邢健，陳少伯

本研究背景

與合并其他危險(xiǎn)因素相比，冠心病并2型糖尿病患者冠狀動(dòng)脈病變更復(fù)雜。HbA1c檢測方法簡便快捷，且較指尖血或靜脈血血糖更能反映長期血糖控制效果，故筆者探討了HbA1c與冠心病并2型糖尿病患者冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜程度的關(guān)系，旨在尋找能有效評估冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜程度且簡單易行的方法。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前我國約有2.9億心血管疾病患者，且因心血管疾病死亡人數(shù)占居民因病死亡人數(shù)的40%以上［1］。冠心病是臨床常見的心血管疾病，主要發(fā)病機(jī)制為冠狀動(dòng)脈管腔慢性狹窄、閉塞［2］，常見危險(xiǎn)因素為年齡、冠心病家族史、高血壓、血脂異常、肥胖、糖尿病、糖耐量異常、吸煙等［3］。既往研究表明，與合并其他危險(xiǎn)因素相比，冠心病并2型糖尿病患者冠狀動(dòng)脈病變程度更為復(fù)雜［4-7］。2008年，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（European Society of Cardiology，ESC）提出采用SYNTAX積分評價(jià)冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜程度［8］，但其計(jì)算方法較為復(fù)雜，臨床可操作性不佳。糖化血紅蛋白（HbA1c）是評價(jià)長期血糖控制效果的臨床指標(biāo)，檢測方法簡便快捷。本研究旨在探討HbA1c與冠心病并2型糖尿病患者冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜程度的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年1月—2018年1月在武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影檢查的冠心病并2型糖尿病患者282例，均符合《2013 歐洲心臟病學(xué)會(huì)穩(wěn)定型冠心病診療指南》［9］中的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)及《2017年美國糖尿病協(xié)會(huì)糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)》［10］中的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜程度將所有患者分為中低危組210例和高危組72例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18歲；（2）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）史、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）史者；（2）合并惡性腫瘤、急性炎性反應(yīng)、血液系統(tǒng)疾病者；（3）合并嚴(yán)重肝、腎功能不全者。本研究經(jīng)武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者或家屬知情并簽署知情同意書。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 一般資料和心功能指標(biāo) 查閱入院病歷，收集患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、高血壓發(fā)生情況、高脂血癥發(fā)生情況、吸煙（吸卷煙＞1支/d且連續(xù)或累計(jì)吸煙6個(gè)月定義為吸煙）、早發(fā)冠心病家族史、收縮壓（SBP）及舒張壓（DBP）；采用GE公司生產(chǎn)的Vivid 7彩色多普勒超聲診斷儀檢測患者左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）和左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 所有患者禁食水8 h后于次日清晨抽取空腹靜脈血2～5 ml，采用西門子ADVIA 2400全自動(dòng)生化分析儀檢測肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶（LDH）、D-二聚體、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、同型半胱氨酸（Hcy）、肌酐（Cr）、空腹血糖（FPG）、HbA1c、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）。

1.3 冠狀動(dòng)脈造影檢查 由醫(yī)院高年資醫(yī)師完成冠狀動(dòng)脈造影檢查，具體如下：患者入院后常規(guī)口服阿司匹林300 mg+硫酸氯吡格雷300 mg，造影前將血壓控制在90～140/60～90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），常規(guī)消毒鋪巾，首選右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺入路，穿刺成功后置入6 F動(dòng)脈鞘管，經(jīng)動(dòng)脈鞘管給予低分子肝素3 000 U并置入造影管，左冠狀動(dòng)脈造影采用左足位（蜘蛛位）、左肩位、正頭位、右肩位、右足位（肝位）、正足位6個(gè)體位，右冠狀動(dòng)脈造影采用左肩位、正頭位。之后由有經(jīng)驗(yàn)（完成冠狀動(dòng)脈造影檢查＞1 000例）的冠狀動(dòng)脈介入醫(yī)師使用SYNTAX Score Calculation軟件在線計(jì)算SYNTAX積分，包括冠狀動(dòng)脈病變狹窄程度、類型、位置。SYNTAX積分≤32分定義為中低危，＞32分定義為高危［11］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)；冠心病并2型糖尿病患者冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜程度影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析；HbA1c與冠心病并2型糖尿病患者SYNTAX積分的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析；繪制ROC曲線以評價(jià)HbA1c對冠心病并2型糖尿病患者高危冠狀動(dòng)脈復(fù)雜病變的預(yù)測價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料和心功能指標(biāo) 兩組患者性別、高血壓發(fā)生率、高脂血癥發(fā)生率、吸煙率、早發(fā)冠心病家族史、SBP、DBP及LVEDD比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；高危組患者年齡大于中低危組，BMI高于中低危組，LVEF低于中低危組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 兩組患者CK、CK-MB、LDH、D-二聚體、Hcy、Cr、FPG、TC、TG、HDL、LDL比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；高危組患者h(yuǎn)s-CRP和HbA1c高于中低危組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 多因素Logistic回歸分析 將表1～2中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)及冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜程度的可能影響因素作為自變量，將冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜程度作為因變量（變量賦值見表3）進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、LVEDD、LVEF、LDH、D-二聚體、FPG、HbA1c是冠心病并2型糖尿病患者冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜程度的獨(dú)立影響因素（P＜0.05，見表4）。

2.4 相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，HbA1c與冠心病并2型糖尿病患者SYNTAX積分呈正相關(guān)（r=0.545，P＜0.001，見圖1）。

2.5 ROC曲線 ROC曲線顯示，HbA1c預(yù)測冠心病并2型糖尿病患者高危冠狀動(dòng)脈復(fù)雜病變的曲線下面積為0.883，最佳截?cái)嘀禐?.30%，靈敏度為80.6%，特異度為78.1%，見圖2。

3 討論

冠心病是在冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮損傷基礎(chǔ)上，粥樣斑塊沉積引起血管狹窄、梗死而導(dǎo)致的心肌缺血、壞死性心臟病。病理生理學(xué)研究表明，內(nèi)皮損傷、氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng)、脂質(zhì)沉積等共同導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，但冠心病的確切發(fā)病機(jī)制尚未完全明確［12-14］。SYNTAX積分是根據(jù)病變位置、嚴(yán)重程度、分叉、鈣化等解剖特點(diǎn)定量評價(jià)冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜程度的臨床工具，可在一定程度上防止因手術(shù)方式不當(dāng)所致的不良事件，但其計(jì)算方法較復(fù)雜，臨床應(yīng)用受限［15］。HbA1c是紅細(xì)胞中血紅蛋白與血清中糖類結(jié)合產(chǎn)物，其存在較為穩(wěn)定，故能有效反映長期血糖控制狀況［16］。閆雅芳等［17］研究結(jié)果顯示，HbA1c與冠心病并2型糖尿病患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度有關(guān)。本研究旨在探討HbA1c與冠心病并2型糖尿病患者冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜程度的關(guān)系。

表1 兩組患者一般資料和心功能指標(biāo)比較Table 1 Comparison of general information and index of cardiac function between the two groups

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of laboratory examination results between the two groups

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of laboratory examination results between the two groups

注：CK=肌酸激酶，CK-MB=肌酸激酶同工酶，LDH=乳酸脫氫酶，hs-CRP=超敏C反應(yīng)蛋白，Hcy=同型半胱氨酸，Cr=肌酐，F(xiàn)PG=空腹血糖，HbA1c=糖化血紅蛋白，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，HDL=高密度脂蛋白，LDL=低密度脂蛋白

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表3 變量賦值Table 3 Variable assignment

表4 冠心病并2型糖尿病患者冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜程度影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of complexity level of coronary artery lesions in coronary heart disease patients merged with type 2 diabetes mellitus

本研究結(jié)果顯示，高危組患者年齡大于中低危組，BMI、hs-CRP、HbA1c高于中低危組，LVEF低于中低危組，提示年齡、BMI、hs-CRP、HbA1c及LVEF可能是冠心病并2型糖尿病患者冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜程度的影響因素；進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、LVEDD、LVEF、LDH、D-二聚體、FPG、HbA1c是冠心病并2型糖尿病患者冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜程度的獨(dú)立影響因素，其中HbA1c對冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜程度的影響較大，究其原因可能為血糖長期控制不佳者易合并脂代謝紊亂、血小板功能亢進(jìn)、凝血功能異常、血管慢性炎癥等，進(jìn)而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈病變較嚴(yán)重且多為復(fù)雜病變［18-19］。本研究進(jìn)一步分析HbA1c與SYNTAX積分的相關(guān)性，結(jié)果顯示，HbA1c與冠心病并2型糖尿病患者SYNTAX積分呈正相關(guān)，提示根據(jù)HbA1c初步評估冠心病并2型糖尿病患者冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜程度是可行的；ROC曲線顯示，HbA1c預(yù)測冠心病并2型糖尿病患者高危冠狀動(dòng)脈復(fù)雜病變的曲線下面積為0.883，提示HbA1c對冠心病并2型糖尿病患者高危冠狀動(dòng)脈復(fù)雜病變具有一定預(yù)測價(jià)值，故對合并2型糖尿病的冠心病患者應(yīng)嚴(yán)格控制血糖，以HbA1c＜6.30%或更低為宜，與既往研究結(jié)果相一致［20-22］。

圖2 HbA1c預(yù)測冠心病并2型糖尿病患者高危冠狀動(dòng)脈復(fù)雜病變的ROC曲線Figure 2 ROC curve for HbA1c in predicting high-risk coronary artery complex lesions in coronary heart disease patients merged with type 2 diabetes mellitus

綜上所述，HbA1c是冠心病并2型糖尿病患者冠狀動(dòng)脈復(fù)雜程度的獨(dú)立影響因素，且與冠狀動(dòng)脈復(fù)雜程度呈正相關(guān)，HbA1c≥6.30%對冠心病并2型糖尿病患者高危冠狀動(dòng)脈復(fù)雜病變具有一定預(yù)測價(jià)值。但本研究為回顧性研究，且未采用SYNTAX積分Ⅱ評價(jià)冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜程度及未分析糖尿病治療方法對結(jié)果的影響，故結(jié)果結(jié)論仍有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：陳少伯進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；邢健、陳少伯進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，數(shù)據(jù)的收集、整理、分析，結(jié)果的分析與解釋；邢健負(fù)責(zé)撰寫論文。

本文無利益沖突。