醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式現(xiàn)狀及對策研究

張伊人 姜金益

【摘 要】隨著我國老齡化程度的不斷加深，我國60歲以上老年人口的數(shù)量逐漸增多，進而老年人的養(yǎng)老、健康問題也相繼顯現(xiàn)，由于老年人口的健康需求又具有多樣性和廣泛性的特點，這使得我國現(xiàn)行的養(yǎng)老和健康體系面臨著嚴峻的挑戰(zhàn)，加強對醫(yī)療與護理相結(jié)合的研究，對我國養(yǎng)老與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展具有深遠的意義。本文探討我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式現(xiàn)狀及其分類，為解決我國老年人口的疾病及醫(yī)療護理問題提供借鑒。首先闡述醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的現(xiàn)狀，其次總結(jié)出醫(yī)療與養(yǎng)老相結(jié)合的模式在發(fā)展過程中存在的問題，另外針對以上問題，借鑒美、日、德等發(fā)達國家先進的經(jīng)驗，對現(xiàn)行的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式進行深入的推進和完善，提出了對策和建議：發(fā)揮政府主導(dǎo)作用，多部門協(xié)調(diào)發(fā)展；用法律規(guī)范和保障醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展；培養(yǎng)專業(yè)性、綜合性醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)人才；積極響應(yīng)互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；養(yǎng)老模式；人口老齡化

Research on the Current Situation and Countermeasures of the combination of medical care and old-age care

ZHANG Yi-ren JIANG Jin-yi

JingJiang college，JiangSu University，Zhenjiang 212013，China

【Abstract】As China enters an aging society， the number of disabled and semi-disabled people in China is increasing. The old-age care and medical problems closely related to the elderly come one after another， while the health demand of theold have the characteristic of diversity and extensiveness. Therefore，the system of China's current old-age care and health-care are facing severe challenges， and strengthening the research on the mode of combination of medical and old age care are of far-reaching significance. This essay mainly discusses the status quo and classification of the combination of medical care and old-age care in China， and provides a reference for solving the medical aid and old-age problems of disabled and semi-disabled people in China. Starting from the status quo of the combination of medical care and old-age care， and then summarize the problems in the development of the mode. In view of the problems above， suggestions has been put forward on the basis of foreign advanced experience， as well as the current medical care and old-age care model been further promoted and improved.Suggestions are as follows.Firstly，give play to the leading role of the government and coordinate development of various departments.Secondly， use the law to standardize and guarantee the development of medical care and old-age care.Thirdly，cultivate professional and comprehensive talents in the area of medical and age-old care.Lastly， respond positively to the development of Internet together with medical care.

【Key words】Combination of medical and age-old care；Endowment patterns；Aging population

一、引言

目前，就中國的人口結(jié)構(gòu)來看，中國老年人口數(shù)量的持續(xù)增長已成為必然趨勢，老年人口的增加，使得老年人對醫(yī)療服務(wù)的需求也在持續(xù)上漲，因此研究與提出有關(guān)改善老齡化狀況及減輕養(yǎng)老負擔(dān)的政策與措施是目前乃至未來很長一段時間內(nèi)養(yǎng)老工作的重心。在2015年“關(guān)于促進醫(yī)療保健與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見”（國辦發(fā)（2015）第84號）文件中寫道：到2020年符合我國國情的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系和相關(guān)政策法規(guī)體系要全面完成，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)資源的有序共享。然而，我國目前的現(xiàn)狀是醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)互相分離并且各自發(fā)展，這使得醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式相關(guān)政策的制定、落實和實施成為現(xiàn)今醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革和發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)需要重點推進的領(lǐng)域之一[1]。本文結(jié)合醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式在我國部分地區(qū)實施情況，深入了解我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式實行現(xiàn)狀，探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式改進對策及建議。

二、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式現(xiàn)狀分析

隨著我國老年人口的不斷增多，國內(nèi)普遍開始關(guān)注老齡人口的養(yǎng)老問題，對于養(yǎng)老服務(wù)體系的運行機制及相關(guān)政策的實施也有了更多的關(guān)注[2]。我國現(xiàn)行的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式大體分為四種類型：整合照料型，聯(lián)合運行型，支撐輻射型和社會興辦型（社會資本興辦養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)）。

（1）整合照料型。以重慶（成都）為代表，由一個醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)，擁有能夠提供醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)服務(wù)的養(yǎng)老機構(gòu)，同時也有承擔(dān)康復(fù)、護理等功能的醫(yī)療機構(gòu)。整合后，組織管理更加規(guī)范，不僅關(guān)注醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，還關(guān)注老年人心理咨詢，休閑娛樂等心理和生活服務(wù)。這樣老年人在一個機構(gòu)內(nèi)就可以同時享受到醫(yī)療與養(yǎng)老的服務(wù)真正實現(xiàn)了“老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)”。

（2）聯(lián)合運行型。以溫州為代表，養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間建立雙向轉(zhuǎn)診機制，醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)疾病的治療，養(yǎng)老機構(gòu)負責(zé)疾病的康復(fù)、護理。由于此模式下的協(xié)議內(nèi)容是由醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)雙方共同協(xié)調(diào)形成的，因此可以充分利用利益相關(guān)者的資源，形成規(guī)范的管理秩序，從而可以簡化老年人就醫(yī)程序，減輕其醫(yī)療費用負擔(dān)。

（3）支撐輻射型。以長沙為代表，醫(yī)療機構(gòu)或社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)建立合作機制[3]，為居家的老年人口提供基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。在支撐輻射模式下，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心與醫(yī)療機構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)合作，為老年人提供衛(wèi)生服務(wù)，實現(xiàn)醫(yī)療和養(yǎng)老資源的合理分配和利用。

（4）社會興辦型。以北京為代表，社會有關(guān)大規(guī)模的企業(yè)、機構(gòu)或社會團體利用自身閑置的資金建立養(yǎng)老機構(gòu)，提供養(yǎng)老及相關(guān)服務(wù)?！笆濉币?guī)劃和國家衛(wèi)計委等部門先后出臺了與社會辦醫(yī)相關(guān)的政策文件，為社會資本進入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合市場提供有利的政策支持，另外，企業(yè)或集團自身擁有獨特的管理經(jīng)驗，且資金充足，能夠為老年人提供廣泛的醫(yī)療護理服務(wù)。

三、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式存在的問題及原因分析

（一）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式存在的問題

首先，醫(yī)療機構(gòu)床位供給不足，醫(yī)療資源短缺。截止2015年，我國平均每千名老年人擁有養(yǎng)老床位30張，遠不及絕大多數(shù)的發(fā)達國家，甚至一些相對不發(fā)達國家的比例也比我國高，目前我國遠低于發(fā)達國家水平。衛(wèi)計委相關(guān)報告中指出，在“十二五”期間，我國的養(yǎng)老床位應(yīng)達到發(fā)展中國家上限30%，但是我國目前城市居家養(yǎng)老總的滿足率僅達到15.9%，遠低于國家政策要求水平，具有較大上升空間。

其次，養(yǎng)老市場發(fā)展不成熟。我國養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)起步相對較晚，養(yǎng)老市場仍處于初級階段。發(fā)達國家養(yǎng)老市場成型于20世紀60年代末，與發(fā)達國家相比差距很大。雖然我國的養(yǎng)老服務(wù)體系以家庭護理為主，以社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心為輔助，以養(yǎng)老機構(gòu)為依靠，但是我國的養(yǎng)老市場發(fā)展仍存在衛(wèi)生服務(wù)效率低下、資源供給不足、專業(yè)人才缺乏等問題。

另外，籌資模式單一。大多數(shù)針對中國養(yǎng)老事業(yè)的籌款都依賴于政府的財政撥款，但單靠政府這方面還不足以滿足全社會老年人口的需要。從當(dāng)前養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展狀況來看，我國目前的財政撥款不足以支撐養(yǎng)老衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，大多數(shù)的養(yǎng)老機構(gòu)還是主要依靠自身來實現(xiàn)資金的籌集和機構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)的完善，這使得養(yǎng)老機構(gòu)相關(guān)衛(wèi)生服務(wù)的開展有一定的困難，給我國養(yǎng)老事業(yè)的健康長遠發(fā)展帶來了一定的阻礙[3]。

（二）存在問題的原因分析

首先，醫(yī)療與養(yǎng)老機構(gòu)責(zé)任界限不分明。一方面，大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)在共同參與疾病的診斷、治療與護理的過程中缺乏有效的監(jiān)督機制和利益分配機制，容易在收入分配方面出現(xiàn)糾紛。因此當(dāng)分配結(jié)果不能滿足其中任意一方的要求時，該方就容易推脫責(zé)任甚至是隨意退出，難以確保醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的持續(xù)發(fā)展和創(chuàng)新。另一方面，老年人由于年齡、身體狀況等條件的制約，在生理、心理方面產(chǎn)生疾病風(fēng)險的可能性大，由于在該模式下醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)雙方的責(zé)任界限難以明確，可能出現(xiàn)醫(yī)療責(zé)任的互相推諉，最終，老年人的生命和健康權(quán)利無法得到合理保障。

其次，專業(yè)人才數(shù)量短缺，質(zhì)量不高?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式對從業(yè)人員要求較高，需要一定的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識儲備和相關(guān)的護理專業(yè)知識，同時還要有對待病人的細心與耐心，給予病人生理、心理方面的雙重關(guān)懷，這就使得該模式下衛(wèi)生專業(yè)人員的培養(yǎng)時間較長，勞動強度高，工資和社會地位卻不高，因此在這一領(lǐng)域很難吸引到專業(yè)技術(shù)過關(guān)的從業(yè)人員[4]。

另外，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與相關(guān)法律，法規(guī)和政策的結(jié)合并不完善。一方面，政府對醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)的資金籌集和使用缺少相應(yīng)的監(jiān)督管理機制，衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)得不到充分的制度與法律保障。另一方面，相關(guān)的養(yǎng)老服務(wù)項目沒有納入醫(yī)療保險報銷范圍，面對高額的醫(yī)療及住院費用，人們也往往不愿意入院治療，政府沒有為醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)制定統(tǒng)一的標準，這必然會導(dǎo)致機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低下，醫(yī)療技術(shù)專業(yè)人員從業(yè)積極性不高，同樣難以保證衛(wèi)生服務(wù)的提供。

四、國外養(yǎng)老模式經(jīng)驗與啟示

（一）美國

在1940年左右，美國開始進入了人口老齡化社會。因為它是自由市場的典型代表，主張老年人的自由和選擇，所以通常用商業(yè)保險來維護權(quán)利，該保險覆蓋84%左右的居民[5]。隨著老齡化負擔(dān)的加重，專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)不堪重負，加上老年人希望在社區(qū)生活，所以以社區(qū)養(yǎng)老為主的養(yǎng)老模式在美國發(fā)展起來，主要包括：老人全包服務(wù)項目（PACE）[6]，老年人居家養(yǎng)老（HCBS），集中養(yǎng)老居所服務(wù)項目（CHSP），照護管理組織（CMO），養(yǎng)老一站式服務(wù)計劃（ASAP）。在提供服務(wù)方面，美國采用個案管理法。養(yǎng)老機構(gòu)對老年人進行評估，協(xié)調(diào)和整合現(xiàn)有的資源，為需要全方位照護的老人提供針對性的服務(wù)。在養(yǎng)老方面，美國實行集中養(yǎng)老，組織老年人在建有完備配套設(shè)施的大規(guī)模建筑中開展活動。其中一個最具代表性的建筑是“太陽城中心”。

（二）日本

日本是世界上老齡化程度最高的國家之一。1963年，通過了“社會福利法”，建立了老年人長期照護機構(gòu)；1997年，以政府為主體，采用強制性方法通過了“護理保險法”并將居住在該國的40歲以上的人（包括外國人）納入長期護理保險；2000年，日本開始實行長期照護保險制度。主要模式包括：日間照顧中心，養(yǎng)老院（又稱特別養(yǎng)護之家），老年福利中心，老年公寓[7]。每種模式都根據(jù)老年人的不同身體狀況、需求和經(jīng)濟負擔(dān)情況劃分了護理分級。在提供服務(wù)方面，日本養(yǎng)老機構(gòu)給老年人配備了專門的老年病房、專業(yè)醫(yī)師、全職護士及專門的醫(yī)護人員“介護士”，讓他們在病房內(nèi)進行專門的、長期的治療和護理。在養(yǎng)老方面，劃分了集中性養(yǎng)老區(qū)域，如社區(qū)型的長壽村，同時也會有志愿者為老人們提供長期居家養(yǎng)老志愿服務(wù)。

（三）德國

德國也是世界上人口老齡化最嚴重的國家之一，還最早建立了公共養(yǎng)老服務(wù)體系。它于1995年頒布了長期照護保險制度，并大力支持社區(qū)居家養(yǎng)老的發(fā)展；1938年頒布了“護理法”，第一個由社會立法通過了社會保險；目前，德國的長期照護主要遵循"以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)，社會服務(wù)為依托，機構(gòu)養(yǎng)老為支撐"的原則，主要包括：居家養(yǎng)老[8]，機構(gòu)養(yǎng)老，專家照料院，老年照護院幾種養(yǎng)老模式。在提供服務(wù)方面，建立了老年護理培訓(xùn)學(xué)校，設(shè)立老年護理?？疲瑸槭芾夏耆伺囵B(yǎng)專門的醫(yī)護人員。在養(yǎng)老方面，通常是社區(qū)型養(yǎng)老，不僅有專門的老年公寓，還有老年人村，此外，機構(gòu)在住宅區(qū)還配備了“社區(qū)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)”，以便隨時給予老年人家政服務(wù)、醫(yī)護服務(wù)等社會服務(wù)。

五、對策與建議

首先，發(fā)揮政府主導(dǎo)作用，多部門協(xié)調(diào)發(fā)展。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式是一項重要的制度創(chuàng)新，推進該制度具有極大的難度。政府應(yīng)該充分意識到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的重要性以及協(xié)調(diào)和整合多元主體的必要性，并將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)納入到我國發(fā)展規(guī)劃中。民政部、衛(wèi)生部、社會保障部等部門應(yīng)該加強合作，明確各自在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)中的地位以及作用，打破各機構(gòu)間各自為政的局面，加強條塊結(jié)合，共同參與，綜合性地開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老工作。政府需要積極發(fā)揮主導(dǎo)作用，深入了解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老工作的發(fā)展目標，明確其服務(wù)性質(zhì)、服務(wù)范圍以及服務(wù)對象，擴大社會參與。各地方部門應(yīng)該積極配合，因地制宜的探索并制定相關(guān)配套規(guī)劃。相關(guān)職能部門各盡其責(zé)，合作共贏。民政部門要努力拓寬基金來源渠道，讓制度惠及更多有需要的人；衛(wèi)生部門應(yīng)明確服務(wù)標準，加強監(jiān)督管理，確保養(yǎng)老機構(gòu)的規(guī)范運營；社會保障部門需要加大政策支持力度，提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)療項目的報銷比例，吸引更多有需求的老年人參與[9]。

其次，用法律規(guī)范和保障醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展。任何制度的有效運行都需要相關(guān)的合理的法律法規(guī)的保障，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老保險模式的發(fā)展也一樣離不開。政府需要制定相關(guān)的法律法規(guī)，形成完整的法律體系，以法律形式將其納入社會保障體系當(dāng)中。在制定過程中需要借鑒國際經(jīng)驗，結(jié)合我國現(xiàn)狀，深入研究，通過試點大膽探索，摸索經(jīng)驗。在實踐中觀察、思考、進步，制定適宜的有關(guān)醫(yī)療和養(yǎng)老資格準入、機構(gòu)規(guī)范、行業(yè)管理的法律法規(guī)，規(guī)范并保障醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)，促進其可持續(xù)發(fā)展。

再次，培養(yǎng)專業(yè)性、綜合性醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)人才。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)越發(fā)展，專業(yè)性服務(wù)人才和管理人才的需求就越高，因此就需要培養(yǎng)各類專業(yè)人才，加強其隊伍建設(shè)，確保醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)人才的供給滿足行業(yè)人才需求。可以與高校合作培養(yǎng)專業(yè)人才，開啟人才培養(yǎng)新模式，合作就業(yè)，共謀發(fā)展。此外，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展需要格外加強養(yǎng)老護理人才隊伍的培養(yǎng)，使其熟練運用護理學(xué)基本理論，充分掌握基礎(chǔ)護理的各項操作，針對不同需求培養(yǎng)不同類型的護理人才，不斷強化其專業(yè)性，提高服務(wù)質(zhì)量。通過培養(yǎng)專業(yè)性、綜合性的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)人才，有效促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老事業(yè)的健康發(fā)展[10]。

另外，積極響應(yīng)互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的發(fā)展。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的核心是健康管理，而“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”戰(zhàn)略的推進能促進信息流動和數(shù)據(jù)匯集，實現(xiàn)資源共享，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可獲取性以及公平性，極大程度上促進了健康管理的發(fā)展。加快建立老年人電子健康檔案，將老年人信息系統(tǒng)、各種醫(yī)療系統(tǒng)和健康檔案相整合，實現(xiàn)電子信息的調(diào)閱與共享，充分依靠各種服務(wù)和信息網(wǎng)絡(luò)平臺，實現(xiàn)各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的縱向交流以及醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)的無縫對接。互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的發(fā)展將推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老事業(yè)更穩(wěn)、更快的發(fā)展。

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