蔣文春溫賢秀敬潔張珊

(1. 四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院護(hù)理部，四川 成都 610000； 2. 西南醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，四川省 瀘州市 646000)

隨著人民對健康服務(wù)需求的不斷增長，大眾醫(yī)療健康知識(shí)水平進(jìn)一步提高，法制觀念和自我保護(hù)意識(shí)不斷增強(qiáng)，由此對護(hù)理工作的安全性要求也更加嚴(yán)格。劉瑋琳等[1]提出，嚴(yán)密關(guān)注藥物治療和患者安全是護(hù)士工作的關(guān)鍵價(jià)值。在醫(yī)療工作團(tuán)隊(duì)中，護(hù)士與患者接觸最為密切，也是藥物治療的實(shí)施者，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正醫(yī)生、藥師的錯(cuò)誤，是防止用藥差錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)的最后防線。病區(qū)藥品管理已不是簡單的護(hù)理工作質(zhì)量問題，藥品管理質(zhì)量的好壞直接關(guān)系到患者的治療及醫(yī)療事故與糾紛的發(fā)生，是保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的重要環(huán)節(jié)[2]。為逐步規(guī)范醫(yī)院臨床科室藥品管理，保證藥品質(zhì)量，保證患者用藥安全，在四川省衛(wèi)生計(jì)生委的委托下，四川省護(hù)理質(zhì)控中心于2014年采用整群抽樣的方法對全省醫(yī)院進(jìn)行病區(qū)藥品管理狀況進(jìn)行調(diào)研，了解全省病區(qū)藥品管理現(xiàn)狀，分析全省用藥錯(cuò)誤不良事件發(fā)生狀況、變化趨勢以及安全用藥管理措施的落實(shí)程度，據(jù)此形成符合我省實(shí)際的病區(qū)藥品管理策略并推廣運(yùn)用，為降低全省用藥錯(cuò)誤發(fā)生率，提高藥品安全管理成效提供借鑒依據(jù)。

1 研究方法

1.1 藥品安全管理工作調(diào)研

1.1.1 調(diào)查工具的研制

在對藥品安全管理相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)的基礎(chǔ)上，四川省護(hù)理質(zhì)量控制中心抽取了省級(jí)專家?guī)熘械?9位護(hù)理專家梳理了《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)》以及《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2012年版)》、《藥品管理法》中與病區(qū)藥品管理密切相關(guān)的條款和內(nèi)容，結(jié)合臨床藥品管理實(shí)際綜合設(shè)計(jì)具有區(qū)域特色的《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)藥品管理工作現(xiàn)狀調(diào)研表》，該調(diào)研表包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般資料和藥品安全管理工作現(xiàn)狀調(diào)查兩部分。經(jīng)2位護(hù)理管理專家、3位臨床護(hù)理專家和1位統(tǒng)計(jì)學(xué)專家評(píng)議，該問卷內(nèi)容效度指數(shù)(item.1evel CVI, I-CVI)為0.875。

1.1.1.1 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般資料調(diào)查表》

包括醫(yī)院名稱、編制床位數(shù)、實(shí)際開放床位數(shù)、全院注冊護(hù)士數(shù)、病房護(hù)士數(shù)、全年住院患者總?cè)舜螖?shù)、一線護(hù)士數(shù)等信息。

1.1.1.2 《四川省藥品安全管理工作現(xiàn)狀調(diào)查表》

包括“醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥錯(cuò)誤發(fā)生狀況”和“病區(qū)藥品安全管理措施落實(shí)狀況”兩個(gè)部分。用藥錯(cuò)誤主要納入患者錯(cuò)誤、藥物、劑量、途徑以及其他共5個(gè)條目。藥品安全管理落實(shí)措施主要包括“病區(qū)備用藥品定基數(shù)管理”、“備用藥品交接班管理”、“麻醉及Ⅰ類精神藥管理”、“醫(yī)用毒性、Ⅱ類精神藥及高警示藥品管理”、“搶救藥品管理”和“藥品使用查對的落實(shí)”6個(gè)條目。

1.1.2 藥品安全管理工作現(xiàn)狀調(diào)查

采用整群抽樣的方法，于2014年4-6月在全省21個(gè)地、市(州)醫(yī)院中抽取63所醫(yī)院，采用自制的《四川省藥品安全管理工作現(xiàn)狀調(diào)查表》開展現(xiàn)狀調(diào)研。調(diào)研工作覆蓋了四川省全部地、市(州)，樣本具有較好的區(qū)域代表性。

1.2 病區(qū)藥品安全管理策略的建立與運(yùn)用

通過開展工作調(diào)研，省質(zhì)控中心全面地收集到了我省醫(yī)院臨床藥品管理現(xiàn)狀，用藥錯(cuò)誤發(fā)生率等數(shù)據(jù)?；谡{(diào)研結(jié)果，省質(zhì)控中心組織多次專家小組分析、討論會(huì)議，最終制定了一整套面向全省的臨床藥品安全管理策略并加以落實(shí)。

1.2.1 制定安全用藥管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

省質(zhì)控中心組織45位來自全省三級(jí)醫(yī)院的護(hù)理管理專家，在依據(jù)原衛(wèi)生部印發(fā)的等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、《藥品管理法》和相關(guān)行業(yè)規(guī)范的基礎(chǔ)上，以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”的三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)為理論框架，對涉及病區(qū)藥品管理制度流程、病區(qū)備用藥品包括一類精神藥品、毒麻藥品、高警示藥品、搶救藥品、外用藥品及其他備用藥品等的領(lǐng)取、儲(chǔ)存、交接、藥品的使用、用藥指導(dǎo)以及用藥錯(cuò)誤的管理等進(jìn)行歸類構(gòu)建，并作為《四川省醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[3-4]一書中的一個(gè)單項(xiàng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)省衛(wèi)計(jì)委審核后于2014年7月印發(fā)供全省使用。

1.2.2 開展病區(qū)藥品管理專項(xiàng)培訓(xùn)

為促進(jìn)全省病區(qū)藥品管理達(dá)到同質(zhì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，在調(diào)研的基礎(chǔ)上，針對調(diào)研中存在的問題，結(jié)合《藥品管理法》、《安全用藥管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》等，邀請專家對全省各市州質(zhì)控中心主任、省質(zhì)控中心專家組成員及各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理人員及護(hù)理骨干進(jìn)行專題培訓(xùn)，為分層開展督導(dǎo)及指導(dǎo)工作奠定了基礎(chǔ)。培訓(xùn)后的滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，培訓(xùn)滿意度達(dá)98.12%。

1.2.3 開展現(xiàn)場督導(dǎo)與結(jié)果反饋

中心定期組織專家對各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行臨床安全用藥管理現(xiàn)場督導(dǎo)，每年撰寫督導(dǎo)工作報(bào)告呈報(bào)省衛(wèi)計(jì)委。同時(shí)，質(zhì)控專家對藥品管理及安全用藥過程中存在的問題進(jìn)行現(xiàn)場口頭反饋并指導(dǎo)其改進(jìn)，中心以書面形式及時(shí)向督導(dǎo)醫(yī)院反饋專家意見并建立限期整改與持續(xù)評(píng)價(jià)機(jī)制，充分發(fā)揮質(zhì)控中心督導(dǎo)監(jiān)管與效果評(píng)價(jià)的工作職能。

1.2.4 建立分層督導(dǎo)幫扶機(jī)制

建立了省護(hù)理質(zhì)控中心—各市州護(hù)理質(zhì)控中心—縣級(jí)護(hù)理質(zhì)控組的護(hù)理質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)體系，以分區(qū)域與分層督導(dǎo)幫扶的形式對全省21個(gè)市州的各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展安全用藥的幫扶與指導(dǎo)工作。

1.2.5 加強(qiáng)信息化建設(shè)

基于全省用藥錯(cuò)誤發(fā)生狀況與安全用藥管理需求，中心主導(dǎo)研發(fā)了用藥錯(cuò)誤管理軟件模塊，提供用藥錯(cuò)誤根因分析過程引導(dǎo)、管理工具配套運(yùn)用、事件自主查詢與統(tǒng)計(jì)等功能，提高管理效率。

1.3 效果評(píng)價(jià)

采用整群抽樣的方法，于2016年4月至6月在全省21個(gè)地、市(州)醫(yī)院中抽取具有較好的區(qū)域代表性的115所醫(yī)院進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

1.4 資料收集

省質(zhì)量控制中心分別于2014年和2016年的4月至6月組織省級(jí)護(hù)理質(zhì)控專家赴抽樣醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)研。調(diào)研前，省質(zhì)控中心組織專家培訓(xùn)，對調(diào)研表相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化解讀。專家到達(dá)調(diào)研醫(yī)院后，下發(fā)紙質(zhì)版《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)藥品管理工作現(xiàn)狀調(diào)研表》，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理部負(fù)責(zé)人據(jù)實(shí)填寫并交醫(yī)院簽章后，上交專家組。對于藥品安全管理措施的落實(shí)狀況，則由專家進(jìn)行現(xiàn)場督導(dǎo)檢查，專家組根據(jù)現(xiàn)場檢查結(jié)果逐項(xiàng)填寫調(diào)研表。本研究共發(fā)放調(diào)查表178份，回收有效調(diào)查表178份，有效回收率為100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對回收的調(diào)查表進(jìn)行編號(hào)后，采用雙錄入核查對比的方式，將資料錄入Epidata軟件，應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用頻數(shù)、率對計(jì)數(shù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

1.6 質(zhì)量控制

為保證填寫數(shù)據(jù)的真實(shí)性和有效性，省質(zhì)控中心建立了隨機(jī)核查機(jī)制，即從調(diào)查的醫(yī)院中隨機(jī)抽取10%的醫(yī)院進(jìn)行原始資料核查，發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)漏報(bào)、瞞報(bào)者，呈報(bào)省衛(wèi)計(jì)委通報(bào)批評(píng)。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)研醫(yī)院的一般資料

包括醫(yī)院數(shù)量、編制床位數(shù)、實(shí)際開放床位數(shù)、全院注冊護(hù)士數(shù)、病房護(hù)士總數(shù)、全年住院患者總?cè)舜螖?shù)，見表1，相比于2014年，2016年調(diào)研醫(yī)院數(shù)量增加52所，增幅達(dá)82.54%，見表1。

表1 2014年和2016年四川省調(diào)研醫(yī)院的一般資料

2.2 用藥錯(cuò)誤發(fā)生狀況

主要包括患者、藥物、劑量、途徑、其他方面的用藥錯(cuò)誤，其中相比于2014年，2016年用物錯(cuò)誤總發(fā)生率為0.14‰，遠(yuǎn)低于2014年用藥錯(cuò)誤發(fā)生率(0.227‰)，見表2。

表2 2014年和2016年四川省調(diào)研醫(yī)院

2.3 病區(qū)藥品安全管理措施落實(shí)情況

主要包括藥品定基數(shù)管理、交接班管理、麻醉及Ⅰ類精神藥管理、醫(yī)用毒性、Ⅱ類精神藥及高警示藥品管理、搶救藥品管理、查對的落實(shí)，相比于2014年，2016年藥品安全管理措施落實(shí)平均值為78.89%，遠(yuǎn)高于2014年平均值(55.24%)，見表3。

表3 2014年和2016年病區(qū)藥品安全管理措施落實(shí)率比較(%)

3 討論

3.1 建立安全用藥管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是規(guī)范藥品管理減少用藥錯(cuò)誤的前提

對于我省病區(qū)藥品安全管理措施落實(shí)程度的調(diào)查與分析，由表3可以看出，各項(xiàng)措施的落實(shí)率均有不同幅度的提升。其中，以“病區(qū)備用藥品定基數(shù)管理”，“麻醉及Ⅰ類精神藥管理”和“搶救藥品管理措施落實(shí)率”的提升最為顯著。取得如此顯著的管理成效，分析其原因，與我省建立的《安全用藥管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》密切相關(guān)。護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是護(hù)理質(zhì)量管理的重要依據(jù),它不僅是衡量護(hù)理工作優(yōu)劣的準(zhǔn)則, 也是指導(dǎo)護(hù)士工作的指南。建立系統(tǒng)的、科學(xué)的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有利于提高護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理管理水平;有利于護(hù)理學(xué)科的發(fā)展和護(hù)理人才培養(yǎng)[5]。從專家現(xiàn)場督導(dǎo)反饋情況來看，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對病區(qū)備用藥品如搶救藥品、高警示藥品、毒、麻、精神藥品等管理不規(guī)范，很大部分原因是臨床一線護(hù)理人員對這些藥品管理的標(biāo)準(zhǔn)和要求不清楚，缺乏專業(yè)人員的指導(dǎo)。建立安全用藥管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，使臨床一線護(hù)理人員知曉了藥品管理及藥品使用的相關(guān)要求，使藥品的規(guī)范化管理成為可能。

3.2 加強(qiáng)安全用藥知識(shí)的培訓(xùn)是規(guī)范藥品管理減少用藥錯(cuò)誤的基礎(chǔ)

人的行為受到個(gè)體的認(rèn)知因素、情感因素和行為因素三方面的影響，要想實(shí)現(xiàn)行為的轉(zhuǎn)變，首先要加強(qiáng)認(rèn)知引導(dǎo)、注重知識(shí)傳播，促使其建立正確的行為觀念，儲(chǔ)備扎實(shí)的知識(shí)技能[6]，質(zhì)控中心在結(jié)合調(diào)研結(jié)果的基礎(chǔ)上，深入分析臨床護(hù)士的學(xué)習(xí)需求，圍繞《藥品管理法》及《等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)要與臨床實(shí)際相結(jié)合，開展有針對性的培訓(xùn)，不僅使護(hù)士了解了國家對藥品管理的相關(guān)制度與流程，而且為大家提供了安全用藥全方位的知識(shí)，在一定程度上促進(jìn)了全省藥品安全管理現(xiàn)狀的改善成效。

3.3 建立分級(jí)督導(dǎo)幫扶體系是規(guī)范藥品管理減少用藥錯(cuò)誤的關(guān)鍵

由表2可以看出，排在用藥錯(cuò)誤類型前三位的分別是患者錯(cuò)誤、藥物錯(cuò)誤和劑量錯(cuò)誤，這與國內(nèi)同類研究結(jié)果[7-10]一致。其原因可能是與患者姓名相近、藥名相似、藥品外形相似、用藥品種過多等因素，均有機(jī)會(huì)導(dǎo)致給藥錯(cuò)誤的發(fā)生有關(guān)[8]?；谡{(diào)研結(jié)果和常見的用藥錯(cuò)誤類型，省質(zhì)控中心組織多次專家小組討論，制定了一整套面向全省的臨床藥品安全管理策略并加以落實(shí)，用藥錯(cuò)誤率由2014年的0.227‰下降至2016年的0.140‰，降低了0.087%，各類型用藥錯(cuò)誤率2016年均較2014年有顯著降低，說明臨床藥品安全管理策略是行之有效的。在這些策略中，分級(jí)督導(dǎo)幫扶體系的建立是關(guān)鍵。質(zhì)控中心自成立之日起，就著力建設(shè)覆蓋全省的質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控體系，專家“分區(qū)域、包項(xiàng)目”對各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行督導(dǎo)、指導(dǎo)與幫扶，這種方式有助于開展針對性的監(jiān)管與指導(dǎo)，信息溝通及時(shí)順暢，通過督導(dǎo)和反饋進(jìn)一步強(qiáng)化管理者的行為，是質(zhì)控中心的臨床藥品安全管理策略取得成效的根本保障。

3.4 借助信息化管理手段是提高安全用藥成效的有效途徑

隨著社會(huì)和人民群眾對醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需求的日益增加，護(hù)理信息化建設(shè)已逐步成為護(hù)理管理工作適應(yīng)需求發(fā)展的必經(jīng)之路，也是護(hù)理學(xué)科發(fā)展的方向[11]。建設(shè)基于醫(yī)療質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)和監(jiān)管的信息平臺(tái)，監(jiān)測用藥錯(cuò)誤事件的發(fā)生并進(jìn)行有效分析，是構(gòu)建患者用藥安全保障體系的關(guān)鍵要素，通過已經(jīng)發(fā)生的用藥錯(cuò)誤事件，識(shí)別藥物治療過程中存在的或潛在的系統(tǒng)或流程缺陷，可以達(dá)到安全信息共享、減少患者傷害事件發(fā)生的目的[12]。我省部分醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了運(yùn)用PDA掃描，幫助護(hù)士準(zhǔn)確識(shí)別患者身份及用藥信息，減少了用藥錯(cuò)誤的發(fā)生。同時(shí)，護(hù)理質(zhì)控中心依據(jù)當(dāng)前護(hù)理信息化發(fā)展趨勢，創(chuàng)新性研發(fā)四川省用藥錯(cuò)誤管理軟件模塊并逐步推廣到全省各醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，確保了事件相關(guān)信息上報(bào)的準(zhǔn)確性、真實(shí)性。同時(shí)，質(zhì)控中心在軟件功能設(shè)置、附加功能開發(fā)等方面深入挖掘，設(shè)置的諸如不良事件根因分析步驟導(dǎo)航、管理工具自動(dòng)匹配以及批量數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析等功能在一定程度上確保了不良事件信息化管理的便捷性、科學(xué)性。依托信息化技術(shù)，可逐步實(shí)現(xiàn)全省安全用藥信息資源共享，通過直報(bào)系統(tǒng)，可以從其他醫(yī)院發(fā)生的用藥錯(cuò)誤不良事件中吸取教訓(xùn)，起到警示作用，從而有效促進(jìn)全省藥品安全管理的持續(xù)改進(jìn)，為各級(jí)衛(wèi)生行政部門的決策提供數(shù)據(jù)支持?？梢哉f，應(yīng)用信息化助力醫(yī)院安全管理，使我省安全用藥管理走向精細(xì)化成為可能，進(jìn)而確保了用藥安全管理取得顯著成效。