簡(jiǎn)析兩票制改革與新醫(yī)改政策變化

陳奕嶸

【摘 要】本文通過(guò)討論兩票制改革的主要內(nèi)容，總結(jié)新醫(yī)改的主要工作進(jìn)展以及改革過(guò)程中取得的成就與經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)在不斷深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進(jìn)程中尚須解決的問(wèn)題，提出一些相應(yīng)的意見(jiàn)。

【關(guān)鍵詞】?jī)善敝?；新醫(yī)改；公立醫(yī)院

【中圖分類號(hào)】R181.3+2 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】B 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）10-254-01

1 兩票制的改革

1.1 兩票制的定義 2017年1月起，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦開(kāi)始在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行藥品采購(gòu)兩票制。兩票制指的是在藥品買賣過(guò)程中，藥廠給上市公司提供一次發(fā)票，另外，上市公司也會(huì)給醫(yī)院開(kāi)一次發(fā)票的行為。兩票制替代了曾經(jīng)盛行的多票制，即藥品流通環(huán)節(jié)中多次交易買賣的行為，并且規(guī)定了每個(gè)品種的一級(jí)經(jīng)銷商不能超過(guò)兩個(gè)。

1.2 兩票制的目的與影響 兩票制的出現(xiàn)，首先是為了降低藥價(jià)。減少了流通環(huán)節(jié)，藥品直接進(jìn)醫(yī)院，省去了層層差價(jià)，價(jià)格顯然會(huì)降下來(lái)。同時(shí)它還可以避免逃避稅款，嚴(yán)厲打擊了不合法的藥品流通，防止人為添加一些流通流程來(lái)賺取私利。如今兩票制已在大型企業(yè)直接覆蓋，在中小型企業(yè)間接覆蓋，雖然對(duì)依賴經(jīng)銷商的中小型企業(yè)會(huì)有一定影響，但也會(huì)推動(dòng)市場(chǎng)規(guī)范化。

2 醫(yī)改政策變遷

2.1 重大歷史事件回顧 自2004年起，我國(guó)開(kāi)始研究藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指南，邁出了醫(yī)改的重要一步。2009年4月，國(guó)務(wù)院和衛(wèi)生部提出了新的改革意見(jiàn)以及具體的實(shí)施方案，重點(diǎn)規(guī)劃了醫(yī)改中的五項(xiàng)基本工作，大力推進(jìn)了以技養(yǎng)醫(yī)，基本藥物制度，普及醫(yī)療保障及公平服務(wù)等工作內(nèi)容。

2010年，推行了《藥品價(jià)格管理辦法（暫行）》

2011年11月16日，李克強(qiáng)總理要求不斷深化醫(yī)改，推行建立符合國(guó)情惠及全民的醫(yī)藥衛(wèi)生體制。當(dāng)年，全國(guó)基層醫(yī)改在安徽省的醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)引領(lǐng)下，取得了重大進(jìn)展，基本藥物已經(jīng)覆蓋了28個(gè)省份的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2017年，提出《關(guān)于深化審評(píng)審批制度改革鼓勵(lì)藥品治療機(jī)構(gòu)創(chuàng)新的意見(jiàn)》，并提倡實(shí)行“按病種收費(fèi)”。

2.2 政策分析 回顧新醫(yī)改變遷，有許多值得肯定的地方，但仍然有一些問(wèn)題亟待解決，筆者就整個(gè)歷程中比較具有影響力的事件提出一些看法。

2.2.1 藥品價(jià)格控制 1997年～2007年間，國(guó)內(nèi)頻頻調(diào)整藥價(jià)，降低了1000多種化學(xué)藥品和500多種中成藥的價(jià)格，減輕社會(huì)醫(yī)藥負(fù)擔(dān)500億元。但實(shí)施了一段時(shí)間，政府降低藥價(jià)政策開(kāi)始失靈。從政府角度來(lái)說(shuō)，定價(jià)藥品的品種范圍和市場(chǎng)份額有限，大部分是占市場(chǎng)份額40%左右的藥品企業(yè)自由定價(jià)。從醫(yī)院角度來(lái)說(shuō)，醫(yī)改政策直接影響了醫(yī)院獲利的多少，藥品經(jīng)營(yíng)單位不規(guī)范的行為和醫(yī)療機(jī)構(gòu)扭曲的補(bǔ)償機(jī)制，再次使得降價(jià)政策無(wú)法實(shí)現(xiàn)。在這一系列的連鎖反應(yīng)之中，醫(yī)院會(huì)由于某一種藥品的進(jìn)價(jià)過(guò)高，差價(jià)過(guò)低而放棄對(duì)該種藥品的批發(fā)和使用，而使用一些替代性強(qiáng)，利潤(rùn)高的藥品，這樣對(duì)降價(jià)藥品的不經(jīng)銷和不使用會(huì)導(dǎo)致居民看病的療效受到大大的影響，或多或少會(huì)影響醫(yī)院的療效質(zhì)量和水平。另外從醫(yī)生個(gè)人的角度來(lái)說(shuō)，當(dāng)自身利益和收入受損及減少時(shí)，醫(yī)生們?yōu)榱搜a(bǔ)上收益缺口，也會(huì)采用以藥補(bǔ)醫(yī)，患者來(lái)看病時(shí)，醫(yī)生故意開(kāi)一些“大處方”，故意讓患者做一些沒(méi)有必要的檢查和檢驗(yàn)，亂收費(fèi)從而使自己獲利，但這樣會(huì)使得患者的經(jīng)濟(jì)方面受到更大的壓力，嚴(yán)重的話會(huì)引起眾多的醫(yī)患糾紛，從而更進(jìn)一步的加劇了醫(yī)患關(guān)系緊張的局面。

2.2.2 新醫(yī)改政策的五項(xiàng)工作 我國(guó)在2009年4月，提出了新醫(yī)改政策的“五項(xiàng)工作”。

一是基本醫(yī)療保障制度基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋。醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用增加意味著居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的大大減輕，新農(nóng)合更是保障了農(nóng)民的看病問(wèn)題。

二是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系得到完善?；鶎俞t(yī)療設(shè)施建設(shè)投入了巨大的財(cái)力物力，使得基層醫(yī)療水平顯著提高，群眾對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用明顯增強(qiáng)。這不但方便了患者，同時(shí)也分流了一部分去大醫(yī)院看病的人流，明顯減輕了大型醫(yī)院的壓力，間接提高了大型醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

三是推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化。大力推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，在疫苗接種，慢病防治，公共衛(wèi)生安全等方面實(shí)行普及。

四是初步建立國(guó)家基本藥物制度。國(guó)家在基本藥物政策執(zhí)行到位的地區(qū)實(shí)現(xiàn)了基本藥物價(jià)格下降30%～40%的舉措，它直接控制了醫(yī)藥費(fèi)的上漲，減輕患者負(fù)擔(dān)的作用逐漸顯現(xiàn)。

五是進(jìn)一步探索公立醫(yī)院的改革試點(diǎn)。在病歷信息電子化，網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)、支付制度等方面進(jìn)行調(diào)整，更加方便了患者就醫(yī)。另一方面，是對(duì)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的逐步放開(kāi)，促使醫(yī)療資源流通，市場(chǎng)調(diào)控與政府把控相結(jié)合。

3 醫(yī)改面臨問(wèn)題

3.1 衛(wèi)生費(fèi)用控制 醫(yī)改開(kāi)展以來(lái)，雖然醫(yī)保覆蓋不斷增加，但是衛(wèi)生總費(fèi)用上漲的速度卻比以前更快。這不但是對(duì)患者，更是對(duì)醫(yī)保的沖擊。近幾年來(lái)。CT檢查使用量的明顯上升，究其根本，就是由于過(guò)度治療引起的。另外，還有一個(gè)特別明顯的現(xiàn)象，每年一到年底，醫(yī)院人滿為患，因?yàn)榫用竦拈T(mén)診統(tǒng)籌和門(mén)診慢性病都是按年度劃分的，如果居民沒(méi)有用完政府的補(bǔ)貼，系統(tǒng)就自動(dòng)清零。好多居民到醫(yī)院開(kāi)藥，甚至有些人開(kāi)了藥還拿出去賣給收藥的不法分子。

因此，結(jié)合各方面情況，建議實(shí)行結(jié)余滾動(dòng)制，自動(dòng)累計(jì)到下一年，一年一年累積下來(lái)，數(shù)目也非常可觀的。這樣政府也可以節(jié)省開(kāi)支，還可以避免各種藥品和檢查的浪費(fèi)。

3.2 激勵(lì)機(jī)制調(diào)整 當(dāng)然，我們當(dāng)今的重中之重是公立醫(yī)院的改革。對(duì)于公立醫(yī)院的調(diào)整，建議增設(shè)考核指標(biāo)，將醫(yī)療總費(fèi)用，個(gè)人平均支出等內(nèi)容加入到考核范圍內(nèi)；降低藥占比，強(qiáng)制控制藥物所占費(fèi)用比例；加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的考核監(jiān)管；調(diào)整薪資分配模式，嚴(yán)厲打擊收紅包回扣等行為，收入應(yīng)當(dāng)與技術(shù)和能力更加相關(guān)，與藥物器械逐漸分隔開(kāi)，才能讓醫(yī)生滿意，讓患者滿意。

4 總結(jié)與展望

歷時(shí)數(shù)年，新醫(yī)改已取得了巨大成就，居民就醫(yī)的問(wèn)題已經(jīng)有了很大改善。但是改革道路上仍然存在問(wèn)題。政府、醫(yī)院和患者三方之間仍然存在一定的矛盾。這需要醫(yī)務(wù)工作者在行醫(yī)過(guò)程中提升行業(yè)道德品質(zhì)，加強(qiáng)人文關(guān)懷，更需要政府不斷調(diào)整策略與方針。醫(yī)療關(guān)乎民生，是社會(huì)主義建設(shè)道路上重要的一環(huán)，在改革的道路上更要不斷創(chuàng)新，走出符合國(guó)情的特色道路。

參考文獻(xiàn)

[1] 李克強(qiáng).不斷深化醫(yī)改 推動(dòng)建立符合國(guó)情惠及全民的醫(yī)藥衛(wèi)生體制[J].求是， 2011（22）：3-10.

[2] 饒克勤.我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進(jìn)展、難點(diǎn)與挑戰(zhàn)[J].中華醫(yī)院管理雜志， 2012， 28（1）：2-4.

[3] 雍偉哲.醫(yī)改成效顯著仍需攻堅(jiān)克難——陳竺會(huì)長(zhǎng)談深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的進(jìn)展與展望[J].中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào)， 2012， 27（3）：4-5.

[4] 趙秀竹.社會(huì)主義核心價(jià)值觀視域下的中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革研究[D].中共中央黨校， 2015.