許蘭芳 鄔小花 丁秋燕

隨著我國老齡化趨勢(shì)的加快，近年來慢性心力衰竭（CHF）的發(fā)病率呈現(xiàn)高發(fā)趨勢(shì)，已經(jīng)成為危害我國老年人身體健康和生活質(zhì)量的常見的心血管疾病之一[1]。如何評(píng)估CHF患者預(yù)后情況一直是臨床醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)，尋找一種簡(jiǎn)單方便、準(zhǔn)確有效的評(píng)估工具迫在眉睫。平面QRS-T夾角定義為QRS波群心電軸和T波心電軸之間夾角，能夠通過常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖經(jīng)簡(jiǎn)單計(jì)算而獲得，該指標(biāo)既往未能得到臨床醫(yī)師的充分重視。近些年研究發(fā)現(xiàn)，該夾角與心肌梗死、肥厚梗阻性心肌病患者的預(yù)后密切相關(guān)，其增大可能是普通人群發(fā)生心血管不良事件的危險(xiǎn)因子[2-6]。本研究探討了心電圖平面QRS-T夾角在評(píng)價(jià)老年CHF患者再住院和死亡中的臨床價(jià)值，以期為臨床評(píng)估CHF患者預(yù)后提供新的思路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 2014年3月至2016年3月浙江省舟山醫(yī)院收治的235例老年CHF患者，由于最后失訪

11例，隨訪率為95.32%，以最終納入的224例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60 歲；（2）診斷符合歐洲心力衰竭協(xié)會(huì)（HFA）與歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）制定的《2016年ESC急慢性心力衰竭診斷與治療指南》中關(guān)于CHF的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[7]；（3）紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)；（4）患者入院24h內(nèi)完成標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查；（5）患者均完成隨訪，重要臨床資料完整；（6）患者簽署知情同意書，并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心力衰竭，嚴(yán)重的肺、肝、腎等臟器功能障礙，甲狀腺疾病，嚴(yán)重感染性疾病，自身免疫系統(tǒng)疾病，造血系統(tǒng)疾病，惡性腫瘤，心電圖無法辨認(rèn)QRS波群和T波電軸者。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 本研究采用前瞻性研究方法，由本科經(jīng)過培訓(xùn)的2位主治以上醫(yī)師建立Excel數(shù)據(jù)庫，收集患者入院后一般臨床資料，包括：年齡、性別、BMI、吸煙史（＞1支/d，并連續(xù)或累積吸煙＞6個(gè)月）；合并基礎(chǔ)病（冠心病、高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)、心肌病等）；NYHA心功能分級(jí)；心臟超聲檢查結(jié)果，如左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）；生化檢查結(jié)果，如B型腦鈉肽（BNP）、血清白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）、血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、尿酸（UA）、血清鈉離子（Na+）、血清鉀離子（K+）。其中心臟超聲檢查入院后24h內(nèi)完成，采用美國GE公司ViVi7型三維彩色心臟超聲檢查儀；患者均在入院第2日清晨抽取靜脈血 5ml，離心 10min（3 000r/min）取血清后放置-80℃冰箱中保存待測(cè)；其中BNP檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA法），CRP采用免疫比濁法，Hb檢測(cè)采用西斯美康XE2100血細(xì)胞分析儀，其余生化檢查采用日本OLYMPUS AU640全自動(dòng)生化分析儀。

1.2.2 心電圖平面QRS-T夾角的測(cè)量和分組 患者入院24h內(nèi)完成標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，采用美國GE公司生產(chǎn)的MAC800型12導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)由心電圖室?？漆t(yī)師首先測(cè)得Ⅰ、Ⅲ中QRS波群、T波振幅的代數(shù)和，采用坐標(biāo)繪圖法、QRS心電軸查表法確定額面電軸，平面QRS-T夾角=T波電軸-QRS電軸的絕對(duì)值，若夾角＞180°，則360°-該角度即為最終角度。參照文獻(xiàn)[2，4-5]將納入患者的心電圖平面QRS-T夾角分為QRS-T夾角≤90°組（168例）和QRS-T夾角＞90°組（56例），比較兩組一般臨床資料的差異。

1.2.3 隨訪和終點(diǎn)事件 在患者出院后3、6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，隨訪通過門診或電話形式實(shí)施，終點(diǎn)事件定義為心力衰竭再入院和全因死亡，隨訪期間如果發(fā)生終點(diǎn)事件則終止隨訪，并記錄患者出院后再入院和死亡的時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)分布資料的計(jì)量資料以表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；NYHA心功能分級(jí)相關(guān)性采用Spearman秩相關(guān)分析；采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析再入院和全因死亡的危險(xiǎn)因素；采用ROC曲線評(píng)價(jià)QRS-T夾角預(yù)測(cè)心力衰竭再入院和全因死亡的臨床價(jià)值，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象特征 本研究共納入235例患者，其中失訪11例，失訪率為4.7%，其中QRS-T夾角≤90°組失訪8例，QRS-T夾角＞90°組失訪3例，兩組失訪患者年齡、性別比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。最終納入224例老年CHF患者為研究對(duì)象，年齡 60～78（65.43±5.20）歲；男 131 例，女93 例，QRS-T 夾角 52.26°～132.00°（87.45±20.24）°。

2.2 兩組患者基線資料、再入院和全因死亡的比較

與 QRS-T夾角≤90°組比較，QRS-T夾角＞90°組年齡、NYHA 心功能分級(jí)、LVEDD、BNP、CRP、UA水平較高，而LVEF偏低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；與QRS-T夾角≤90°組比較，QRS-T夾角＞90°組再入院和全因死亡的比例明顯增高（均P＜0.01）。兩組余指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者基線資料、再入院和死亡的比較

2.3 NYHA心功能分級(jí)的Spearman相關(guān)性分析Spearman相關(guān)性分析顯示，QRS-T夾角與NYHA心功能分級(jí)呈正相關(guān)（rs=0.256，P＜0.01），詳見表 2。

2.4 老年CFH患者再入院和全因死亡的Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析 以是否發(fā)生再入院和全因死亡復(fù)合終點(diǎn)事件作為因變量（賦值方法：1=是，0=否），以基線資料為自變量，分析顯示，QRS-T夾角＞90°是老年CHF患者再住院和全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P=0.012），詳見表 3。

2.5 QRS-T夾角預(yù)測(cè)再入院和全因死亡的ROC曲線 結(jié)果顯示，QRS-T夾角預(yù)測(cè)再住院和全因死亡的ROC曲線AUC為0.785，最佳診斷截點(diǎn)（cut-off）為112°，靈敏度80.7%，特異度61.9%。見圖1。

3 討論

QRS-T夾角主要包括兩種，一種是空間QRS-T夾角，一種是平面QRS-T夾角。前者目前無法通過心電圖直接獲取，需要經(jīng)過十分復(fù)雜的矩陣模型轉(zhuǎn)換獲得；后者則能夠通過心電圖中QRS波電軸與T波電軸在額面中的夾角獲取。平面QRS-T夾角一直是臨床醫(yī)師忽視的心電圖參數(shù)之一，但近些年隨著心電學(xué)理論的發(fā)展和深入研究，其潛在的預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值逐漸受到臨床的重視。近些年的研究發(fā)現(xiàn)，QRS-T夾角異常增大與冠心病、心肌病、普通人群發(fā)生心血管事件和全因死亡密切相關(guān)，亦是高危人群發(fā)生心源性猝死的預(yù)測(cè)指標(biāo)之一。Zhang等[8]在一項(xiàng)164、171例大樣本的普通人群隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)，平面QRS-T夾角與空間QRS-T夾角均是全因死亡和心源性死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，且兩者均有相似的預(yù)測(cè)價(jià)值，且平面QRS-T夾角重復(fù)性高、計(jì)算簡(jiǎn)單，更加符合臨床實(shí)際。May等[9]報(bào)道顯示QRS-T夾角＞90°的糖尿病患者中發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的 2.95 倍 （HR=2.95，95%CI：1.10～7.70），而全因死亡風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的2.20倍（HR= 2.20，95%CI：1.31～3.82）。蔣鶴等[10]報(bào)道顯示，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者PCI術(shù)后平面QRS-T夾角增高（＞90°）是惡性室性心律失常（MVA） 的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（OR=9.64，95%CI：2.58～36.006），且其預(yù)測(cè)價(jià)值高于QTC間期、QT離散度。Raposeiras-Roubín 等[11]學(xué)者認(rèn)為 QRS-T 夾角增大則顯著增加了急性心肌梗死的長期危險(xiǎn)分層，心源性死亡患者平面QRS-T夾角顯著高于存活患者[（116.6±52.8）°vs（77.9±55.1）°]，且QRS-T夾角＞90°患者梗死后發(fā)生左心室收縮功能不全的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于QRS-T夾角≤90°者。

表2 NYHA心功能分級(jí)的Spearman相關(guān)性分析

表3 老年CFH患者再入院和死亡的Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析

圖1 QRS-T夾角預(yù)測(cè)心力衰竭再住院和全因死亡的ROC曲線分析

本研究借鑒既往文獻(xiàn)的危險(xiǎn)分層將所納入研究的患者分為QRS-T夾角≤90°組和QRS-T夾角＞90°組進(jìn)行比較。QRS-T夾角＞90°組患者NYHA心功能分級(jí)、LVEDD、BNP水平較高，而LVEF偏低，且再住院和死亡者比例顯著高于QRS-T夾角≤90°組。經(jīng)過Spearman相關(guān)性分析顯示，QRS-T夾角與NYHA心功能分級(jí)呈正相關(guān)，這些結(jié)果提示，QRS-T夾角越高則心功能狀態(tài)越差，左心室重構(gòu)程度越重，預(yù)后越差，再住院和死亡比例越高。經(jīng)過多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型矯正混雜因素后顯示，QRS-T夾角＞90°是老年CHF患者再住院和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，ROC曲線也證實(shí)了QRS-T夾角增大具有較高的預(yù)后不良危險(xiǎn)度，以及其較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

QRS-T夾角主要反映了心室除極和復(fù)極之間的關(guān)系[12]。在通常條件下，心肌細(xì)胞去極化與復(fù)極化過程是相互協(xié)調(diào)的，因此QRS-T夾角較小，一旦發(fā)生致病因素影響，如心肌缺血、心肌纖維化、心室重構(gòu)或肥厚等，導(dǎo)致心肌細(xì)胞電生理異常，如缺血區(qū)心肌傳導(dǎo)減慢，心肌纖維化或肥厚區(qū)易形成折返環(huán)，最終引起心肌細(xì)胞除極與復(fù)極方向改變以及不均一性，QRS-T夾角因此增大[13-15]。Li等[16]在納入的一項(xiàng)509例特發(fā)性擴(kuò)張型心肌?。↖CD）研究中顯示，QRS-T夾角與LVEF呈負(fù)相關(guān)，而與反映左心室重構(gòu)的BNP呈正相關(guān)，角度越大心力衰竭再入院率越高，患者經(jīng)過優(yōu)化治療后心功能顯著改善，而QRS-T夾角同步降低[治療前（107.2±54.4）°vs治療后（100.9±53.4）°]。Selvaraj等[17]亦證實(shí)了QRS-T夾角越大的患者，其左心室質(zhì)量越大、左心室容積指數(shù)越高，心臟舒縮功能越差。

綜上所述，老年CHF患者心電圖平面QRS-T夾角增大則心功能狀態(tài)越差，可能是患者再住院和全因死亡獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，應(yīng)當(dāng)引起臨床關(guān)注。該指標(biāo)計(jì)算簡(jiǎn)單，可操作性強(qiáng)，且重復(fù)性高，適用于各級(jí)醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)加以推廣應(yīng)用。