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[摘要]目的 研究厄貝沙坦聯(lián)合氫氯噻嗪輔助美托洛爾治療老年重癥心力衰竭的效果及其對血流動力學的影響。方法 選取2015年12月～2017年1月在我院治療并確診重癥心力衰竭的97例老年患者作為研究對象，根據(jù)隨機對照法將其分為研究組（n=47）和對照組（n=50）。對照組患者給予口服酒石酸美托洛爾片治療，研究組患者在此基礎上再給予厄貝沙坦、氫氯噻嗪片治療，共治療2個月。比較兩組患者的治療效果、治療前后心臟結(jié)構(gòu)及血流動力學指標變化、不良反應發(fā)生情況。結(jié)果 研究組患者的治療總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后，研究組患者的左心室射血分數(shù)（LVEF）明顯高于對照組，兩組患者的LVEF均明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后，兩組患者的體循環(huán)血管阻力（SVR）、肺動脈楔壓（PAWP）、肺動脈平均壓（PAMP）、右心房壓（RAP）均低于治療前，心排血量（CO）、心臟指數(shù)（CI）較高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后，研究組患者的PAWP、PAMP、SVR明顯低于對照組，CO高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而兩組患者的RAP、CI比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者治療期間的藥物不良反應總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論 厄貝沙坦聯(lián)合氫氯噻嗪輔助治療老年重癥心力衰竭患者的效果優(yōu)于單純使用美托洛爾，且對患者的血流動力學改善作用較為明顯。

[關鍵詞]厄貝沙坦；氫氯噻嗪；心力衰竭；血流動力學；輔助治療

[中圖分類號] R259.414 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）6（c）-0087-04

[Abstract]Objective To study the effect of Irbesartan combined with Hydrochlorothiazide and Metoprololin in the treatment of elderly patients with severe heart failure and its hemodynamic impacts.Methods Altogether 97 cases of elderly patients who were confirmedly diagnosed with severe mental failure and treated in our hospital from December 2015 to January 2017 were selected as subjects and were divided into the study group （n=47） and the control group （n=50） according to the random control method.The control group was given oral Metoprolol Tartrate Tablets，and the study group was given Irbesartan and Hydrochlorothiazide Tablets on the basis of control group.The therapeutic effects of the two groups of patients were compared，the changes of cardiac structure and hemodynamic indexes before and after treatment，and the occurrence of adverse reactions were also compared between the two groups.Results The total effective rate of the study group was significantly higher than that of the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.The left ventricular ejection fraction （LVEF） of the study group was significantly higher than that of the control group，and the LVEF after treatment of the two groups was significantly higher than that before the treatment，the differences were statistically significant （P<0.05）.After treatment，the systemic vascular resistance （SVR），pulmonary artery wedge pressure （PAWP），pulmonary artery mean pressure （PAMP） and right atrial pressure （RAP） of two groups were significantly lower than those before treatment，the post-treatment cardiac output （CO） and cardiac index （CI） were significantly higher than those before treatment，the differences were statistically significant （P<0.05）.After treatment，the PAWP，PAMP and SVR of the study group were significantly lower than those of the control group，the CO was higher than that in the control group，the differences were statistically significant （P<0.05），but there was no statistically significant difference between the two groups in RAP and CI （P>0.05）.The total incidence of adverse drug reactions between the two groups was compared，and the difference was not statistically significant （P>0.05）.Conclusion The application of combination of Irbesartanand and Hydrochlorothiazide demonstrates its better effectiveness in the adjuvant treatment of elderly patients with severe mental failure and improve patients′ hemodynamics more obviously in contrast with single application of Metoprolol.

[Key words]Irbesartan；Hydrochlorothiazide；Heart failure；Hemodynamics；Adjuvant therapy

伴隨著人口老齡化的逐漸加重，慢性心血管疾病的發(fā)生率逐年上升，慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）就是其中比較嚴重的一種。在我國2003年的大規(guī)模抽樣調(diào)查中[1]，CHF的患者發(fā)病率為0.9%，CHF患者的4年死亡率高達50%。在對CHF的臨床治療中，由于老年患者身體機能較差，所以治療結(jié)果不理想[2-3]。目前臨床CHF的治療藥物有利尿劑、RAAS抑制劑及β受體拮抗劑等[4]。β受體拮抗劑能改善患者心肌的順應性，從而改善患者的心功能和血流動力學[5]，但是由于CHF患者的病情復雜，所以單一藥物治療效果不明顯，臨床上常采取藥物組合對CHF進行治療。本研究選取在我院治療并確診重癥心力衰竭的97例老年患者作為研究對象，探討厄貝沙坦氫氯噻嗪聯(lián)合輔助美托洛爾治療CHF患者的效果和對血流動力學的影響，為優(yōu)化CHF的臨床治療方案提供實驗依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般材料

選取2015年12月～2017年1月在我院治療并確診重癥心力衰竭的97例老年患者作為研究對象，患者均符合《中國心力衰竭診斷和治療2014》中的診斷標準。納入標準：①患者NYHA心功能分級為Ⅲ～Ⅳ；②患者的心臟彩色多普勒超聲顯示左心室擴張，且左心室射血分數(shù)（LVEF）≤45%，肺動脈楔壓（PAWP）≥15 mmHg，心臟指數(shù)（CI）≤2.5 L/（min·m2）；③患者的收縮壓（SP）≤180 mmHg且舒張壓（DP）≥90 mmHg。排除標準：惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病等慢性全身性疾病、相關實驗藥物不耐受、精神異常者。

根據(jù)隨機對照法將其分為研究組（n=47）和對照組（n=50）。研究組患者中，男27例，女20例；年齡64～83歲，平均（78.3±3.7）歲；平均SP（161.1±11.2）mmHg，平均DP（102.3±10.9）mmHg；基礎疾病分類：冠心病27例，高血壓性心臟病8例，擴張性心肌病12例；心功能分級：Ⅲ級29例，Ⅳ級18例。對照組患者中，男29例，女21例；年齡63～89歲，平均（79.1±5.4）歲；平均SP（162.1±12.9）mmHg，平均DP（101.4±11.2）mmHg；基礎疾病分類：冠心病30例，高血壓性心臟病9例，擴張性心肌病11例；心功能分級：Ⅲ級28例，Ⅳ級22例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核及同意，患者及家屬均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

1.2方法

對照組患者給予酒石酸美托洛爾片（阿斯利康制藥有限公司，批號：32025391，25 mg/片）進行治療，起始量為12 mg/次，2次/d，服藥1周后調(diào)整至最大耐受劑量（SP≥100 mmHg，DP≥70 mmHg，HR≥60次/min）。研究組患者在此基礎上加用厄貝沙坦氫氯噻嗪片（南京正大天晴制藥有限公司，批號：20057227，每片含厄貝沙坦150 mg，氫氯噻嗪12.5 mg）進行治療，1片/d，根據(jù)病情可調(diào)整為2片/d。治療周期均為2個月。

1.3觀察指標及評價標準

比較兩組患者的治療效果、治療前后心臟結(jié)構(gòu)及血流動力學指標變化、不良反應發(fā)生情況。心臟結(jié)構(gòu)指標包括：LVEF、左心室舒張末期內(nèi)徑（LEVDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）及左心室每搏量（LVSV）。血流動力學指標包括：PAWP、心排血量（CO）、CI、肺動脈平均壓（PAMP）、右心房壓（RAP）及體循環(huán)血管阻力（SVR）。

根據(jù)中華醫(yī)學會心血管分會2017年發(fā)表的《慢性心力衰竭診斷治療指南》[6]制定治療效果評價標準：治愈是指臨床癥狀完全消失，NYHA分級改善≥2級，LVEF增幅≥20%；顯效是指臨床癥狀明顯改善，NYHA分級改善2級，LVEF增幅10%～20%；有效是指臨床癥狀部分改善，NYHA分級改善1級，LVEF增幅<10%；未達到上述標準的視為無效?？傆行?（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療效果的比較

研究組患者的治療總有效率（97.8%）明顯高于對照組（82.0%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者治療前后心臟結(jié)構(gòu)指標變化情況的比較

治療前，兩組患者的LVEDD、LVESD、LVSL、LVEF比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的LVEDD、LVESD、LVSL與本組治療前比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），研究組患者的LVEF明顯高于對照組，兩組患者的LVEF均明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者治療前后血流動力學指標變化情況的比較

治療前，兩組患者的PAWP、PAMP、RAP、CO、CI、SVR比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的PAWP、PAMP、RAP、SVR均低于本組治療前，CO、CI高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），研究組患者的PAWP、PAMP、SVR明顯低于對照組，CO高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組患者的RAP、CI比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表3）。

2.4兩組患者治療期間藥物不良反應發(fā)生情況的比較

研究組患者的不良反應總發(fā)生率為19.1%，對照組患者的不良反應總發(fā)生率為20.0%。兩組患者治療期間的藥物不良反應總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表4）。

3討論

目前，生活質(zhì)量的上升導致高血壓及冠心病的發(fā)生率明顯升高，而由于冠心病導致的CFH占全部的57.1%[7]。而且由于大多數(shù)CFH患者的年齡偏大，身體機能明顯下降，病情嚴重且病程進展快，故嚴重的CFH患者第1年的死亡率高達50%，且CFH的患病率逐年上升，對人類的健康水平造成了嚴重的危害[8]。

有研究認為，對CFH患者采取長期的藥物干預，能很好地降低其死亡率[9]，目前臨床上對于CFH的治療主要使用藥物RAAS抑制劑以及β受體拮抗劑，該藥物可以抑制交感神經(jīng)，激活對心力衰竭代償?shù)牟焕饔?，CFH患者長期使用β受體拮抗劑能減輕癥狀，改善愈后，降低死亡率和住院率[10]。但在江厚芳等[11]的研究中，單純使用β受體拮抗劑對患者LVEF的改善不明顯，故臨床上常將β受體阻滯劑與其他藥物聯(lián)用治療CFH。

厄貝沙坦屬于RAAS抑制中的ACEI類藥物，通過抑制血管緊張素Ⅱ而抑制RAAS的生成，從而發(fā)揮擴血管作用，并改善血流動力學，而且厄貝沙坦還有改善患者心肌重塑功能的作用[12]。而氫氯噻嗪屬于髓袢類利尿劑，能快速降低血容量，從而降低患者的心臟后負荷，達到緩解CFH患者癥狀的效果[13]。而氫氯噻嗪類藥物容易導致患者發(fā)生低血鉀的不良反應，而厄貝沙坦則容易導致患者發(fā)生高血鉀，所以兩者聯(lián)用可以有效避免患者的血鉀水平發(fā)生改變，而且兩種藥物的作用時間相近，故而在臨床上常常將這兩種藥物聯(lián)用來治療CFH[14-15]。有研究表明[16]，富馬酸比索洛爾聯(lián)片合厄貝沙坦、氫氯噻嗪片治療青年高血壓的效果較好，證明了三種藥物聯(lián)用能很好地降低患者的血壓水平，減少心臟后負荷的壓力。但目前對于厄貝沙坦、氫氯噻嗪片輔佐美托洛爾治療CHF患者的報道較少，故本研究采用此方法治療CHF患者，并比較聯(lián)合治療和單純美托洛爾的效果。

本研究結(jié)果提示，研究組患者的治療總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示厄貝沙坦氫氯噻嗪片輔佐美托洛爾治療CFH的效果明顯優(yōu)于單純使用β受體拮抗劑，從其藥物機理上來分析，三種藥物對CFH患者心臟功能的改善機制完全不同，且同時作用于心肌，其效果明顯優(yōu)于單純使用β受體拮抗劑。本研究結(jié)果還提示，治療后，研究組患者的LVEF明顯高于對照組，兩組患者的LVEF均明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示在治療前患者的心肌結(jié)構(gòu)已經(jīng)發(fā)生改變，而治療后聯(lián)合治療患者心肌收縮功能指標的恢復情況明顯優(yōu)于對照組。治療后，兩組患者的LVEDD、LVESD、LVSL與本組治療前比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示兩種治療在對心臟重塑上的抑制效果相同。兩組患者治療期間的藥物不良反應總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示聯(lián)合治療不會因為藥物成分的增加而增加患者的治療風險。

目前臨床上對于厄貝沙坦、氫氯噻嗪片輔助治療的研究較多，本研究明確指出了該方法能有效改善患者的血流動力學以及抑制患者心肌重塑功能，但是，沒有對患者進行隨訪，了解患者的遠期療效。而且，筆者認為針對CHF的治療方式較多，研究中治療方式應用于急性期的效果較好，對于患者癥狀緩解后的治療方案，可以作為今后的主要研究方向。

綜上所述，厄貝沙坦、氫氯噻嗪片輔助治療CFH患者，能有效改善患者血流動力學，并抑制患者心肌重塑，從而有效的改善CFH患者的癥狀，且安全性較高，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2018-01-26 本文編輯：孟慶卿）