顧佳尼 沈潔 沈應(yīng)育 石堃 徐向輝 周易天

摘 要 目的：探討臨床藥師有效的參與并干預(yù)骨科植入物手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的作用，以促進(jìn)合理用藥。方法：收集并分析2012年（干預(yù)前）、2013年（干預(yù)1年）、2014年（干預(yù)2年）和2016年（干預(yù)4年）的骨科植入物手術(shù)病歷，調(diào)查比較臨床藥師干預(yù)前后骨科植入物手術(shù)圍手術(shù)期使用抗菌藥物的情況，分析其用藥合理性。結(jié)果：臨床藥師干預(yù)骨科植入物圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物后，在藥物品種選擇、預(yù)防用藥時(shí)間等方面較干預(yù)前規(guī)范。結(jié)論：臨床藥師對骨科植入物手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物干預(yù)有效，但仍存在不合理使用情況，有待繼續(xù)改進(jìn)。

關(guān)鍵詞 臨床藥師 骨科植入物手術(shù) 抗菌藥物 干預(yù)

中圖分類號：R613 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：C 文章編號：1006-1533（2018）19-0059-04

Analysis of the intervening effect of preventive use of antibacterials during the perioperative period in orthopedic implants surgery

GU Jiani1*， SHEN Jie2**， SHEN Yingyun1， SHI Kun1， XU Xianghui1， ZHOU Yitian2（1. Department of Pharmacy， Shanghai Jiangong Hospital， Shanghai 200083， China； 2. Department of Pharmacy， Shanghai Hospital of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200071， China）

ABSTRACT Objective： To discuss clinical pharmacists effectively participated in and interfered in the preventive and rational use of antibacterials during the perioperative period in orthopedic implants surgery， so as to promote rational drug use. Methods： Medical records underwent orthopedic implant surgery in 2012， 2013， 2014， 2016 were collected and their rational use of antibiotics during the perioperative period was analyzed. Results： After clinical pharmacists intervention on preventive use of antibacterials， the use of antibacterials was more rational than before in such aspects as drug choice， duration of drug use and so on. Conclusion： Clinical pharmacists intervention on preventive use of antibacterials during the perioperative period in orthopedic implants surgery was proved to be effective， but there are still some unreasonable use cases， which need to be further improved.

KEy WORDS clinical pharmacist； orthopedic implants surgery； antibacterial drugs； intervention

作為20世紀(jì)醫(yī)藥衛(wèi)生最重要的成就之一的抗菌藥物的誕生為人類帶來了莫大的福音，尤其在外科手術(shù)中的應(yīng)用保證了病人的安全，減少了術(shù)后感染，提高了治愈率；在預(yù)防和治療感染性疾病中也起著至關(guān)重要的作用。但在臨床廣泛應(yīng)用的同時(shí)，也普遍存在不合理應(yīng)用的現(xiàn)象?，F(xiàn)今，抗菌藥物的濫用已成為一項(xiàng)全球性公共衛(wèi)生問題。近年來，衛(wèi)生部出臺了一系列文件或指導(dǎo)原則[1-4]，以規(guī)范抗菌藥物的合理使用，也反復(fù)強(qiáng)調(diào)了圍手術(shù)期合理使用抗菌藥物的重要性。圍手術(shù)期合理預(yù)防使用抗菌藥物也已成為臨床藥學(xué)工作的重點(diǎn)內(nèi)容。本文以我院臨床藥師干預(yù)骨科植入物手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物為切入點(diǎn)，分析和探討干預(yù)效果及存在問題。

1 資料和方法

1.1 資料來源

抽取我院2012年（干預(yù)前）、2013年（干預(yù)后1年）、2014年（干預(yù)后2年）、2016年（干預(yù)后4年）骨科有植入物植入的Ⅰ類切口手術(shù)患者病歷分別為773份、689份、666份、664份。已剔除了有以下情況的病歷：無植入物手術(shù)的病歷、非感染性死亡的病歷、術(shù)前有明確感染因素而應(yīng)用過抗菌藥物的病歷及未完成治療主動要求出院病歷。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

使用回顧性病史調(diào)查[5-6]分析2012年、2013年、2014年及2016年骨科錄入病歷信息，患者基本信息包括病歷號、患者姓名、年齡、性別、臨床診斷。術(shù)前預(yù)防用藥時(shí)機(jī)、預(yù)防使用抗菌藥物名稱、用法用量、預(yù)防用藥天數(shù)、術(shù)后有無感染、感染后使用治療藥物的用法用量、治療天數(shù)、患者住院天數(shù)、住院期間抗菌藥物金額等。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)衛(wèi)生部文件中的有關(guān)規(guī)定[2，4]，對我院骨科植入物手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物有無指征、藥物選擇、及給藥時(shí)間等進(jìn)行評價(jià)。

1.4 干預(yù)措施

1.4.1 建立干預(yù)制度

聯(lián)合醫(yī)政部、院感科和藥劑科等部門負(fù)責(zé)人成立抗菌藥物管理工作小組，根據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)法律規(guī)定，并結(jié)合我院實(shí)際情況，制定我院抗菌藥物合理應(yīng)用的各項(xiàng)管理制度和干預(yù)措施，并納入醫(yī)療質(zhì)量考核，督促臨床醫(yī)師認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

1.4.2 行政干預(yù)

根據(jù)骨科抗菌藥物臨床應(yīng)用的特點(diǎn)，與科主任簽訂責(zé)任狀，制定其抗菌藥物臨床應(yīng)用指標(biāo)，包括科室抗菌藥物使用率、Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防使用率、抗菌藥物使用強(qiáng)度等?？咕幬飳?shí)行分級管理，明確各級醫(yī)師的使用權(quán)限。

1.4.3 抗菌藥物臨床應(yīng)用點(diǎn)評

臨床藥師定期進(jìn)行圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物醫(yī)囑點(diǎn)評，對抗菌藥物的適應(yīng)證、用法用量、使用療程等進(jìn)行審核，對不合理用藥情況及時(shí)與相關(guān)臨床醫(yī)師溝通。

1.4.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物使用和感染情況

干預(yù)前后，預(yù)防使用抗菌藥物病例數(shù)占比均在99%以上，未見明顯變化；預(yù)防使用抗菌藥物的合格數(shù)占比干預(yù)前為37.68%，干預(yù)后1年的占比不升反降，明顯低于干預(yù)前（與干預(yù)前比較P<0.05），干預(yù)后2年和4年的合格數(shù)占比明顯提高（與干預(yù)前比較P<0.05），均達(dá)96%以上；干預(yù)前后切口感染數(shù)和術(shù)后其他感染數(shù)均未見明顯變化（表1）。

干預(yù)后1年預(yù)防使用抗菌藥物合格數(shù)反而較干預(yù)前低（不合格數(shù)增加的原因主要是術(shù)后預(yù)防用藥時(shí)間過長），向相關(guān)臨床醫(yī)師詢問后，了解到“指導(dǎo)原則”要求臨床醫(yī)師盡量使用第1、2代頭孢菌素，不少臨床醫(yī)師擔(dān)心降低代數(shù)，會增加術(shù)后感染，因此延長預(yù)防用藥時(shí)間，導(dǎo)致預(yù)防用藥不合理情況較干預(yù)前增加。

2.2 抗菌藥物使用類別情況

與干預(yù)前比較，干預(yù)后1年、2年、4年選用第1代和第2代頭孢菌素的占比明顯增加（與干預(yù)前比較P<0.05），分別達(dá)58.21%、63.59%、92.71%。第3代頭孢菌素的占比逐年明顯下降（與干預(yù)前比較P<0.05，表2）。

干預(yù)后2年有1例左氧氟沙星使用作為預(yù)防用藥，查詢病歷資料得知，該患者對青霉素、頭孢菌素及克林霉素過敏，根據(jù)相關(guān)要求，可認(rèn)為該患者預(yù)防使用左氧氟沙星屬合理用藥。因新版2015版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》建議使用第1代、2代頭孢菌素類抗菌藥物，故2016年發(fā)現(xiàn)使用第3代頭孢菌素（頭孢曲松）明顯下降，而第2代頭孢菌素的使用顯著增加（與干預(yù)前比較，P<0.05；與干預(yù)后2年比較，P<0.05）。

2.3 預(yù)防性使用時(shí)間

干預(yù)前后術(shù)前0.5～2 h給藥的比例均為100%。

在術(shù)后停藥時(shí)間方面，干預(yù)后1年、2年、4年的術(shù)后48 h停用抗菌藥物的比例逐年增加，分別為17.45%、97.12%、98.94%，表明臨床藥師干預(yù)后骨科植入物手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用藥的停藥時(shí)間逐漸趨于合理化，但仍存在極少數(shù)超長停藥時(shí)間的現(xiàn)象。干預(yù)后1年的術(shù)后48 h內(nèi)停用抗菌藥物的比例低于干預(yù)前，且術(shù)后48～72 h停藥比例為77.13%，明顯高于干預(yù)前。經(jīng)向臨床醫(yī)師了解，在干預(yù)初期，臨床醫(yī)師在降低預(yù)防性使用抗菌藥物代數(shù)的同時(shí)，延長了預(yù)防給藥時(shí)間，這種情況在干預(yù)后2年和4年時(shí)得到了明顯的改觀（表3）。

2.4 住院天數(shù)

干預(yù)后骨科植入物手術(shù)患者住院天數(shù)呈現(xiàn)逐漸下降趨勢（與干預(yù)前比較，P<0.05）。術(shù)后感染治療時(shí)，抗菌藥物治療使用天數(shù)，干預(yù)后4年明顯低于干預(yù)前（與干預(yù)前比較，P<0.05，表4）。

2.5 抗菌藥物金額及住院總費(fèi)用

骨科植入物手術(shù)患者住院總費(fèi)用呈逐年增長的趨勢較為明顯（與干預(yù)前比較，P<0.05），經(jīng)對病歷收費(fèi)信息分析發(fā)現(xiàn)，住院總費(fèi)用增長的主要原因是由于骨科手術(shù)固定材料的升級和相關(guān)輔助藥物的應(yīng)用也較之前有明顯增加。

干預(yù)前、干預(yù)后1年、2年預(yù)防使用抗菌藥物金額無差異，但干預(yù)后4年預(yù)防使用抗菌藥物金額明顯增長（與干預(yù)前比較，P<0.05；與干預(yù)后2年比較，P<0.05），從相關(guān)病歷分析結(jié)果來看，主要原因是臨床醫(yī)師較多使用進(jìn)口抗菌藥物（如明可欣等），進(jìn)口藥物單價(jià)較貴，導(dǎo)致預(yù)防使用抗菌藥物金額總體沒有降低。抗菌藥物費(fèi)用占住院總費(fèi)用比例基本穩(wěn)定在1.20%左右（表5）。

3 討論

我院骨科植入術(shù)手術(shù)約占全院Ⅰ類切口手術(shù)的三分之一左右，且多因高齡、有其他基礎(chǔ)疾病等，因此我院Ⅰ類切口抗菌藥物的預(yù)防使用率較高，也是我院抗菌藥物臨床應(yīng)用重點(diǎn)整治科室。自2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動開始，我院積極響應(yīng)，但至2012年年底收效不明顯，因此臨床藥學(xué)室加大了相關(guān)的監(jiān)督力度，安排臨床藥師每月抽查監(jiān)控，對不合理預(yù)防使用病歷及時(shí)干預(yù)。經(jīng)過進(jìn)一步干預(yù)后，骨科植入物手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防使用合理率呈逐漸上升趨勢，且術(shù)后切口感染率并未明顯增加，術(shù)后其他感染數(shù)（主要為肺部感染）也基本較穩(wěn)定。目前仍存在一些不足之處，如超長停藥時(shí)間、抗菌藥物品種選擇不適宜等現(xiàn)象。

自2009年國家發(fā)布《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》以來，我院術(shù)前預(yù)防用藥使用均合理。

我院術(shù)后停藥時(shí)間經(jīng)干預(yù)后也改善明顯，但處于48 h停藥仍較多，甚至更長。盡管大量研究及政府法規(guī)條例規(guī)定，大部分手術(shù)預(yù)防用藥的療程≤24 h，只有個(gè)別情況可延長至48 h，療程更長并不能降低手術(shù)部位感染的發(fā)生率[7-8]。但醫(yī)師對于術(shù)后24 h內(nèi)停藥很是不放心，且他們將抗菌藥物當(dāng)成安慰劑，及防止術(shù)后切口感染的最強(qiáng)手段。臨床上，延長術(shù)后停藥時(shí)間，其中也有一部分是因?yàn)榛颊叻矫娴囊蛩?，由于患者過度擔(dān)憂術(shù)后傷口感染，或較長時(shí)間臥床引起咳痰等情況，常常會主動與醫(yī)師協(xié)商延長抗菌藥物使用，在現(xiàn)階段醫(yī)患關(guān)系緊張的情況下，醫(yī)師為了規(guī)避糾紛，面對該類患者常常言聽計(jì)從。針對這部分患者，臨床藥師通過給予其抗菌藥物的用藥教育，增強(qiáng)患者的合理用藥意識，從而促進(jìn)合理用藥。

在干預(yù)前，醫(yī)師慣于選擇高級別抗菌藥物（如第3代頭孢菌素），認(rèn)為級別越高抗菌效果越好。經(jīng)過溝通后，使臨床醫(yī)生了解，預(yù)防用藥的主要目標(biāo)是可能存在于皮膚及外界環(huán)境中的G+球菌，因此應(yīng)首選選用對G+菌作用強(qiáng)的第1代頭孢菌素和對G-菌兼有作用的第2代頭孢菌素，代數(shù)再高意義也不大，同時(shí)使醫(yī)生了解各代頭孢菌素類抗菌藥物間的抗菌譜區(qū)別。既要減少預(yù)防用藥時(shí)間，又要降低抗菌藥物級別，故醫(yī)師和患者更青睞于進(jìn)口抗菌藥物（如明可欣等），進(jìn)口藥物單價(jià)較貴，這也造成了患者使用抗菌藥物金額干預(yù)后反而增高了。

經(jīng)過四年的不懈努力，我院骨科植入手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物逐漸趨向合理化，醫(yī)院臨床藥學(xué)室的干預(yù)是有效的。相信隨著我院多部門聯(lián)動，加強(qiáng)抗菌藥物監(jiān)控力度，將會進(jìn)一步控制抗菌藥物的濫用情況。同時(shí)臨床藥師對醫(yī)生及患者普及合理使用抗菌藥物知識，將會進(jìn)一步提高合理用藥水平。

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