宋賀，張金峰，楊磊，唐蕊，左書浩，蘇現(xiàn)輝，門煥麗

近年來，隨著人們生活水平提高及生活方式改變，心腦血管疾病發(fā)病率呈現(xiàn)不斷上升趨勢。缺血性腦卒中是致殘率較高的心腦血管疾病類型，尤其是錯(cuò)過靜脈溶栓治療時(shí)間窗的患者，可導(dǎo)致腦神經(jīng)元不可逆損傷，致殘率和病死率極高［1］。目前，靜脈溶栓治療時(shí)間窗已從3 h擴(kuò)大至8 h，但大多數(shù)缺血性腦卒中患者仍很難在治療時(shí)間窗內(nèi)到達(dá)醫(yī)院，尤其是農(nóng)村患者，送至醫(yī)院時(shí)常錯(cuò)過靜脈溶栓治療時(shí)間窗，故僅能給予基礎(chǔ)對癥治療，救治效果不佳，且致殘后會給患者及家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，?！耙虿》地殹保?］。目前，靜脈溶栓治療缺血性腦卒中尤其是大動(dòng)脈閉塞患者的血管再通率較低，早期血管再通率為8%～12%［3］。因此，尋找有效的溶栓治療措施、擴(kuò)大溶栓治療適應(yīng)證及提高血管再通率對改善缺血性腦卒中急性期患者預(yù)后具有重要意義。近年來隨著血管介入設(shè)備及技術(shù)發(fā)展，采用血管內(nèi)介入術(shù)治療缺血性腦卒中急性期患者已受到臨床關(guān)注。石家莊市第一醫(yī)院自2012年起開始采用血管內(nèi)支架機(jī)械取栓術(shù)治療缺血性腦卒中急性期患者，并取得較好的臨床效果。本研究旨在分析血管內(nèi)支架機(jī)械取栓術(shù)在缺血性腦卒中急性期患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡20～80歲；（2）前循環(huán)梗死患者發(fā)病至入院時(shí)間≤8 h，后循環(huán)梗死患者發(fā)病至入院時(shí)間≤12 h，或發(fā)病時(shí)間不明但顱腦CT檢查顯示非大面積梗死患者；（3）美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分8～25分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）預(yù)期生存時(shí)間＜1年者；（2）對造影劑過敏或合并嚴(yán)重腎功能不全者；（3）近30 d內(nèi)有手術(shù)或存在凝血功能異常、血糖異常者。

1.2 一般資料 選取2016年12月—2018年1月石家莊市第一醫(yī)院收治的缺血性腦卒中急性期患者124例，均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［4］中的缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對照組和研究組，每組62例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、急性發(fā)作至溶栓治療時(shí)間、腦梗死面積及就診時(shí)臨床表現(xiàn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經(jīng)石家莊市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者知情并簽署知情同意書。

1.3 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)治療，包括控制血壓、維持機(jī)體酸堿平衡。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，對照組患者采用靜脈溶栓治療，研究組患者采用血管內(nèi)支架機(jī)械取栓術(shù)治療。

1.3.1 靜脈溶栓治療 按照阿替普酶〔Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG（德國）生產(chǎn)，注冊證號：S20160054〕0.9 mg/kg計(jì)算總劑量，其中10%的劑量靜脈推注，剩余90%的劑量于1 h內(nèi)靜脈泵注。若患者出現(xiàn)不良反應(yīng)則立即停止用藥，行顱腦CT檢測是否發(fā)生腦出血。

1.3.2 血管內(nèi)支架機(jī)械取栓術(shù) 局部麻醉下行全腦血管造影，行改良Seldinger穿刺法置入6 F導(dǎo)管鞘，通過主動(dòng)脈弓造影詳細(xì)了解主動(dòng)脈弓型及血管阻塞部位，將微導(dǎo)絲和微導(dǎo)管通過6 F導(dǎo)引導(dǎo)管進(jìn)入病變血管，微導(dǎo)管造影確定血管閉塞具體部位，使用Solitaire AB支架釋放成形，觀察5 min后再次造影，并回收支架的同時(shí)通過導(dǎo)引導(dǎo)管回抽碎血栓，間隔15 min后再次造影，如血管再通良好則停止取栓，如血管再次閉塞則重復(fù)支架成形取栓過程，支架取栓次數(shù)≤3次。

1.4 觀察指標(biāo) 兩組患者均隨訪3～6個(gè)月，比較兩組患者溶栓/取栓前、溶栓/取栓后即刻、溶栓/取栓后10 d NIHSS評分，溶栓/取栓后即刻、溶栓/取栓后10 d及隨訪結(jié)束后血管再通率，隨訪結(jié)束后格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評分；并觀察兩組患者溶栓/取栓后10 d內(nèi)不良反應(yīng)/并發(fā)癥發(fā)生情況。NIHSS包括意識、凝視、視野、面癱、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、肢體共濟(jì)失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙、忽視共11項(xiàng)，評分越高提示患者神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重。采用腦梗死溶栓（TICI）分級評估罪犯血管血流通暢程度，其中罪犯血管無血流為0級，罪犯血管有少量血流為1級，罪犯血管血流通而不暢、供血區(qū)域充盈＜50%為2a級，罪犯血管供血區(qū)域充盈≥50%為2b級，罪犯血管血流完全通暢為3級。TICI分級≥2b級定義為血管再通。GOS評分標(biāo)準(zhǔn)，5分：恢復(fù)良好；4分：輕度殘疾；3分：重度殘疾；2分：植物生存，僅有最小反應(yīng)；1分：死亡。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x ±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NIHSS評分 兩組患者溶栓/取栓前NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組患者溶栓/取栓后即刻、溶栓/取栓后10 d NIHSS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.2 血管再通率 研究組患者溶栓/取栓后即刻、溶栓/取栓后10 d及隨訪結(jié)束后血管再通率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.3 GOS評分 隨訪結(jié)束后，研究組患者GOS評分為（3.7±0.7）分，低于對照組的（4.2±0.4）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.459，P=0.024）。

2.4 不良反應(yīng)/并發(fā)癥 溶栓/取栓后10 d內(nèi)，研究組患者不良反應(yīng)/并發(fā)癥發(fā)生率為27.4%，低于對照組的45.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.500，P=0.034，見表4）。

表2 兩組患者溶栓/取栓前后NIHSS評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of NIHSS score between the two groups before and after thrombolysis/ thrombectomy

表2 兩組患者溶栓/取栓前后NIHSS評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of NIHSS score between the two groups before and after thrombolysis/ thrombectomy

組別 例數(shù) 溶栓/取栓前 溶栓/取栓后即刻 溶栓/取栓后10 d對照組 62 21.35±2.64 17.31±1.63 14.14±1.35研究組 62 21.18±2.71 13.86±1.45 11.74±1.31 t值 0.784 16.206 10.046 P值 0.259 ＜0.001 ＜0.001

表3 兩組患者溶栓/取栓后血管再通率比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of vascular recanalization rate between the two groups after thrombolysis/ thrombectomy

表4 兩組患者溶栓/取栓后10 d內(nèi)不良反應(yīng)/并發(fā)癥發(fā)生情況〔n（%）〕Table 4 Incidence of adverse reactions/complications in the two groups within 10 days after thrombolysis/ thrombectomy

3 討論

目前，我國缺血性腦卒中急性期患者的治療手段較為單一，靜脈溶栓是首選治療方案，此外對靜脈溶栓禁忌或超過靜脈溶栓治療時(shí)間窗的患者可采取保守治療或開顱手術(shù)治療，但預(yù)后均較差［5-6］。近年來血管內(nèi)介入術(shù)發(fā)展迅猛，但目前我國僅發(fā)達(dá)地區(qū)三甲醫(yī)院開展血管內(nèi)介入術(shù)。血管內(nèi)介入術(shù)主要包括動(dòng)脈內(nèi)溶栓及血管內(nèi)支架機(jī)械取栓術(shù)［4-5］。與靜脈溶栓治療相比，動(dòng)脈內(nèi)溶栓雖能提高病變局部藥物濃度和血管再通率，減少用藥劑量，但其操作較復(fù)雜、耗時(shí)較長，且未擴(kuò)大治療時(shí)間窗［7］。血管內(nèi)支架機(jī)械取栓術(shù)是近年臨床研究的熱點(diǎn)，其可提高早期血管再通率，改善患者預(yù)后，但目前我國可開展血管內(nèi)支架機(jī)械取栓術(shù)的醫(yī)院較少，故積累的臨床經(jīng)驗(yàn)不足［8-9］。

血管內(nèi)支架機(jī)械取栓是利用取栓裝置聯(lián)合微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管、可回收支架成形后碎栓取栓，與靜脈溶栓治療相比，其能使溶栓藥物與栓子擁有更大的接觸面積，并迅速提高病變動(dòng)脈內(nèi)局部藥物濃度，減少溶栓藥物用量，且縮短了溶栓治療時(shí)間。循證證據(jù)表明，與傳統(tǒng)藥物靜脈溶栓治療相比，血管內(nèi)支架機(jī)械取栓術(shù)治療急性腦血管閉塞的預(yù)后及安全性均有優(yōu)勢，故我國和美國卒中學(xué)會均推薦血管內(nèi)支架機(jī)械取栓術(shù)作為急性缺血性腦卒中患者救治措施之一［10-11］。但血管內(nèi)支架機(jī)械取栓術(shù)是一種有創(chuàng)操作，手術(shù)過程較復(fù)雜，需經(jīng)驗(yàn)豐富并對血管結(jié)構(gòu)認(rèn)識深刻的技術(shù)人員操作，且對手術(shù)精度及時(shí)間要求極高。因此，技術(shù)人員和經(jīng)驗(yàn)積累是目前限制血管內(nèi)支架機(jī)械取栓術(shù)廣泛應(yīng)用的瓶頸［12-13］。

本研究旨在分析血管內(nèi)支架機(jī)械取栓術(shù)在缺血性腦卒中急性期患者中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，研究組患者溶栓/取栓后即刻、溶栓/取栓后10 d NIHSS評分低于對照組，溶栓/取栓后即刻、溶栓/取栓后10 d及隨訪結(jié)束后血管再通率高于對照組，隨訪結(jié)束后GOS評分低于對照組，提示與靜脈溶栓治療相比，血管內(nèi)支架機(jī)械取栓術(shù)能有效減輕缺血性腦卒中急性期患者神經(jīng)功能損傷程度，提高血管再通率，改善患者短期預(yù)后；研究組患者溶栓/取栓后10 d內(nèi)不良反應(yīng)/并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示血管內(nèi)支架機(jī)械取栓術(shù)的安全性較高。但血管內(nèi)支架機(jī)械取栓術(shù)對醫(yī)師操作技術(shù)要求高，術(shù)中應(yīng)遵循“規(guī)范、輕柔、快速、個(gè)體化”的操作原則，盡可能減少對血管的不良刺激。

筆者所在醫(yī)院自開展血管內(nèi)支架機(jī)械取栓術(shù)以來積累了一定的治療經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)如下：（1）嚴(yán)格實(shí)施血管內(nèi)支架機(jī)械取栓術(shù)手術(shù)指征：血管內(nèi)支架機(jī)械取栓術(shù)復(fù)雜，牽涉部門眾多，不符合手術(shù)指征患者不僅會增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且可能造成醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費(fèi)［14］；（2）完善術(shù)前檢查：術(shù)前檢查結(jié)果是評估患者是否符合手術(shù)指征的重要參考；（3）具備成熟的全腦血管造影術(shù)設(shè)備和技術(shù)人員，這是手術(shù)成功的基礎(chǔ)；（4）術(shù)前完善應(yīng)急預(yù)案：出現(xiàn)意外情況能及時(shí)妥善處理，如血管介入后發(fā)生腦出血能及時(shí)診斷并進(jìn)一步治療。

綜上所述，與靜脈溶栓治療相比，血管內(nèi)支架機(jī)械取栓術(shù)能有效減輕缺血性腦卒中急性期患者神經(jīng)功能損傷程度，提高血管再通率，改善患者短期預(yù)后，且安全性較高。本研究為單中心研究，且樣本量較小，結(jié)果結(jié)論仍需擴(kuò)大樣本量、開展多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。