對(duì)比產(chǎn)前超聲與MRI診斷胎兒透明隔腔缺失及伴發(fā)腦中線結(jié)構(gòu)發(fā)育異常

王靜欣，羅 紅*，楊太珠，寧 剛

(1.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院超聲科，3.放射科 四川 成都 610041；2.出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川 成都 610041)

透明隔腔(cavum septum pellucidum, CSP)是標(biāo)志胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育是否正常的重要指標(biāo)之一，多項(xiàng)研究[1-3]表明CSP在孕18～37周的顯示率為100%，而CPS缺失常與大腦中線結(jié)構(gòu)發(fā)育異常相關(guān)[1-3]，如胼胝體發(fā)育不良、前腦無(wú)裂畸形等。本研究通過(guò)分析CSP缺失胎兒顱腦的超聲和MRI特征，探討兩種方法診斷胎兒CSP缺失的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月—2017年7月我院產(chǎn)前超聲診斷為CSP缺失的50胎胎兒，46胎為單胎，4胎為雙胎之一CSP缺失；孕婦年齡21～42歲，中位年齡29歲，孕周19～38周，平均(27.8±2.1)周。按照檢查方法不同分為2組，試驗(yàn)組28胎接受超聲聯(lián)合MR檢查，孕婦年齡21～42歲，中位年齡27歲，孕周22～38周，中位孕周32周；對(duì)照組22胎單純接受超聲檢查，孕婦年齡21～42歲，中位年齡31歲，孕周19～34周，中位孕周24周。排除標(biāo)準(zhǔn)：失訪病例、產(chǎn)后/引產(chǎn)后拒絕進(jìn)一步檢查和評(píng)估。孕婦孕周經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師核實(shí)后計(jì)算準(zhǔn)確。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，檢查前孕婦均簽署知情同意書。2組孕婦年齡、孕周等基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2儀器與方法

1.2.1超聲檢查 采用Philips iU22、GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹C5-1二維探頭，頻率 2.0～6.0 MHz。囑孕婦平臥，常規(guī)系統(tǒng)掃查胎兒全身及附屬結(jié)構(gòu)，測(cè)量生物學(xué)指標(biāo)(包括雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長(zhǎng)等)、臍血流和CSP(CSP測(cè)量平面：丘腦平面顯示CSP為腦中線的前1/3處、側(cè)腦室前角內(nèi)一對(duì)平行的線性回聲之間長(zhǎng)方形或三角形的液性暗區(qū)[1,3-4])。以《胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷學(xué)》[1]為診斷指標(biāo)，CSP寬徑正常值為0.2～0.9 cm[1,3-4]。若超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒CSP缺失，則仔細(xì)觀察是否合并其他顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常，尤其是腦中線結(jié)構(gòu)(包括腦中線、顱后窩、小腦、胼胝體等)。由2名具有產(chǎn)前診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師共同進(jìn)行診斷，意見不同時(shí)經(jīng)討論達(dá)成一致。

1.2.2MR檢查 采用Philips Achieva 1.5T MR掃描儀，對(duì)胎兒顱腦行軸位、冠狀位及矢狀位掃描，掃描序列及參數(shù)：T2W SS-TSE，TR 1 313 ms，TE 80 ms，層間隔 4.0 mm，層厚 0 mm，矩陣187×320；B-TFE，TE 1.7 ms，TR 3.4 ms，層厚4 mm，層間距0，F(xiàn)OV 260 mm×300 mm，矩陣248×208；T1-高分辨各項(xiàng)同性容積采集序列，TR 4.0 ms，TE 1.9 ms，層厚8.0 mm，層間距4.0 mm，矩陣189×240。由2名高年資醫(yī)師完成測(cè)量，意見不同時(shí)經(jīng)討論達(dá)成一致。根據(jù)文獻(xiàn)[4]方法，于軸位測(cè)量CSP寬度(最大橫徑)，CSP寬徑正常值為0.2～0.9 cm，若CSP寬徑<0.2 cm，診斷為CSP偏窄。

1.3隨訪 孕婦選擇終止妊娠時(shí)引產(chǎn)胎兒，經(jīng)孕婦及家屬知情同意后，對(duì)胎兒尸體進(jìn)行病理學(xué)或影像學(xué)檢查，記錄診斷結(jié)果。對(duì)繼續(xù)妊娠者待娩出新生兒后行密切產(chǎn)后隨訪，最長(zhǎng)隨訪時(shí)間至出生后25個(gè)月，中位隨訪時(shí)間10個(gè)月，觀察新生兒智力、認(rèn)知、語(yǔ)言、記憶、行為及情緒等神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況，若發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常傾向，則建議復(fù)查MR，以進(jìn)一步確診。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以引產(chǎn)后病理檢查、影像學(xué)檢查或隨訪結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，采用Fisher精確概率法分析組內(nèi)2種方法及組間診斷準(zhǔn)確率；采用χ2檢驗(yàn)比較超聲與MRI診斷準(zhǔn)確率差異。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

超聲診斷為CSP缺失的50胎胎兒中，16胎伴胼胝體發(fā)育不良(圖1)，包括1胎伴重度腦積水，1胎伴完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位；14胎伴前腦無(wú)裂畸形，其中5胎合并顏面部發(fā)育異常；6胎孤立性CSP缺失；11胎伴胼胝體發(fā)育不良待排，其中1胎合并肺動(dòng)脈瓣重度狹窄，1胎合并重度腦積水，2胎合并脊柱裂；3胎伴前腦無(wú)裂畸形待排。

2.1試驗(yàn)組 產(chǎn)前超聲與MR診斷見表1。經(jīng)引產(chǎn)后病理、影像學(xué)檢查或隨訪結(jié)果證實(shí)， 17胎伴胼胝體發(fā)育不良，5胎伴前腦無(wú)裂畸形，1胎孤立性CSP缺失，1胎伴慢性腦實(shí)質(zhì)出血，4胎CSP偏窄或正常。產(chǎn)前超聲診斷符合率分別為CSP缺失伴胼胝體發(fā)育不良70.59%(12/17)，CSP缺失伴前腦無(wú)裂畸形40.00%(2/5)，孤立性CSP缺失100%(1/1)。超聲總體診斷準(zhǔn)確率為53.57%(15/28)，低于MRI[100(28/28)，χ2=59.740，P<0.001]。

表1 試驗(yàn)組胎兒超聲、MRI及病理檢查結(jié)果對(duì)照分析(胎，n=28)

圖1 孕婦25歲，孕30+5周 A.超聲檢查未見胎兒CSP，雙側(cè)側(cè)腦室寬約1.6 cm，呈“淚滴狀”改變； B、C.軸位(B)和矢狀位(C)MRI示CSP缺失伴胼胝體發(fā)育不良 圖2 孕婦22歲，孕26+2周 A.超聲未見胎兒CSP，左側(cè)側(cè)腦室寬約1.4 cm，右側(cè)側(cè)腦室寬約1.2 cm； B、C.軸位及冠狀位MRI示雙側(cè)側(cè)腦室輕度增寬、CSP偏窄、胼胝體未見明顯異常

MRI修正及明確了13胎(13/28，46.43%)的產(chǎn)前診斷結(jié)果，包括7胎超聲診斷為CSP缺失伴胼胝體發(fā)育不良待排，MR明確診斷5胎CSP缺失伴胼胝體發(fā)育不良(圖1)，1胎CSP缺失伴慢性腦實(shí)質(zhì)出血，1胎CSP偏窄；3胎超聲診斷為CSP缺失伴前腦無(wú)裂畸形待排，MR明確診斷為CSP缺失伴前腦無(wú)裂畸形；3胎超聲診斷為孤立性CSP缺失，MR診斷為CSP偏窄或正常(圖2)。

8例孕婦選擇繼續(xù)妊娠，持續(xù)超聲復(fù)查至足月分娩；其中1胎孤立性CSP缺失胎兒，隨訪至生后2歲1個(gè)月，未見明顯神經(jīng)系統(tǒng)異常；4胎CSP偏窄或正常胎兒，隨訪至生后1歲9個(gè)月，均未見明顯神經(jīng)系統(tǒng)異常；1胎CSP缺失伴慢性腦實(shí)質(zhì)出血胎兒，產(chǎn)后MR檢查結(jié)果與產(chǎn)前一致，隨訪至生后1歲8個(gè)月，幼兒手足無(wú)力，無(wú)法爬行，且時(shí)常出現(xiàn)全身抽搐癥狀；1胎CSP缺失伴胼胝體發(fā)育不良胎兒，隨訪至生后1歲7個(gè)月，幼兒不能獨(dú)立行走，僅可扶站；1胎為雙胎之一，產(chǎn)前超聲及MRI均診斷為CSP缺失伴胼胝體發(fā)育不良，生后超聲復(fù)查與產(chǎn)前一致，患兒死亡。其余孕婦均選擇人工終止妊娠。

2.2對(duì)照組 產(chǎn)前超聲檢查診斷CSP缺失伴前腦無(wú)裂畸形12胎，其中5胎合并顏面部發(fā)育異常；孤立性CSP缺失2胎；CSP缺失伴胼胝體發(fā)育不良4胎，其中同時(shí)合并其他較嚴(yán)重結(jié)構(gòu)異常2胎，包括重度腦積水1胎，完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位1胎；CSP缺失伴胼胝體發(fā)育不良待排4胎，其中1胎合并肺動(dòng)脈瓣重度狹窄，1胎合并重度腦積水，2胎合并脊柱裂。

經(jīng)引產(chǎn)后病理、影像學(xué)檢查或隨訪結(jié)果證實(shí)，CSP缺失伴胼胝體發(fā)育不良8胎，超聲診斷準(zhǔn)確率為50.00%(4/8)；CSP缺失伴前腦無(wú)裂畸形12胎，超聲診斷準(zhǔn)確率為100%(12/12)，孤立性CSP缺失2胎，超聲診斷準(zhǔn)確率為100%(2/2)。超聲總體診斷準(zhǔn)確率為81.82%(18/22)。

2例孕婦選擇繼續(xù)妊娠，持續(xù)超聲復(fù)查至足月分娩；產(chǎn)前均診斷為胎兒孤立性CSP缺失，隨訪至生后2歲，復(fù)查超聲仍未見CSP，余顱內(nèi)結(jié)構(gòu)未見明顯異常，未見神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常。其余孕婦均選擇人工終止妊娠。

2.32組總體診斷準(zhǔn)確率比較 試驗(yàn)組總體診斷準(zhǔn)確率高于對(duì)照組(χ2=19.780，P<0.01)。

3 討論

超聲以其無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、價(jià)格低廉等優(yōu)勢(shì)一直是產(chǎn)前篩查的首選檢查方法，但其成像易受較多客觀因素影響。多項(xiàng)研究[2-4]表明MR觀察胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)微小結(jié)構(gòu)的準(zhǔn)確率明顯優(yōu)于超聲，能對(duì)超聲結(jié)果提供不同程度的輔助和補(bǔ)充[5-6]。英國(guó)一項(xiàng)多中心前瞻性研究[4]表明，產(chǎn)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒可能存在顱腦結(jié)構(gòu)異常時(shí)，超過(guò)95%的孕婦選擇接受宮內(nèi)MR檢查，其中MRI為49%的病例提供了更多診斷信息，修正了超過(guò)20%病例的預(yù)后信息，改變了至少30%病例的臨床處理方式。我國(guó)國(guó)情、宗教信仰、醫(yī)療資源及經(jīng)濟(jì)情況均有所不同，本研究中，所有產(chǎn)前超聲檢查診斷發(fā)現(xiàn)胎兒CSP缺失的孕婦中，44.00%(22/50)未選擇進(jìn)一步接受MR檢查，這部分胎兒多為較嚴(yán)重的顱腦異常或合并其他較嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)異常，診斷較明確，預(yù)后較差，故孕婦均選擇提前人工終止妊娠而非進(jìn)一步檢查。本研究56.00%(28/50)孕婦選擇接受MR檢查以進(jìn)一步確診，13胎(13/28，46.43%)胎兒的診斷結(jié)果獲得MRI修正或明確，為選擇臨床處理方式提供了重要信息。組內(nèi)比較，MRI診斷準(zhǔn)確率高于超聲(P<0.05)；組間比較，試驗(yàn)組診斷總體準(zhǔn)確率高于對(duì)照組。

產(chǎn)前超聲主要依靠間接征象診斷胼胝體發(fā)育不良[1,4-5]，而當(dāng)胼胝體僅為部分型發(fā)育不良時(shí)，超聲難以明確診斷[6-7]。本研究試驗(yàn)組28胎中，超聲診斷12胎胼胝體發(fā)育不良，而MRI診斷17胎CSP缺失伴胼胝體發(fā)育不良，提示MRI為診斷胼胝體發(fā)育不良的補(bǔ)充方法，與既往研究[5-7]結(jié)論一致，且MRI可較準(zhǔn)確地對(duì)其進(jìn)行分類，為預(yù)后評(píng)估提供更準(zhǔn)確的信息。有學(xué)者[8]發(fā)現(xiàn)超聲聯(lián)合MR檢查能夠提高產(chǎn)前胎兒顱內(nèi)出血的檢出率。本研究中1胎超聲診斷為CSP缺失伴胼胝體發(fā)育不良待排，MRI診斷為CSP缺失伴左側(cè)額葉腦實(shí)質(zhì)慢性出血，最終胎兒足月娩出，出生后復(fù)查MRI，結(jié)果與產(chǎn)前MRI一致。此例胎兒產(chǎn)前超聲診斷與MRI診斷差別較大，分析原因，可能在于顱內(nèi)出血不明顯時(shí)，超聲診斷具有一定局限性。

胎兒孤立性CSP缺失是指胎兒CSP缺失，但不伴其他超聲可見的顱內(nèi)或顱外畸形。研究[9-10]顯示，孤立性CSP缺失為胎兒發(fā)育的一種正常變異，但不能排除存在超聲和MRI難以檢出的細(xì)微結(jié)構(gòu)異常。本研究中，超聲診斷孤立性CSP缺失的假陽(yáng)性率較高，提示超聲未見CSP時(shí)，需考慮到可能是由于CSP較窄，加之受胎兒宮內(nèi)環(huán)境和體位等因素的干擾而在超聲的檢查范圍內(nèi)未見CSP，而非真正缺失的可能性。多項(xiàng)研究[9-10]表明，孤立性CSP缺失的幼兒中，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育正常的比例較高。

綜上所述，CSP缺失是胎兒顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常的重要線索之一；產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)胎兒CSP缺失時(shí)，應(yīng)結(jié)合孕周連續(xù)觀察，并注意檢查其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)。MRI可補(bǔ)充和修正超聲診斷，有助于評(píng)估CSP缺失胎兒的預(yù)后。