有關(guān)心理治療中的安慰劑作用

李春波 ，朱智佩

1 引言

隨著心理科學(xué)的發(fā)展，心理治療的類別和方法愈加眾多起來(lái)，包括精神分析治療、行為治療、認(rèn)知行為治療、辨證行為治療、人際關(guān)系心理治療和正念治療等。而且，不同心理治療方法的“門(mén)檻”高低不同，有的通過(guò)短期培訓(xùn)和實(shí)踐會(huì)較快掌握，有的則需要通過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間學(xué)習(xí)和實(shí)踐方能達(dá)到要求（如精神分析治療等）。不少臨床研究者和心理學(xué)家，也試圖通過(guò)臨床試驗(yàn)或者基礎(chǔ)研究證實(shí)或者尋找心理治療及其相關(guān)技術(shù)中的有效成分。

2 安慰劑

從心理治療的效果大小到其“治療成分”，一直是應(yīng)用心理學(xué)研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)。在以往心理治療成分研究的Meta分析中，提出有待檢驗(yàn)的治療成分有：認(rèn)知重建、放松技巧、情緒表達(dá)訓(xùn)練、社會(huì)支持、情感探索和行為激活等（Ahn &Wampold, 2001; Bell, Marcus, & Goodlad, 2013）。然而，有一些成分也被認(rèn)為不屬于特定的心理治療內(nèi)容，但這類成分或內(nèi)容也有著一定療效（Ahn &Wampold, 2001; Kirsch, 2005; Gaab, Locher, & Blease,2018; Weisz, Jensen-Doss, & Hawley, 2006），在隨機(jī)對(duì)照研究中，常被稱為心理安慰劑（psychological placebo）或心理治療安慰劑（Zhu et al., 2014）。但也有學(xué)者不贊同這種說(shuō)法，認(rèn)為在心理治療隨機(jī)對(duì)照研究，心理安慰劑的方法學(xué)和概念都存在著瑕疵（Button & Munafo, 2015; Kirsch, 2005）。

安慰劑一詞早期來(lái)自拉丁語(yǔ)placere“to please”（使高興、使愉悅）或者 “I will please”（我將高興）。在常規(guī)藥物研究中，安慰劑一般指沒(méi)有特定生理反應(yīng)的無(wú)害物質(zhì)或者指任何“無(wú)效”的治療。安慰劑通常制成與對(duì)照組藥物類似的片劑或注射劑（所謂的雙模擬藥物，外觀、色澤和氣味等完全一致，非知情者分辨不出來(lái)）；廣義的安慰劑不僅包括無(wú)藥理活性的物質(zhì)，還包括處理外的諸如視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)、味覺(jué)、語(yǔ)言、環(huán)境因素、外科操作和治療過(guò)程等（朱智佩, 李春波, 2014）。與安慰劑效應(yīng)相反的是非“安慰”劑效應(yīng)或反安慰劑效應(yīng)（nocebo effect），約四分之一接受安慰劑藥物的患者主動(dòng)報(bào)告不良反應(yīng)，常是一般癥狀主訴（如注意力難以集中，惡心，疲勞等）。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，心理治療中安慰劑的來(lái)源有四個(gè)方面：治療者、來(lái)訪者、治療關(guān)系和設(shè)置（張瑩, 黃希庭, 2008;Blasini, Peiris, Wright, & Colloca, 2018）。對(duì)治療改變影響最有力的是治療師的態(tài)度，尤其是治療互動(dòng)中的反應(yīng)方式；來(lái)訪者對(duì)心理治療的愿望和期待是治療有效的重要因素之一；治療關(guān)系特點(diǎn)或治療同盟建立直接影響著治療效果（包括安慰劑效果）（朱智佩, 李春波, 2014; 胡契, 2006; Blasini,Peiris, Wright, & Colloca, 2018）。Kirsch從反應(yīng)預(yù)期理論來(lái)討論心理治療中的安慰劑概念，認(rèn)為所有心理治療可作為安慰劑，因?yàn)樗鼈兊男?yīng)都是通過(guò)心理調(diào)節(jié)產(chǎn)生的（Kirsch, 2005）。Lambert認(rèn)為心理治療中的安慰劑概念最能解釋心理治療結(jié)果的是“共同因素”（Lambert, 2005）?！肮餐蛩亍笔侵笇?duì)特定理論取向的心理治療核心技術(shù)（認(rèn)知矯正、行為強(qiáng)化、防御機(jī)制等）來(lái)說(shuō)是附帶的、次要的，如治療設(shè)置、治療師資質(zhì)和治療關(guān)系等，對(duì)絕大多數(shù)心理治療而言是一組共有的普遍要素，如，在實(shí)施治療時(shí)的醫(yī)患關(guān)系、接受幫助的期望、被治愈的希望或信念等（Bootzin & Bailey, 2005; Wampold, Minami,Tierney, Baskin, & Bhati, 2005）。

3 安慰劑效應(yīng)的產(chǎn)生

在心理治療中，心理因素對(duì)疾病過(guò)程（尤其在診治中）的影響可表現(xiàn)為治療學(xué)上的安慰劑效應(yīng)。醫(yī)生的表情、態(tài)度、威望、情感回應(yīng)，患者的期望、“治療”關(guān)系及環(huán)境等，都構(gòu)成了安慰劑或特定干預(yù)產(chǎn)生效果的基礎(chǔ)。安慰劑效應(yīng)不僅僅意味著一個(gè)假干預(yù)的局限性效果，更是指在在治療框架及內(nèi)容背景下（圖1），病人-醫(yī)生關(guān)系中的非特異性效果，包括注意、人文關(guān)懷、期望模式、焦慮和自我意識(shí)(王雪敏, 黃守堅(jiān),1996; Wager & Atlas, 2015)。

圖1 心理治療的背景內(nèi)容（改編自：Wager & Atlas, 2015）

圖2 心理安慰劑的來(lái)源：患醫(yī)（咨客-治療師）關(guān)系（參考：Blasini, Peiris, Wright, & Colloca, 2018）

安慰劑效應(yīng)及非安慰劑效應(yīng)的產(chǎn)生，來(lái)自患醫(yī)（咨客-治療師）關(guān)系及互動(dòng)，心理治療同盟的建立，也是心理治療特定成分對(duì)患者產(chǎn)生療效的關(guān)鍵，可通過(guò)積極穩(wěn)固的治療聯(lián)盟來(lái)激發(fā)安慰劑效應(yīng)（Blasini, Peiris,Wright, & Colloca, 2018; Wager & Atlas, 2015）。以病人為中心的人際關(guān)系過(guò)程為人際療愈的發(fā)生奠定了基礎(chǔ)，積極地調(diào)整可能影響病人健康和臨床結(jié)果的期望（圖2）。

近年來(lái)隨著認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)與腦影像技術(shù)的發(fā)展，在安慰劑社會(huì)生物學(xué)機(jī)制探索方面取得不少進(jìn)展，越來(lái)越多的證據(jù)表明安慰劑效應(yīng)存在著復(fù)雜的神經(jīng)基礎(chǔ)（Blasini, Peiris, Wright, & Colloca, 2018; Wager & Atlas,2015）。近期國(guó)內(nèi)研究團(tuán)隊(duì)使用功能性近紅光譜技術(shù)來(lái)探索心理咨詢師和來(lái)訪者之間大腦同步性的神經(jīng)活動(dòng)研究，為從腦同步角度探索咨訪關(guān)系，甚至預(yù)測(cè)可能的咨詢效果提供了未來(lái)的研究方向（Zhang, Meng, Hou, Pan, & Hu, 2018）。

4 總結(jié)

心理治療的效果，取決于多個(gè)方面，其中心理安慰劑也起著相當(dāng)重要的作用。安慰劑效應(yīng)是有意無(wú)意地讓患者建立起“我將得到有效治療，我將被治愈”的信念、愿望、情感，治療師是安慰劑效應(yīng)的重要核心，善于和充分使用安慰劑效應(yīng)，應(yīng)該是臨床從業(yè)人員的一項(xiàng)基本功（朱智佩, 李春波, 2014）。同時(shí)，研發(fā)簡(jiǎn)單易行的心理治療方法甚至安慰劑心理治療方法，不僅僅在精神衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，更可以在各級(jí)綜合衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)廣泛應(yīng)用，也是今后可以探索的一個(gè)重要方向（師彬彬,朱智佩, 蔣江靈, 李春波, 2017; 朱智佩, 張麗, 李偉,張少偉, 李春波, 2015）。