研究數(shù)量和質(zhì)量的限制，上述結(jié)論尚待更多高質(zhì)量研究予以驗(yàn)證。

作者貢獻(xiàn)：朱亞芳、張曉梅進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；朱亞芳、雷清梅、楊蕾、朱敏芳進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；朱亞芳、雷清梅、楊蕾進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；朱亞芳、楊蕾進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋，論文的修訂；朱亞芳負(fù)責(zé)撰寫論文；張曉梅、鄧瑛瑛、周宏珍負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；周宏珍對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。