林展蔥

廣東省東莞市常平醫(yī)院，廣東東莞 523573

下頜阻生牙屬于口腔外科常見疾病，其中主要以下頜近中阻生牙為主，臨床上常采取手術(shù)進(jìn)行治療，采取牙挺、骨鑿以及錘子等方式緩解骨阻力以及牙阻力，從而將患牙拔除。雖然取得過一定應(yīng)用價值，但效果并不顯著，尤其是位置較深的阻生牙，其骨組織較厚，直接影響手術(shù)視野，極易產(chǎn)生不必要反應(yīng)，降低臨床效果[1-2]。隨著醫(yī)療事業(yè)不斷發(fā)展，郭琦專家提出采取微創(chuàng)拔牙法效果更好，手術(shù)術(shù)野清晰，定位準(zhǔn)確，縮短治療時間，防止對鄰牙造成傷害[3]。因此我院展開研究，選擇2016年3月～2018年1月來我院拔除下頜近中阻生牙的324例患者作為研究對象，探討微創(chuàng)拔牙法在下頜近中阻生牙拔除中的應(yīng)用價值，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年3月～2018年1月來我院拔除下頜近中阻生牙的324例患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對照組，每組各162例。其中研究組男78例，女84例，年齡24～51歲，平均（38.6±3.3）歲，其中軟組織阻力58例，鄰牙阻力52例，骨阻力52例；對照組男80例，女82例，年齡25～53歲，平均（39.2±3.4）歲，其中軟組織阻力53例，鄰牙阻力60例，骨阻力49例。比較兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）均經(jīng)過所有患者以及家屬同意并自愿加入本次研究中。（2）所有患者均符合下頜近中阻生牙拔除的臨床標(biāo)準(zhǔn)。（3）精神或者意識正常者，能夠聽從醫(yī)護(hù)人員安排進(jìn)行治療。（4）均經(jīng)過我院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并急性冠周炎者。（2）合并全身性疾病者。（3）具有鄰牙嚴(yán)重齲壞或缺失者。（4）妊娠或者哺乳期患者。（5）具有拔牙禁忌癥。

1.2 方法

所有患者治療前拍攝全景片，觀察其口內(nèi)情況，全面了解阻生牙角度、阻力、骨阻力以及頰舌側(cè)骨量。低位水平阻生術(shù)前注意準(zhǔn)確判斷牙根與下頜神經(jīng)管的關(guān)系，必要時加拍CBCT，最大程度降低損傷下牙槽神經(jīng)的風(fēng)險。研究組：采取微創(chuàng)拔牙法，進(jìn)行局部阻滯麻醉加多點(diǎn)浸潤麻醉。根據(jù)全景片影像檢查：近中阻生的融合根采用斜分牙冠，近中阻生的分叉根采用縱分牙冠和牙根。高位近中阻生，一般不需要切開。先分牙后分離牙齦。用仰角45°仰角氣動手機(jī)配合加長裂鉆及球鉆，盡量在牙冠最大軸徑線進(jìn)行分冠。截冠過程中保證只在牙冠里面進(jìn)行切割。分開間隙在2mm左右比較適宜，以方便牙挺進(jìn)行別開。然后把阻生牙斜分的那部分牙冠從舌側(cè)推出。去除阻力后，再把牙挺放在頰側(cè)增隙，采用楔力、挺力、撬力使阻生牙脫位。

中位以及低位近中阻生牙，一般都要切開，多采用三角瓣切口。也就是第二磨牙頰側(cè)近中松弛切口加齦溝切口及磨牙后區(qū)橫行切口的三角式切口翻瓣。近中頰側(cè)切口僅切到膜齦聯(lián)合部位，形成小的骨膜全厚瓣，磨牙后區(qū)遠(yuǎn)中切口不要偏向舌側(cè)，防止出血過多、術(shù)后舌側(cè)反應(yīng)明顯。頰側(cè)近中切口不要超過前庭溝，避免皮下氣腫。骨膜剝離器翻開全厚瓣，暴露患牙頰側(cè)骨面， 采用45°仰角手機(jī)配上加長裂鉆及球鉆去骨及切割牙冠。首先去骨，注意去骨角度，顯露牙冠最大周徑，盡量保持頰側(cè)皮質(zhì)骨高度，一般應(yīng)達(dá)近中頰溝之下，以便分割牙冠。從牙冠最大周徑，磨出溝槽，大約占牙冠的80%，即在牙頸部頰舌向橫斷牙冠與牙根，然后用普通牙挺或三角挺掰成冠根兩段，接著再將牙冠近遠(yuǎn)中縱分成頰舌兩部分，這就是所謂的“T”型分法。其中要保證只在牙冠里面進(jìn)行切割，不要完整切割到牙冠底部，往舌側(cè)切割時不可完全切開，避免切割到舌側(cè)骨板及舌神經(jīng)。盡量多分牙，少去骨。用三角挺放入分牙間隙內(nèi)，取出頰舌側(cè)兩部分牙冠。然后在患牙與頰側(cè)骨壁中磨牙溝槽，再把牙挺以頰側(cè)骨板做支點(diǎn)，增隙，分別在頰側(cè)和遠(yuǎn)中使用楔力，挺松牙齒。然后清理拔牙窩。先縫合游離端，后縫合固定端。動作輕柔，避免牙齦撕裂。整個拔牙過程中，使用強(qiáng)吸，及時吸走冷卻水、分泌物，保持術(shù)野清晰。對照組：患者采取局部麻醉，采取常規(guī)拔牙，按照角形瓣方式，與研究組不同的是采取骨鑿錘去除骨阻力，其余操作與研究組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者隨訪12 ～ 18個月，并記錄治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥，比較兩組患者治療效果。根據(jù)療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）優(yōu)：患者切口黏膜完全愈合，并無紅腫現(xiàn)象。（2）良：患者切口黏膜基本恢復(fù)，黏膜下豐滿，并無紅腫現(xiàn)象。（3）一般：患者切口黏膜中部分愈合，且出現(xiàn)凹陷現(xiàn)象。（4）差：患者切口裂開，并伴有紅腫現(xiàn)象。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS18.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

經(jīng)過觀察兩組患者治療效果看出，研究組優(yōu)良率高達(dá)94.44%，明顯比對照組優(yōu)良率81.48%高，結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床治療效果比較[n（%）]

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

隨訪中發(fā)現(xiàn)患者手術(shù)中以及術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥有局部腫脹、開口受限、斷根以及舌側(cè)骨板損傷等，其中研究組并發(fā)癥發(fā)生率15.43%比對照組發(fā)生率56.17%低，結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

阻生牙是指牙齒在頜骨內(nèi)位置不正，無法萌出到正常咬合位置，其中以下頜近中阻生牙較為常見，使牙冠周邊牙齦出現(xiàn)疼痛、發(fā)炎等癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)臉頰腫脹、張口困難以及額下淋巴結(jié)腫大等，部分患者可能同時伴有鄰牙齲壞、松動、牙槽骨吸收等現(xiàn)象[6-7]。臨床上應(yīng)及時采取手術(shù)進(jìn)行治療，但由于下頜近中阻生牙可能被鄰牙阻擋，部分患牙可能完全被骨組織深埋，明顯增加拔除難度[8]。

臨床上常規(guī)拔牙法主要采取敲擊方式，達(dá)到增加間隙目的，雖然取得過一定應(yīng)用價值，但敲擊可能牽連患者顳下頜關(guān)節(jié)受損，增加其不適感，嚴(yán)重者甚至可能引起頜骨骨折。手術(shù)過程中利用敲擊去除阻力，治療后可能出現(xiàn)術(shù)區(qū)水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥[9-10]。若患者骨阻力較大，通過長時間敲擊可能出現(xiàn)焦慮、緊張等不良心態(tài)，從而產(chǎn)生牙科焦慮癥，嚴(yán)重影響患者正常生活[11]。隨著醫(yī)療事業(yè)不斷進(jìn)步，王玉玨等[12]認(rèn)為采取微創(chuàng)拔牙法治療效果更好，可進(jìn)一步增強(qiáng)生理微創(chuàng)效果，降低對患者傷害，改善生活質(zhì)量。結(jié)合本研究結(jié)果看出，研究組優(yōu)良率94.44%較對照組81.48%提高（P＜0.05）；且研究組并發(fā)癥發(fā)生率15.43%比對照組發(fā)生率56.17%低（P＜0.05），說明研究組治療效果顯著，防止術(shù)后并發(fā)癥，為患者身心安全提供保障。微創(chuàng)拔牙法是利用專用口腔設(shè)備準(zhǔn)確控制去骨量以及分牙操作，在患牙與頰側(cè)骨壁中磨出溝槽，必要時可清除遠(yuǎn)中部分的牙槽骨；隨后準(zhǔn)確判斷牙阻力以及分離位置[13-14]。同時微創(chuàng)拔牙中采取楔形瓣方式使術(shù)野完全暴露，并有效清除多余軟組織，避免對周邊組織造成傷害，并防止去骨產(chǎn)生的皮下氣腫現(xiàn)象，為順利完成外翻縫合提供保障。因此拔除下頜近中阻生牙采取微創(chuàng)拔牙法效果更好，安全性較高，有效避免并發(fā)癥，為預(yù)后提供保障[15]。

綜上所述，微創(chuàng)拔牙法在下頜近中阻生牙拔除中具有重要意義，有效提高其生理微創(chuàng)效果，減小創(chuàng)傷，減少操作時間、降低并發(fā)癥，安全性高，促進(jìn)切口愈合，具有推廣及應(yīng)用的價值。