陳 丹

廣東省茂名市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東茂名 525000

近年各大醫(yī)院對(duì)肝性腦病的報(bào)道越來越多，其發(fā)病率約達(dá)13%。其主要的誘發(fā)因素有上消化道出血、嚴(yán)重的肝臟功能失調(diào)等，從而引起機(jī)體代謝功能紊亂，是臨床常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[1-3]。患者多表現(xiàn)為行為失常、意識(shí)障礙及昏迷等，嚴(yán)重影響其正常生活。肝性腦病與血氨水平呈正相關(guān)，目前對(duì)于其發(fā)病機(jī)制臨床上眾說紛壇，沒有明確的定論。有學(xué)者猜測，氨中毒是肝性腦病的主要機(jī)制[4]。因此，臨床上多采取降血氨藥物治療方案，旨在通過降低血氨加強(qiáng)氨的代謝，減輕對(duì)肝臟造成的損傷，緩解代謝紊亂引起的系列癥狀。但是不同的藥物治療方案臨床效果不同，筆者為分析門冬氨酸鳥氨酸聯(lián)合乳果糖治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

為分析門冬氨酸鳥氨酸聯(lián)合乳果糖治療效果，擬定此研究于2013年1月～2015年12月在我院進(jìn)行，以規(guī)定研究時(shí)段內(nèi)我院收治的98例肝性腦病患者為研究對(duì)象，隨機(jī)均分對(duì)照組與觀察組各49例。98例肝性腦病患者經(jīng)年齡統(tǒng)計(jì)、病程統(tǒng)計(jì)：觀察組患者年齡主要是集中在55歲左右，并且80%的患者均大于45歲，但不超過65歲，年齡最小的僅有40歲，平均（55.2±12.1）歲，病程的極大值為3.52年，極小值0.54年，平均（2.64±0.91）年，男女比例為25：24；對(duì)照組患者年齡主要是集中在52歲左右，并且80%的患者均大于50歲，但不超過64歲，年齡最小的僅有42歲，平均（52.3±11.4）歲，病程的極大值為3.41年，極小值0.36年，平均（2.71±0.52）年，男女比例為23：26。兩組共包括一期26例，二期24例，三期29例，四期19例，兩組患者分期情況等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入[5-6]所有符合肝性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)患者。排除肝腎、心肺功能異?；颊撸懦袊?yán)重的溝通障礙，且精神失常者，排除多器官功能障礙綜合征患者，排除嚴(yán)重大出血疾病者。

表1 臨床相應(yīng)指標(biāo)情況（±s）

表1 臨床相應(yīng)指標(biāo)情況（±s）

組別 n T-BiL（μmol/L） ALT（U/L） AST（U/L） 血氨（μmol/L）觀察組 49 治療前 150.3±32.9 120.5±43.7 145.2±35.2 90.5±31.4治療后 90.4±12.5*1 71.4±20.5*2 84.3±12.6*3 61.3±19.4*4 t 12.63 11.52 11.49 12.03 P 0.003 0.003 0.003 0.003對(duì)照組 49 治療前 151.4±34.2 121.5±42.5 145.9±30.7 90.9±30.7治療后 130.6±23.8 104.6±30.9 110.7±23.9 80.4±13.9 t 11.24 10.56 12.47 10.49 P 0.003 0.004 0.003 0.004 t兩組治療后比較 12.59 13.02 15.64 15.24 P兩組治療后比較 0.003 0.002 0.001 0.001

表2 臨床治療有效情況[n（%）]

1.2 治療方法

兩組患者均采取利尿、白蛋白治療，為避免感染，可給予抗感染藥物，糾正機(jī)體的酸堿代謝紊亂，保持電解質(zhì)代謝平衡，治療過程中注意是否有消化道出血及便秘現(xiàn)象，應(yīng)根據(jù)病情適當(dāng)給予藥物治療。取20mg門冬氨酸鳥氨酸（武漢啟瑞藥業(yè)有限公司，H20060632）溶于250mL 5%的葡萄糖溶液中，進(jìn)行靜脈滴注，保持滴注速度為每分鐘60滴，連續(xù)治療20d。

觀察組行門冬氨酸鳥氨酸聯(lián)合乳果糖治療：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)用乳果糖，每天口服或者鼻飼乳果糖（Abbott Biologicals B.V.（荷蘭），H20120387）30mg，連續(xù)治療 20d。

1.3 療效評(píng)價(jià)

觀察兩組患者治療前后的血清總膽紅素（T-BiL）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、血氨及丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）水平，并比較分析。經(jīng)觀察患者的神志及癥狀，評(píng)估治療有效率。根據(jù)因素分析，評(píng)估用藥效果是否能影響肝性腦病分期。

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]：（1）無效：患者的意識(shí)無改變或者加重；（2）顯效：患者清醒，且意識(shí)清楚；（3）有效：癥狀基本消失。處于半昏迷狀態(tài)，尚未完全清醒。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS18.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床相應(yīng)指標(biāo)情況比較

治療前，兩組的血清總膽紅素、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血氨及丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平無明顯差異，治療后相應(yīng)的水平均下降，但觀察組下降程度更明顯，遠(yuǎn)遠(yuǎn)較對(duì)照組低，這表示門冬氨酸鳥氨酸聯(lián)合乳果糖治療效果更優(yōu)，與單一門冬氨酸鳥氨酸治療差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 臨床治療有效情況比較

共88例患者的意識(shí)基本恢復(fù)清醒，其中觀察組占48例，對(duì)照組僅占40例，觀察組的治療有效率顯著較對(duì)照組高，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表3 血氨水平與疾病分期的關(guān)系（±s，pg/mL）

表3 血氨水平與疾病分期的關(guān)系（±s，pg/mL）

組別 一期 二期 三期 四期血氨水平 治療前 73.5±12.6 79.1±15.2 85.4±13.6 89.7±16.4治療后 40.2±6.7 49.8±13.4 58.6±16.9 61.0±12.2

2.3 血氨與分期的關(guān)系

經(jīng)肝性腦病患者分期與血氨分析，隨著病情的加重，機(jī)體的血氨水平呈遞增趨勢(shì)，經(jīng)藥物治療，所有分期患者的血氨水平均降低，病情越輕，血氨水平越低，見表3。

2.4 因素分析

經(jīng)因素分析，血氨是影響疾病分期的因素，這表示血氨濃度對(duì)于疾病影響具有重要意義，其中AUC 為 0.658，95%CI為（0.526，0.847），其 P 值 為0.0001，見表 4。

表4 因素分析

3 討論

肝衰竭以及肝硬化患者易并發(fā)肝性腦病，增加死亡率。肝性腦病的病發(fā)機(jī)制有多種說法，但是大部分研究者認(rèn)為氨中毒是重要機(jī)制。血氨有三種來源，分別是腎小管上皮細(xì)胞分泌的氨、組織中氨基酸脫氨基作用產(chǎn)生的氨、腸道吸收的氨，它們?cè)谘褐幸詿o毒的丙氨酸或者谷氨酰胺的形式進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，大部分合成尿素，僅有小部分以銨鹽形式通過腎臟排出[8-11]。如果尿素合成受阻，勢(shì)必會(huì)引起大量的血氨積聚。由于氨具有很強(qiáng)的刺激作用，因此會(huì)興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致驚厥、昏睡等，如果濃度過高，可能會(huì)引起呼吸抑制最終死亡[12-13]。機(jī)體的血氨濃度越高，對(duì)患者的中樞神經(jīng)興奮作用越強(qiáng)，肝性腦病癥狀越明顯。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，降低血氨成為治療肝性腦病的主要原則。門冬氨酸鳥氨酸，是合成尿素的主要底物，鳥氨酸能夠激活尿素合成過程中氨基甲酰磷酸合成酶，從而促進(jìn)氨的代謝，解除高濃度氨對(duì)機(jī)體的刺激。門冬氨酸是合成草酰乙酸、谷氨酸的重要底物，而氨的轉(zhuǎn)運(yùn)主要是依靠谷氨酰胺，因此，門冬氨酸可促進(jìn)氨的轉(zhuǎn)運(yùn)，及時(shí)將機(jī)體的有毒物質(zhì)代謝清除，避免肝臟損傷，另外生成的草酰乙酸可進(jìn)入三羧酸循環(huán)，生成的ATP可以源源不斷為氨的解除提供動(dòng)力。楊昆政等[14]在研究中指出，單一使用門冬氨酸鳥氨酸治療肝性腦病，患者的有效率不足85%，且治療后僅有一般患者的意識(shí)完全恢復(fù)。為了進(jìn)一步完善門冬氨酸鳥氨酸治療方案，羅國彪等[15]曾在研究中表明，門冬氨酸鳥氨酸聯(lián)合乳果糖治療肝性腦病患者，其治療有效率高于95%，且患者的意識(shí)大都恢復(fù)，且清醒，肝性腦病癥狀完全消失。此次研究中也表明：治療后兩組血清總膽紅素、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血氨及丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平均下降，但觀察組下降程度更明顯，遠(yuǎn)遠(yuǎn)較對(duì)照組低；共53例患者的意識(shí)完全恢復(fù)清醒，其中觀察組占34例，有效率97.96%，較對(duì)照組81.63%高，這與楊昆政等的研究結(jié)果一致，證明聯(lián)合用藥效果更好。乳果糖，是一種雙糖，進(jìn)入機(jī)體后被細(xì)菌分解為乳酸，將腸道內(nèi)的PH值降低，從而減少了銨鹽的形成，也就減少了對(duì)氨的吸收，減弱了機(jī)體的血氨濃度，其與門冬氨酸鳥氨酸聯(lián)用，可顯著降低血氨。甚至有學(xué)者猜測，患者的血氨會(huì)隨著病情的惡化逐漸升高，即疾病的分期與血氨水平有關(guān)。本研究進(jìn)一步分析其效果：隨著病情的加重，機(jī)體的血氨水平呈遞增趨勢(shì)，經(jīng)藥物治療，所有分期患者的血氨水平均降低，病情越輕，血氨水平越低，經(jīng)因素分析，血氨是影響疾病分期的因素，這與羅國彪等的研究結(jié)果一致，證明此研究可信度高。

綜上所述，門冬氨酸鳥氨酸聯(lián)合乳果糖治療肝性腦病安全可行，值得推廣。