陶雯 李七一

摘要：李七一教授辨證論治心力衰竭有獨到見解，其創(chuàng)制心衰1號方在治療心力衰竭方面取得良好臨床療效。李教授認為，心力衰竭多為虛實夾雜，其基本病機為氣陰兩虛、胸陽不振、痰瘀阻滯、水飲內(nèi)停為主。虛證主要為氣血不足，氣陰兩虛，心陽不振；實證為水濕痰瘀內(nèi)阻。本文介紹李七一教授運用心衰1號方加減治療心力衰竭的經(jīng)驗，分析其獨到的用藥體會。

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗；李七一；心力衰竭

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.07.025

中圖分類號：R259.416.1 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1005-5304（2018）07-0102-03

Abstract： The experience of Professor LI Qi-yi in treating heart failure is distinctive. The No. 1 prescription he created in the treatment of heart failure has achieved good clinical efficacy. Professor LI believes that heart failure belongs to both deficiency syndrome and excessive syndrome， and the basic pathogenesis is qi-yin deficiency， hypofunction of yang qi in chest， phlegm and blood stasis block， and fluid retention stagnating in the interior. Deficiency syndrome mainly includes deficiency of qi and blood， deficiency of qi and yin， and inactive heart yang； excessive syndrome includes internal obstruction of water dampness and phlegm stasis. This article introduced the experience of Professor LI Qi-yi in using No. 1 prescription in the treatment of heart failure， and analyzed his unique medication experience.

Keywords： experience of famous doctors； LI Qi-yi； heart failure

心力衰竭（以下簡稱“心衰”），是指由于心臟收縮功能和/或舒張功能發(fā)生障礙，不能將靜脈回心血量充分排出心臟，導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)血液淤積，動脈系統(tǒng)血液灌注不足，從而引起心臟循環(huán)障礙癥候群，此種障礙癥候群集中表現(xiàn)為肺淤血，但不是一個獨立的疾病，而是心臟疾病發(fā)展的終末階段。隨著認識的不斷加深，對心衰的治療除了利尿、強心、擴血管等方法及手段外，目前更多是將目光投向改善長期預(yù)后及提高患者生活質(zhì)量方面。因此，腎素-血管緊張素-醛固酮轉(zhuǎn)換酶抑制劑、腎素-血管緊張素-醛固酮受體拮抗劑及β受體阻滯劑逐漸運用于慢性心衰患者。對心衰終末期患者而言，心臟再同步化治療是有效手段。目前心衰診斷及治療的熱點在于個體化，并已成為國內(nèi)外專家的共識，而這正是中醫(yī)的優(yōu)勢所在。通過辨證論治采集信息，制定理法方藥，個體化干預(yù)治療，針對疾病不同階段進行診治是中醫(yī)治療心衰的特色。李七一教授為全國名老中醫(yī)經(jīng)驗指導(dǎo)老師，從事心臟病臨床與教學(xué)多年，學(xué)驗俱豐，見解獨到，善用中醫(yī)藥治療心衰。筆者有幸隨師侍診左右，收獲頗豐，現(xiàn)將業(yè)師診治心衰的臨證經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

李師認為，心衰為心悸、胸痹、真心痛等心系病乃至肺系、腎系等臟腑久病遷延不愈所致，為心系病終末階段，病因多為先天不足，素體虛弱，或飲食不節(jié)、勞倦內(nèi)傷，或外邪侵襲等，其基本病機屬本虛標(biāo)實之證，本虛責(zé)之于氣血陰陽虧虛，以氣陰兩虛為主，標(biāo)實責(zé)之于水濕痰瘀互結(jié)。久病素體虛弱，氣血津液生化乏源，真陰虧損，元氣大傷；氣虛則不能助心行血，血虛亦不載氣，久則氣機阻滯，瘀血內(nèi)生；脾氣虛弱、飲食不節(jié)，則水液運化失權(quán)，痰濕內(nèi)生；陽氣不足；或素體陽虛，思慮傷神，或腎精虧虛，腎氣不足，命門火衰，胸中陽氣不足，心陽虛損，不能鼓動心血運行，則水濕內(nèi)停，如外邪侵襲，濕毒浸淫，水濕泛溢肌膚，心肺脾腎俱損，導(dǎo)致疾病遷延難愈。

2 辨證論治

臨床上，李師將心衰分為氣血不足、心血瘀阻，氣陰兩虛、瘀血內(nèi)停，心陽不振、水濕泛溢，心脾兩虛、痰濕中阻共4個證型加以論治。并結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，獨創(chuàng)心衰1號方，全方由生黃芪、炙黃芪、山萸肉、麥冬、海藻、桂枝、蒲黃、路路通組成。方中生黃芪和炙黃芪補肺健脾、利水消腫，為君藥；山萸肉、麥冬滋陰養(yǎng)心寧神，收斂耗散之心氣，為臣藥，加強黃芪益氣之功效；蒲黃祛瘀通脈、利水消腫，路路通行氣寬中、通絡(luò)利水，海藻軟堅化痰，三者為佐藥，在益氣養(yǎng)陰基礎(chǔ)上，加強活血化痰利水之功效；桂枝和營通陽、化氣利水，為引經(jīng)藥，引方中諸藥暢達全身。全方共奏補氣養(yǎng)陰、活血化痰、溫陽利水之功。臨證運用時隨證化裁，有的放矢，取得較好療效。

3 典型病例

案例1：患者，女，53歲，2016年5月22日就診。既往有甲狀腺功能亢進癥病史。1年來胸悶心慌時作，急躁易怒，有時悲傷喜哭，胃納欠佳，近半月癥狀加重，伴上腹部脹悶不適，疼痛隱隱，活動后氣喘，夜間不能平臥，納差，夜寐欠安，大便干結(jié)，小便尚可，舌淡黯，舌下絡(luò)脈增粗，苔薄白膩，脈沉細澀。辨證屬氣血不足，心血瘀阻。治以益氣養(yǎng)血、行氣和胃、寬胸散結(jié)、活血利水。擬心衰1號方加減：生黃芪、炙黃芪各15 g，仙鶴草15 g，茯苓10 g，靈芝15 g，刺五加15 g，當(dāng)歸10 g，瓜蔞皮10 g，甘松10 g，路路通15 g，青皮、陳皮各10 g，失笑散10 g。每日1劑，水煎服。服藥7劑后，患者胸悶氣喘及腹部脹悶不適明顯改善，遂守方續(xù)服7劑以鞏固療效。隨訪1個月，患者胸悶氣喘及腹部脹悶未作。

按：李師認為，女子以血為本，以肝為先天，肝氣主生發(fā)、調(diào)達、疏通、暢泄。本案患者多愁善慮，思慮傷脾，氣血生化乏源，久則致氣血兩虛，加之情志不暢，久則氣機阻滯，血運不暢，瘀血內(nèi)生，氣血瘀阻心脈。故治當(dāng)以補益氣血、調(diào)暢氣機、化瘀通脈為主。方中生黃芪利水消腫、固表止汗，炙黃芪補中益氣、溫陽健脾，生炙同用共奏補氣健脾、利水消腫之功；仙鶴草補虛養(yǎng)血；茯苓利水消腫、健脾寧心；靈芝、刺五加益氣養(yǎng)血、寧心安神；當(dāng)歸養(yǎng)血活血、化瘀通脈；瓜蔞皮寬胸散結(jié)、行氣利水；甘松行氣止痛、開郁醒脾；路路通活絡(luò)通經(jīng)利水，配伍活血行氣之品，可加強益氣養(yǎng)血之功；青皮、陳皮疏肝理氣、調(diào)暢氣機；失笑散活血化瘀、行氣止痛，可加強甘松行氣止痛之效。方證合拍，自能快速獲效。

案例2：患者，女，82歲，2016年6月9日就診。30年前，患者出現(xiàn)胸悶刺痛，每因勞累誘發(fā)，近1個月氣喘明顯，夜間陣發(fā)性呼吸困難，不能平臥，伴見雙下肢不對稱浮腫，面色晦黯，口干口苦，小便少，大便干結(jié)、二三日一行，舌體偏小、邊有齒痕，舌質(zhì)黯紅有瘀斑，舌下青筋稍顯，苔薄白、中有裂紋，脈結(jié)代。既往有永久性房顫病史，入院B型尿鈉肽及D-二聚體偏高，長期服用“華法林”抗凝治療。辨證屬氣陰兩虛，瘀血內(nèi)停。治以益氣養(yǎng)陰、滋陰潤腸、活血化瘀、行氣寬胸、利水消腫。擬心衰1號方加減：生黃芪、炙黃芪各10 g，炙黃精15 g，肉蓯蓉15 g，玄參20 g，麥冬20 g，全瓜蔞30 g，薤白10 g，三七10 g，丹參30 g，當(dāng)歸20 g，麩炒枳實10 g，山萸肉10 g，制附片（先煎）10 g，車前子10 g，芥子6 g。每日1劑，水煎服。服藥7劑后，患者胸悶氣喘及下肢浮腫減輕，守方去制附片、芥子，加川芎10 g、當(dāng)歸10 g，續(xù)服7劑后患者癥狀明顯改善。

按：李師認為，年過半百則陰氣自半，本案患者年過八旬，久病羸弱，耗氣傷陰，氣不能行血，血不能載氣，久則氣機阻滯，瘀血內(nèi)停；心氣虛，心陽不足，胸陽不振，無以化氣行血，水液運化失司，則水濕泛溢肌膚。方以生黃芪、炙黃芪健脾益氣、利水消腫；黃精補氣養(yǎng)陰、益腎健脾；肉蓯蓉補腎助陽、強陰益精；玄參、麥冬益氣養(yǎng)陰；瓜蔞皮寬胸散結(jié)、利水，薤白辛溫，通陽散結(jié)；三七、丹參、當(dāng)歸活血化瘀止痛，去瘀新生；枳實主胸陽不振，胸痹結(jié)胸，取其破氣除痞之功效；山萸肉主心下結(jié)氣，加強滋陰益氣功效、制附片溫陽通脈、振奮陽氣，作為引經(jīng)藥，輔助當(dāng)歸、三七、丹參，增強其活血化瘀之功；車前子、芥子淡滲利濕、利水散結(jié)消腫，加強利水之功效。

案例3：患者，女，85歲，2016年8月13日就診。8年前，患者受涼后出現(xiàn)胸悶氣喘，不能平臥，近3 d胸悶氣喘加重，顏面及雙下肢水腫。既往有肺氣腫及慢性腎功能不全病史，長期口服保腎藥及利尿劑。查：舌淡胖、邊有齒痕，苔白膩，脈濡緩。證屬心陽不振，水濕泛溢。治以溫陽通脈、行氣利水為主。擬心衰1號方加減：生黃芪、炙黃芪各15 g，山萸肉15 g，靈芝15 g，刺五加15 g，淫羊藿10 g，桑寄生15 g，杜仲15 g，益母草30 g，牛膝10 g，車前子30 g，葶藶子、紫蘇子各15 g，丹參30 g，陳皮10 g，烏藥10 g。每日1劑，水煎服。服藥7劑后，患者顏面及下肢水腫減輕，守方加澤瀉20 g、豬苓15 g、茯苓15 g，續(xù)服7劑后，患者顏面及下肢水腫明顯好轉(zhuǎn)。

按：李師認為，久病耗傷陽氣，或因腎精虧虛，腎氣不足，命門火衰，而致胸中陽氣不足，心陽虛損，不能鼓動心血運行，則水濕內(nèi)停，如遇外邪侵襲，濕毒浸淫，則水濕泛溢肌膚。本案側(cè)重以黃芪溫補陽氣、健運脾胃、利水消腫；山萸肉、桑寄生、杜仲、牛膝補益肝腎；配以刺五加增強益氣健脾、補腎安神之功；重用益母草活血利水消腫；車前子淡滲利濕；葶藶子瀉肺平喘、利水消腫，合活血化瘀之丹參，共奏活血利水之功；佐以陳皮理氣健脾；烏藥助黃芪以溫腎散寒；靈芝補氣養(yǎng)血、寧心安神。

案例4：患者，男，71歲，2016年9月10日就診。既往冠心病及慢性阻塞性肺病病史?？人?、咯大量黃痰，胸部CT提示“肺部感染”，經(jīng)治稍好轉(zhuǎn)?？滔拢簹獯黠@，稍動則喘，不能平臥，面色萎黃，氣短懶言，心悸怔忡，口甜黏膩，大便稀溏，舌淡紅，苔黃膩，脈弦滑。辨證屬心脾兩虛，痰濕中阻。治以益氣養(yǎng)血、芳香化濁、行氣和胃、清利濕熱。擬心衰1號方加減：生黃芪、炙黃芪各30 g，靈芝15 g，刺五加15 g，絞股藍15 g，紅景天15 g，藿香10 g，佩蘭10 g，砂仁、豆蔻各5 g，車前子30 g，絡(luò)石藤30 g，土茯苓30 g，麩炒蒼術(shù)、麩炒白術(shù)各10 g，炙雞內(nèi)金10 g，穿山龍15 g，瓜蔞皮10 g。

按：李師認為，素體羸弱、久病耗傷，則心氣不足；病久失調(diào)，或勞倦思慮，或慢性失血，后天失養(yǎng)，致脾氣虛弱，心脾兩虛，心氣不能推動氣血運行，脾失健運，則痰濁內(nèi)生，水濕內(nèi)停。本案重用黃芪益氣健脾兼利水消腫；靈芝、刺五加加強黃芪補益心氣之功；藿香、佩蘭、蒼術(shù)、白術(shù)、砂仁、絞股藍側(cè)重于理氣健脾、化痰祛濕，雞內(nèi)金加強健胃消食之功，車前子淡滲利水，瓜蔞皮利水消腫，共同輔助黃芪以利水消腫之功；絡(luò)石藤、土茯苓清熱解毒；穿山龍、瓜蔞皮活血通絡(luò)，加強利水。

4 小結(jié)

因心衰本質(zhì)為虛證，患者長期心功能不全易致氣血不足，故李師臨證喜用生黃芪、炙黃芪補中益氣以助心行血，意在氣行則血行，血行則血瘀、痰濁水濕不生，益氣活血為治療心衰之根本。此外，心衰日久，氣陰兩虛證偏多，故李師慣用炙黃精、山萸肉、杜仲、牛膝，麥冬、黨參等具有滋陰補腎之效的藥物。又因腎陰為五臟六腑陰津之根本，腎陰虧虛，則五臟氣血生化乏源，加用滋陰補腎之品，與黃芪聯(lián)合，可加強益氣養(yǎng)陰之功。瘀血為心衰重要的病理產(chǎn)物，氣滯血瘀，不通則痛，氣血虧虛，不榮則痛，故多用薤白、瓜蔞行氣通絡(luò)止痹痛，靈芝、刺五加、丹參、三七、當(dāng)歸補心氣、益腎元、補養(yǎng)氣血、化瘀通脈止痛。此外，水濕、痰濁亦為心衰主要病理產(chǎn)物，對此，李師習(xí)用澤瀉、葶藶子、車前子，與蒼術(shù)、白術(shù)、砂仁、豆蔻、藿香、佩蘭等配伍，以期達到益氣健脾、利水消腫之目的。