沈勇靈 陳愛民 梁就積 陳燕才 李樹波 陳業(yè)賀

【摘要】 目的：探討海氏三角入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療恥骨聯(lián)合浮動(dòng)傷的臨床效果。方法：選取2014年1月-2017年7月本院收治的恥骨聯(lián)合浮動(dòng)損傷患者32例，回顧性分析其全部的臨床資料，所有患者均采取海氏三角入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療。總結(jié)分析其治療效果、術(shù)后并發(fā)癥滿意度情況。結(jié)果：根據(jù)Matta標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)雙側(cè)恥骨上支骨折復(fù)位情況：解剖復(fù)位21例（65.63%），滿意復(fù)位8例（25.00%），不滿意復(fù)位3例（9.38%），滿意率為90.62%。術(shù)后未發(fā)生腹部疝氣，無(wú)鋼板松動(dòng)、斷裂脫出、感染及醫(yī)源性神經(jīng)、血管、腹內(nèi)臟器損傷等并發(fā)癥。結(jié)論：海氏三角入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療恥骨聯(lián)合浮動(dòng)傷可以穩(wěn)定骨盆，有助于早期活動(dòng)及功能鍛煉，能獲得良好的治療效果。

【關(guān)鍵詞】 海氏三角； 入路； 恥骨聯(lián)合浮動(dòng)傷； 骨折； 內(nèi)固定

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of pubic symphysis floating injury treated with open reduction and internal fixation by Hai triangle.Method：The clinical data of thirty-two patients with pubic symphysis floating injury who treated in our hospital from January 2014 to July 2017 were retrospectively analyzed.All patients were treated with open reduction and internal fixation by Hai triangular approach.The treatment effect，postoperative complications satisfaction of patients were analyzed.Result：According to Matta criteria，the bilateral suprapubic fractures were evaluated：21 cases（65.63%） were anatomic reduction，8 cases（25.00%） were satisfactory reduction，3 cases（9.38%） were unsatisfactory reduction，the satisfaction rate was 90.62%.Abdominal hernia did not occur after surgery，no plate loose，prolapse，infection and ipsilateral nerve，blood vessels，abdominal organ injury and other complications.Conclusion：Open reduction and internal fixation by Hai triangle in the treatment of pubic symphysis floating injuries can stabilize the pelvis and contribute to early activities and functional exercise，and achieve good therapeutic effects.

【Key words】 Hai triangle； Approach； Pubic symphysis floating injury； Fracture； Internal fixation

First-authors address：Xingtan Hospital Affiliated of Southern Medical Unitersity Shunde Hospital，F(xiàn)oshan 528325，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.21.030

在臨床上，浮動(dòng)性損傷涉及面廣，最早報(bào)道于頜面外科的上頜骨浮動(dòng)性損傷[1]。骨科領(lǐng)域的浮動(dòng)性損傷是指跨四肢關(guān)節(jié)遠(yuǎn)近兩端骨折，導(dǎo)致肢體浮動(dòng)體征，臨床常見有肩、髖、膝關(guān)節(jié)浮動(dòng)性損傷。恥骨聯(lián)合與恥骨上支、恥骨下支、坐骨、髂骨構(gòu)成骨盆前環(huán)[2-4]。雙側(cè)恥骨上支合并下支骨折導(dǎo)致骨盆前環(huán)穩(wěn)定性中段，恥骨聯(lián)合成為浮動(dòng)狀態(tài)，骨盆失穩(wěn)。目前對(duì)恥骨聯(lián)合浮動(dòng)傷的臨床特點(diǎn)、手術(shù)指征、手術(shù)方法等探討的研究不多[5-7]。本研究海氏三角入路切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療恥骨聯(lián)合浮動(dòng)傷，探討恥骨聯(lián)合浮動(dòng)傷新的手術(shù)入路及相關(guān)問(wèn)題?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月-2017年7月本院收治的恥骨聯(lián)合浮動(dòng)傷患者32例，回顧性分析其全部的臨床資料，其中男18例，女14例；年齡20～68歲，平均38.5歲；車禍外傷17例，高處跌落損傷10例，重物擠壓損傷5例。骨盆骨折AO分型：B型20例，C型12例。其中3例合并骶骨骨折，6例合并髂骨骨折，7例合并脛腓骨骨折，9例合并肋骨骨折，7例合并尿道損傷。受傷至手術(shù)時(shí)間3～13 d，平均8 d。

1.2 方法 海氏三角入路切開復(fù)位重建鎖定鈦板固定雙側(cè)恥骨上支骨折32例?；颊呷槌晒笃脚P于可透視床，保留導(dǎo)尿并開放尿管，標(biāo)記兩側(cè)切口：上端起于臍與髂前上棘連線的中點(diǎn)下端止于恥骨聯(lián)合結(jié)節(jié)外側(cè)2 cm，長(zhǎng)約6 cm。常規(guī)碘伏消毒，鋪單。切開皮膚、皮下組織、腹壁筋膜、腹外斜肌筋膜，沿腹直肌外緣鈍性分離，從恥骨支內(nèi)側(cè)將膀胱及盆底組織向上推開，分離腹膜前間隙，保護(hù)腹壁下動(dòng)脈、精索或子宮圓韌帶及死亡冠。盡量不結(jié)扎死亡冠。觸摸恥骨上支，沿尺骨上緣橫行切開骨膜，暴露恥骨上支及髖臼骨折。清除恥骨上支骨折斷端血腫，使用骨盆器械將恥骨上支骨折復(fù)位。從恥骨結(jié)節(jié)處進(jìn)針鉆向同側(cè)髖臼，克氏針臨時(shí)固定。沿恥骨內(nèi)緣置入預(yù)彎的重建鎖定鋼板，內(nèi)側(cè)端的恥骨內(nèi)緣置入皮質(zhì)骨鎖定螺釘，外側(cè)端的髖臼上后方置入鎖定螺釘。術(shù)中避免死亡冠過(guò)度牽拉，防止內(nèi)膜損傷導(dǎo)致血栓形成。“C”臂機(jī)透視，了解骨折復(fù)位情況，防止螺釘打入髖關(guān)節(jié)腔。沖洗切口，徹底止血，兩側(cè)各置引流管1根，逐層關(guān)閉切口，防止腹股溝疝。針對(duì)合并休克患者先搶救休克、局麻下行骨盆外固定支架臨時(shí)固定，會(huì)陰部傷口行急癥清創(chuàng)縫合，四肢骨折行石膏外固定，合并胸腹部損傷、尿生殖系統(tǒng)損傷的行外科處理，病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)入骨科海氏三角入路切開復(fù)位重建鎖定鈦板固定手術(shù)。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素一次，預(yù)防切口感染。術(shù)后24 h內(nèi)拔除引流管。術(shù)后患者半臥位3周，指導(dǎo)患者行雙肢主動(dòng)功能鍛煉。術(shù)后4周坐位鍛煉，12周下床非負(fù)重活動(dòng)，24周負(fù)重行走。具體病例操作，見圖1。

1.3 觀察指標(biāo) 總結(jié)分析其治療效果、術(shù)后并發(fā)癥及滿意度情況。根據(jù)Matta標(biāo)準(zhǔn)[8]評(píng)價(jià)雙側(cè)恥骨上支骨折復(fù)位情況：?jiǎn)翁幑钦垡莆?1 mm達(dá)到解剖復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，單處骨折移位1～3 mm評(píng)價(jià)為滿意，單處骨折移位>3 mm則評(píng)價(jià)為不滿意。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果 32例患者，手術(shù)時(shí)間1～3 h，平均2.2 h；手術(shù)出血量200～500 mL，平均380 mL。32例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，平均15.4個(gè)月；全部達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，臨床愈合時(shí)間12～18周，平均16.6周。末次隨訪X線片示骨折線模糊或消失，鋼板螺釘未見斷裂、松動(dòng)。

2.2 療效評(píng)價(jià) 術(shù)后2 d內(nèi)拍骨盆X線片，根據(jù)Matta標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)雙側(cè)恥骨上支骨折復(fù)位情況：解剖復(fù)位21例（65.63%），滿意復(fù)位8例（25.00%），不滿意復(fù)位3例（9.38%），滿意率為90.62%。

2.3 并發(fā)癥情況 末次隨訪3例為不滿意復(fù)位患者骨折亦均完全愈合，傷處未遺留疼痛，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，行走自如；32例患者術(shù)后未發(fā)生腹部疝，無(wú)鋼板螺釘松動(dòng)、斷裂，無(wú)感染及神經(jīng)、血管、腹內(nèi)臟器損傷等并發(fā)癥。

3 討論

有學(xué)者總結(jié)恥骨聯(lián)合浮動(dòng)傷點(diǎn)多由車禍導(dǎo)致，易并發(fā)泌尿生殖道損傷；恥骨支骨折損傷死亡冠、盆腔血管及臟器有并發(fā)休克的風(fēng)險(xiǎn)，甚至死亡。因此必須早期復(fù)位固定，維持骨盆穩(wěn)定性，減少骨折部位出血，減輕疼痛，避免斷端周圍繼發(fā)性損傷。外固定架固定易發(fā)生鋼釘松動(dòng)、釘?shù)栏腥?，一般作為臨時(shí)固定，待病情穩(wěn)定后行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)[9-11]。

恥骨骨折手術(shù)入路有經(jīng)典髂腹股溝入路、改良Stoppa入路、改良Stoppa+Smith-Peterson入路、腹直肌外側(cè)入路等。經(jīng)典髂腹股溝入路能將骨盆骨折顯露充分，但放置鋼板困難而且有并發(fā)腹股溝疝等缺點(diǎn)。改良Stoppa入路/Stoppa+Smith-Peterson入路雖然可較方便地顯露骨折和死亡冠，但有腹直肌的限制，復(fù)位及放置鋼板都比較困難[12-14]。有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)中的直疝三角入路（Hesselbaeh三角）有諸多優(yōu)點(diǎn)[15-16]。海氏三角入路適應(yīng)證包括：恥骨上支骨折、髖臼前壁骨折、前柱骨折、累及四方區(qū)的髖臼骨折。但是對(duì)于單純后柱、后壁、后柱+后壁、橫行伴后壁的髖臼骨盆骨折，宜采用后側(cè)入路，視為海氏三角入路禁忌證[17-18]。

海氏三角入路內(nèi)固定手術(shù)注意要點(diǎn)：（1）術(shù)前仔細(xì)閱片，復(fù)習(xí)海氏三角解剖，特別熟悉死亡冠的解剖，其與恥骨聯(lián)合的平均距離約50 mm，術(shù)中保護(hù)死亡冠，能不結(jié)扎就不結(jié)扎，避免在術(shù)中分離及復(fù)位時(shí)損傷死亡冠，引起大的出血；（2）禁止過(guò)度牽拉、挫傷死亡冠、損傷死亡冠血管內(nèi)膜，避免血栓形成；（3）術(shù)中不能追求完美解剖復(fù)位，達(dá)到穩(wěn)定的內(nèi)固定即可，盡快完成手術(shù)[19-20]。

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（收稿日期：2018-03-05） （本文編輯：程旭然）