血液系統(tǒng)惡性腫瘤并發(fā)急性腫瘤溶解綜合征的護(hù)理

李輝蓉

【摘 要】：腫瘤溶解綜合征是是血液系統(tǒng)惡性病中較常見的早期嚴(yán)重并發(fā)癥，腫瘤溶解綜合征是由于腫瘤細(xì)胞在短期內(nèi)大量溶解，細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)的快速釋放，超過了肝臟代謝和腎臟的排泄能力，使代謝產(chǎn)物蓄積而引起高尿酸血癥、高鉀血癥、高磷血癥、低鈣血癥、代謝性酸中毒等一系列代謝紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失?；蚣毙阅I功能衰竭而危及生命，是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥。為了能夠加深人們對該病的認(rèn)識，提高患者的預(yù)后，現(xiàn)結(jié)合相關(guān)研究現(xiàn)狀及成果來敘述急性腫瘤溶解綜合征的預(yù)防和護(hù)理措施，為以后的臨床治療和護(hù)理工作提供一定的參考。

【關(guān)鍵詞】：血液系統(tǒng)惡性腫瘤；急性腫瘤溶解綜合征；護(hù)理

【中圖分類號】R730 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）09-03--01

1 腫瘤溶解綜合征概述

急性腫瘤溶解綜合癥常發(fā)于腫瘤生長迅速的惡性腫瘤患者，據(jù)報道，淋巴瘤是發(fā)生率最高的惡性腫瘤，而Burkitt淋巴瘤則是發(fā)生最多的。急性腫瘤溶解的促發(fā)因素中由細(xì)胞毒藥物抗腫瘤引起的居多，而且腫瘤細(xì)胞破壞的藥物也可能導(dǎo)致該病的發(fā)生，發(fā)病時間大致為化療后的1-7d[1-2]。

任何惡性腫瘤患者特別是淋巴細(xì)胞增殖性疾病，以及腫瘤負(fù)荷重者在治療期間的出現(xiàn)血尿酸、磷、鉀以及尿素氮比化療前增加25%的患者，均可判別為溶解腫瘤綜合征[3]。但目前的標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，在診斷時主要依靠基礎(chǔ)疾病、早期的生化診斷以及促發(fā)因素進(jìn)行判斷，以防誤診。

急性腫瘤溶解綜合征發(fā)病通常會持續(xù)1周左右，由于腫瘤細(xì)胞溶解量有限，所以常發(fā)生于對放化療高度敏感的惡性腫瘤患者。若能及時采取相應(yīng)的預(yù)防護(hù)理措施，并糾正電解質(zhì)紊亂和代謝異常的癥狀，預(yù)后效果將更好，完全緩解也不無可能[4]。

腫瘤溶解綜合征有時會發(fā)生在惡性淋巴瘤及白血病患者身上，一般發(fā)生在對抗癌藥物較敏感的腫瘤患者，在接受強化療時出現(xiàn)，如非霍奇金淋巴瘤、Burkirt淋巴瘤、急性粒細(xì)胞性白血病、急性淋巴細(xì)胞性白血病、和慢性粒細(xì)胞性白血病的加速期。同時，偶見于晚期乳腺癌、小細(xì)胞性肺癌以及成神經(jīng)管細(xì)胞瘤。此外， 接受糖皮質(zhì)激素、放射治療、三苯氧胺及干擾素治療的病人身上也會有腫瘤溶解綜合征的發(fā)生。目前，導(dǎo)致腫瘤溶解綜合征高危險性的因素包括： ①所患腫瘤負(fù)荷較大的病人； ②腫瘤細(xì)胞增殖比率大、惡性程度高；③同時伴有高乳酸脫氫酶血癥以及潛在腎功能不全者危險系數(shù)大大增加[5-6]。

2 腫瘤溶解綜合征的預(yù)防及護(hù)理

ATLS治療首先是要預(yù)防心臟毒性，腎損害，降低死亡率。關(guān)鍵是要預(yù)防為主，如預(yù)防措施適當(dāng)，絕大多數(shù)患者可以避免ATLS的發(fā)生，或盡量減少臨床癥狀。 ATLS的結(jié)果也與臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)和患者滿意度，醫(yī)療費用，如藥物治療，血液透析，實驗室檢查，住院時間延長，患者成本增加以及患者滿意度降低有關(guān)[7]。護(hù)理應(yīng)在預(yù)防ATLS方面發(fā)揮重要作用，護(hù)理人員應(yīng)在以下幾個方面提供預(yù)防護(hù)理：

2.1 做好危險因素的評估工作 對小于25周歲的年輕人，尤其是男性患者進(jìn)行密切關(guān)注，另外重點做好24-48h之間的好發(fā)階段的關(guān)注。ATLS經(jīng)常發(fā)生在腫瘤快速，大負(fù)荷的增殖中。主要在血液系統(tǒng)惡性腫瘤高度增殖和巨大腫塊，如伯基特淋巴瘤，急性淋巴瘤，急性和慢性白血病，實體瘤罕見，但可見肺小細(xì)胞癌，成神經(jīng)細(xì)胞瘤，乳腺癌等。據(jù)報道，目前的激素治療，放射治療，自發(fā)性ATLS引起的手術(shù)是主要的方式[8]。理論上，由于治療的多樣發(fā)展，ATLS發(fā)病率隨之上升。缺乏血容量，尿酸，腎臟疾病等都會增加風(fēng)險?？焖倌[瘤細(xì)胞溶解將遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于腎臟排泄，如少尿更不利。尿酸可阻斷尿的電離和排泄，血清尿酸濃度進(jìn)一步提高。因此，如果患者原來的腎臟疾病和尿少或尿酸升高應(yīng)特別注意。

2.2 預(yù)防措施及處理原則

2.2.1 水化治療 在患者接受化療的前一天、化療期間以及結(jié)束化療后2天內(nèi)，每天采用2000-2500ml糖鹽進(jìn)行水化，將尿量維持在3000-4000ml/d。

2.2.2 防止尿酸鹽沉積 化療前后2天均應(yīng)口服別嘌呤醇500mg/m2·d，用來預(yù)防病人尿酸產(chǎn)物的大量積聚。

2.2.3 堿化尿液 維持病人的尿液堿化，使其PH>=7，在化療前一天按照每天3次的標(biāo)準(zhǔn)，靜注3-8g碳酸氫鈉，至病人尿酸恢復(fù)正常時，立即停止使用。但是目前，通過堿化尿液進(jìn)行治療的方式還存在爭議，部分醫(yī)者認(rèn)為碳酸氫鈉可能引起堿中毒，進(jìn)而加重低鈣血癥的癥狀，除此之外，堿化尿液還有部分硝酸鈣的沉積現(xiàn)象，因此使用時應(yīng)保證PH在6.5左右[9]。

2.2.4 密切監(jiān)測腎功 能根據(jù)病人具體情況，及時復(fù)查其血磷、血鈣、尿酸以及其他各項腎功能的生理指標(biāo)。當(dāng)病人的尿酸與肌酐比值大于1時，則對高尿酸血癥的診斷具有臨床特異性，若在病人的尿液中檢查到有尿酸結(jié)晶的析出，則更有益于高尿酸血癥的判定和下一步的治療計劃。

2.3 減少可能增加ATLS危險的因素

應(yīng)避免因治療、營養(yǎng)、飲食等方面引起的電解質(zhì)失衡，謹(jǐn)防造成腎損害。一些規(guī)則治療可引起血清鉀升高，如肝素、鉀和利尿劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。腎病藥是普通的氨基糖苷類，兩性霉素B，非甾體抗炎藥。造影劑可阻礙腎小管重吸收，不宜應(yīng)用，應(yīng)減少外源鉀和磷的攝入量，即減少口腔和腸內(nèi)營養(yǎng)或靜脈營養(yǎng)[10]。避免高磷食物，如牛奶、肉、雞蛋、魚、干果、奶酪、面包、豆類、谷物和碳酸飲料。

2.4 做好密切監(jiān)測及預(yù)防措施的評價工作

在化療前、中期和后期監(jiān)測電解質(zhì)，心電圖，尿酸和腎功能。水化治療時注意觀察尿量，確保排出的尿液足夠。輸液量和速度應(yīng)根據(jù)患者的心臟功能和尿液排出量調(diào)整，以防止過多的液體導(dǎo)致肺水腫、充血性心力衰竭。某些不能耐受其它形式的尿酸氧化酶的某些藥物的發(fā)展可以預(yù)防和治療高尿酸血癥，同時還應(yīng)注意其副作用。

3 小結(jié)

急性腫瘤溶解綜合征在臨床上較少見，但是發(fā)展快，是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，在臨床護(hù)理工作中做到積極預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)是治療該并發(fā)癥的關(guān)鍵。了解腫瘤溶解綜合征發(fā)生的危險因素及對存在腫瘤溶解綜合征好發(fā)的高?；颊哌M(jìn)行全面評估，積極配合醫(yī)生做好腫瘤溶解綜合征的預(yù)防措施。對于已發(fā)生腫瘤溶解綜合征的患者，建立一系列的監(jiān)測，如監(jiān)測肝腎功能、電解質(zhì)、尿酸以及生命體征的動態(tài)變化，積極糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、改善腎功能。加強飲食指導(dǎo)、心理護(hù)理，從而保證患者安全，順利度過度過危險期，減少腫瘤治療相關(guān)的死亡。

參考文獻(xiàn)

張之南，沈悌.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[M]. 3 版.北京：科學(xué)出版社，2008：8.

黃立中.腫瘤科中西醫(yī)診療套餐[M].北京： 人民軍醫(yī)出版社，2013：351.

高巧云.中老年腫瘤患者的中醫(yī)心理護(hù)理[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2012，14（ 30） ：266.

張燕，曾小菁，沈如剛，何玲，黃懿，王季石. 16例血液系統(tǒng)惡性腫瘤并發(fā)急性腫瘤溶解綜合征的臨床分析[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2013，（20）：2403-2405.

劉忠文，郭建民，楊靖，等.急性髓性白血病并發(fā)腫瘤溶解綜合征[J].中華實用診斷與治療雜志，2010，24（3）：247-249.

陳凈，李劍.利妥昔單抗的罕見不良反應(yīng)[J].藥物不良反應(yīng)雜志，2011，12（5）：321-324.

劉濟(jì)軒，郭智，譚曉華，等.美羅華治療非霍奇金淋巴瘤致急性腫瘤溶解綜合征1例報道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中華實用診斷與治療雜志，2009，23（10）：1009-1010.

俎云芬，孫磊.彌漫性大B細(xì)胞性惡性淋巴瘤并發(fā)腫瘤溶解綜合征一例[J].中國腫瘤臨床，2002，29（9）：683.

秘營昌.白血病合并腫瘤溶解綜合征的診治[J].中國實用內(nèi)科雜志，2011，31（12）：912-914

Cairo MS ，Coiffier B，ReiterA，et al.Recommendations for the e-valuation of risk and prophylaxis of tumor lusis syndrome inadults and children with malignant diserses：an except TLS panel consensus[J].BR J Haematol，2010，149（2）：578-586.