蘇世軍　王志林

【摘 要】總結(jié)：體外超聲波治療輸尿管結(jié)石的經(jīng)驗體會及其應(yīng)用價值。方法：回顧性分析2014—2016年間426例輸尿管結(jié)石患者的治療情況，其中345例行體外超聲波碎石治療成功， 4例體外超聲波碎石效果差，48例輸尿管小結(jié)石自行排石，2例妊娠中輸尿管上段結(jié)石未體外碎石，6例特肥胖的患者定位不清未體外碎石，6例心肺功能差的建議保守治療，15例輸尿管多發(fā)結(jié)石建議手術(shù)治療。結(jié)果：輸尿管結(jié)石經(jīng)體外碎石治療明顯優(yōu)于手術(shù)，通過病例，我們總結(jié)體外碎石六大優(yōu)點，一是治療即時，二是癥狀緩解快，三是治療時限短，四是并發(fā)癥少，五是對病人損傷小，六是費用低。對于小于0.5cm的結(jié)石經(jīng)碎石后當(dāng)天即可排出。而通過外科手術(shù)取石術(shù)，患者術(shù)中、術(shù)后風(fēng)險高，且創(chuàng)傷大，痛苦，并發(fā)癥發(fā)生率高，費用高。結(jié)論 采用體外超聲波沖擊碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石效果明顯優(yōu)于外科手術(shù)治療輸尿管取石，其碎石成功率高，費用低，并發(fā)癥少、預(yù)后好，能即時、有效緩解患者的疼痛，提高患者的生存質(zhì)量和生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】：輸尿管結(jié)石；超聲波體外碎石。

【中圖分類號】R445.1 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）09-03--01

輸尿管結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見疾病，多發(fā)病，影響結(jié)石形成的因素很多。1.男女均可發(fā)病，男女比例約5：1，女性易患感染性結(jié)石。結(jié)石多發(fā)生于青壯年，20--45歲發(fā)病率最高，20歲以前患尿石癥者少；2.尿石癥的發(fā)病與種族有關(guān)，有色人種比白種人發(fā)病率高；3.高溫作業(yè)的人，司機，農(nóng)民工，久坐辦工人員等發(fā)病率較高。4.在山區(qū)、沙漠和熱帶地域尿石癥發(fā)病率較高。5.如飲食中大量攝入動物蛋白、精制糖，可增加尿路結(jié)石形成的危險性；其他如脂肪、嘌呤、草酸、鈣、磷、微量元素、維生素等都會影響尿結(jié)石的形成。6.日常生活飲水不足，大量出汗，都會使尿液中鈣和鹽的過飽和度增加，有利于尿結(jié)石的形成。反之，大量飲水使尿液稀釋，能減少尿中晶體形成。7. 有些尿結(jié)石的形成與遺傳性疾病有關(guān)，如胱氨酸尿癥、家族性黃嘌呤尿等。尿結(jié)石的形成有一定的家族傾向性，絕大多數(shù)來源于腎臟，包括腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石。由于尿鹽結(jié)晶較易隨尿液排入輸尿管和膀胱，由于尿液的沖洗作用，原發(fā)性輸尿管結(jié)石極少見。當(dāng)存在輸尿管狹窄，憩室、異物等誘發(fā)因素時，尿液滯留和感染會促使輸尿管結(jié)石的發(fā)生。男性發(fā)病多于女性，輸尿管結(jié)石大多數(shù)為單發(fā)，左右兩側(cè)的發(fā)病率無明顯差異，雙側(cè)輸尿管結(jié)石占3%---5%。結(jié)石的部位以輸尿管下段最多，占50—60%。輸尿管結(jié)石的主要繼發(fā)病變有尿路梗阻、感染和上皮損傷、癌變等，較大的或表面粗糙的結(jié)石，容易凱頓于輸尿管生理性狹窄的部位導(dǎo)致嚴重梗阻，引起梗阻以上的部位積水?dāng)U張，并危及腎臟，甚至導(dǎo)致腎功能逐漸喪失而衰竭。輸尿管結(jié)石的治療可根據(jù)結(jié)石的部位、大小、癥狀可采取對癥治療，藥物治療，體外超聲波碎石，外科手術(shù)等方法治療。我院2014—2016年間的經(jīng)體外超聲碎石治療輸尿管結(jié)石的患者，碎石療效好，疼痛緩解明顯，生存質(zhì)量和生活質(zhì)量明顯提高[2]。

1 臨床資料

1.1 一般資料：2014--2016年間的輸尿管結(jié)石患者426例，426例患者中，本組患者中男性347例，女性79例；年齡16—75歲，平均35.4歲；漢族400例，回族26例；

1.2 臨床表現(xiàn)：突發(fā)的腎區(qū)疼痛伴肋脊區(qū)叩擊痛，輸尿管結(jié)石可引起腎絞痛并沿輸尿管行經(jīng)放射至同側(cè)腹股溝，還可累及同側(cè)睪丸或陰唇，可伴有尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征及尿道和陰莖頭部放射痛，尿常規(guī)可有血尿，伴惡心嘔吐，大汗淋漓，個別有發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)等全身癥狀。

1.3 診斷 所有患者均經(jīng)臨床和輔助檢查確診[3]，血常規(guī)、尿常規(guī)、超聲、腹平片、腎功能等檢查無嚴重的泌尿系感染，同時排除輸尿管畸形、狹窄迂曲、凝血機制異常、肝腎功能異常以及下尿路梗阻的患者。右側(cè)輸尿管結(jié)石201例，左側(cè)輸尿管結(jié)石225例，上段261例，中段91例，下段74例。結(jié)石長徑0.3—2.5cm。平均長徑1.4cm，凱頓時間<15天，積水程度輕度—中度—重度。

1.4 方法：其中349例確診輸尿管結(jié)石，患者適度充盈膀胱[1]，B超檢查確定最佳部位和結(jié)石到皮膚的最短距離，必要時在皮膚上做好標(biāo)記，取患者俯臥位，選沖擊距離4--8 cm，探頭對準(zhǔn)標(biāo)記位置，適當(dāng)充盈水囊，涂抹耦合劑，在B超定位下再次尋找結(jié)石，確定擴張的輸尿管內(nèi)結(jié)石后，行碎石治療。電磁電壓漸升120---150KW，沖擊次數(shù)<2000次，治療時間30～40min，結(jié)石松散拉長，聲影變?nèi)?，術(shù)畢。碎石后囑患者多飲水，多運動，給予解痙鎮(zhèn)痛藥，一周后復(fù)查了解排石情況及腎、輸尿管積水程度，決定后續(xù)治療方案。對直徑小于0.4cm的結(jié)石，囑患者大量飲水，以增加尿量，稀釋尿中形成結(jié)石物質(zhì)的濃度，減少結(jié)晶沉積，增加尿液對輸尿管的沖洗作用，促進結(jié)石排出。同時配合適當(dāng)?shù)乃幬镦?zhèn)痛、解痙治療[5]。其中2例，輸尿管移行部結(jié)石，碎石過程中結(jié)石部分擊碎，部分在強烈沖擊作用下，返回腎盂內(nèi)，待結(jié)石再次排入輸尿管后碎石治療；1例輸尿管中段結(jié)石，由于腸內(nèi)容物干擾，定位不準(zhǔn)，碎石失敗，等待結(jié)石向下移動至輸尿管下段行碎石治療成功。 1例輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石直徑約2.1cm，結(jié)石擊碎碎石向下移動，過多地積聚于中下段輸尿管內(nèi)，出現(xiàn)“石街”，腎盂積水明顯減輕，后經(jīng)3次碎石后，結(jié)石排出。15例腎盂中-重度積水，輸尿管內(nèi)多發(fā)結(jié)石，術(shù)后4例患者出現(xiàn)輸尿管狹窄、積水，手術(shù)風(fēng)險高，費用高，疼痛緩解時間長。

2 結(jié)果

超聲波沖擊碎石345例（占81%）碎石成功，疼痛緩解明顯；外科手術(shù)取石術(shù)（占4%），手術(shù)取石成功，但術(shù)后患者痛苦，對患者創(chuàng)傷大，且有個別患者出現(xiàn)輸尿管狹窄，腎盂積水等并發(fā)癥，對患者以后生活造成很大影響。小結(jié)石自行排出占11 %.

3 討論

尿路結(jié)石主要在腎臟和膀胱形成，絕大多數(shù)輸尿管結(jié)石是在結(jié)石排出過程中停留于該處所導(dǎo)致的。結(jié)石常見于腎盂輸尿管連接處，輸尿管跨越髂血管處、輸尿管膀胱壁內(nèi)段，女性輸尿管經(jīng)過子宮闊韌帶的基底部，男性輸尿管跨越輸尿管處而前3個部位即為正常輸尿管的3個生理性狹窄處。結(jié)石沿著輸尿管行經(jīng)移動，常停留或凱頓于3個輸尿管狹窄處，常以下段輸尿管結(jié)石最為多見。尿路結(jié)石可引起泌尿系直接損傷、梗阻、感染，甚至?xí)袗鹤兊目赡苄?。所有這些病理生理的改變與結(jié)石的部位、數(shù)目、大小、梗阻程度等有關(guān)。當(dāng)輸尿管結(jié)石發(fā)現(xiàn)較早，體積較小時，患者往往愿意接受藥物、排石顆粒等藥物治療；當(dāng)結(jié)石較大時接受體外超聲波碎石治療。超聲波體外碎石要嚴格把我其適應(yīng)癥和禁忌癥，適應(yīng)癥：適用于腎、輸尿管上段結(jié)石，中段及下段結(jié)石的治療；禁忌癥：結(jié)石遠端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、嚴重心腦血管疾病、安置心臟起搏器者、血肌酐≥265umol/L、急性尿路感染、育齡婦女輸尿管下段結(jié)石等。過于肥胖、腎位置過高、骨關(guān)節(jié)嚴重畸形、結(jié)石定位不清等，由于技術(shù)性原因而不適宜采用此法。體外超聲沖擊波碎石的治療原理是：首先要有沖擊波，沖擊波是由放在水下面的放電器產(chǎn)生的。該放電器放在一個半橢圓球的第一焦點上。聲波通過球壁反射并聚焦在該球的第二焦點上，結(jié)石位于第二焦點時，被類似于水的聲密媒質(zhì)（人的軟組織）所包圍，并被粉碎。因而掌握和使用此項技術(shù)還要加強對人員的培訓(xùn)，嚴格選擇病人，正確定位，選用低能量和限制每次沖擊次數(shù)，并重視治療后的處理措施，以提高療效，可減少近、遠期并發(fā)癥。超聲波治療泌尿系結(jié)石具有安全[4]，簡單，費用低，創(chuàng)傷小患者易于接受等優(yōu)點。它既克服了開刀取石的缺陷，以及創(chuàng)傷大，費用高，合并癥以及后遺癥多的缺點，又能有效排出結(jié)石，可考慮作為泌尿系結(jié)石治療的首選方法。

參考文獻

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