陳文盛 申連成 龍厚才 方曉婷

廣東省佛山市順德區(qū)新容奇醫(yī)院外一科，廣東佛山 528303

股骨轉(zhuǎn)子間骨折通常是指在股骨頸基底到股骨的小轉(zhuǎn)子水平之間出現(xiàn)骨折，發(fā)病率占全部髖骨骨折的65%，并且患病率呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢(shì)[1]。由于股骨轉(zhuǎn)子處多為松質(zhì)骨，而老年人一般患有骨質(zhì)疏松，極其容易發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折[2]。老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折若采用保守治療，容易引發(fā)多種并發(fā)癥，不利于患者后期的恢復(fù)。臨床上除了保守治療外，手術(shù)是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選，常用的方法有鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)以及半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[3]。但是對(duì)于治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折采用哪一種方案效果較好，醫(yī)學(xué)界持有不同的意見(jiàn)[5]。本研究將分別采用鎖定鋼板內(nèi)固定和半髖關(guān)節(jié)置換治療老年A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，分析方案的可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2012年11月～2018年1月我院收治的老年A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者77例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分成參照組和實(shí)驗(yàn)組。其中參照組33例，男18例，女15例；年齡71～86歲，平均（77.0±2.2）歲；患病原因：直接暴力11例，間接暴力22例。實(shí)驗(yàn)組34例，男20例，女14例；年齡70～85歲，平均（75.2±2.0）歲；患病原因：直接暴力13例，間接暴力21例。兩組患者在性別、年齡、患病原因等方面無(wú)顯著性差異，具有可比性（P＞0.05）。所有患者與家屬均已簽署知情同意書(shū)；本方案已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核且獲得批準(zhǔn)實(shí)施。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥70歲的老年患者；（2）由于外力導(dǎo)致的閉合性骨折患者；（3）手術(shù)前X線、CT檢測(cè)均確診為A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者；（4）伴有髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良或者患骨關(guān)節(jié)炎癥的患者除外；（5）伴有心臟病、糖尿病以及腎臟等相關(guān)疾病的患者除外；（6）伴有精神病相關(guān)疾病的患者除外。

1.2 方法

參照組采用鎖定鋼板固定治療，操作步驟如下：（1）讓患者呈仰臥位，進(jìn)行全身麻醉，選擇大轉(zhuǎn)子上向下部位作為手術(shù)切口，將皮膚切開(kāi)到闊筋膜處。（2）選擇股外側(cè)肌的股間隙作為手術(shù)入路，促使股骨轉(zhuǎn)子間充分暴露，通過(guò)C型臂透視儀將骨折處進(jìn)行牽引復(fù)位處理。（3）在直視股骨轉(zhuǎn)子間骨折處時(shí)，將鎖定鋼板放置進(jìn)股骨近端的外側(cè)，通過(guò)導(dǎo)管的引導(dǎo)實(shí)施鉆孔，待測(cè)深后將三枚螺絲釘從股骨頸部位置入，患者的骨折遠(yuǎn)端根據(jù)骨折的情況實(shí)施3枚或者以上的鎖定螺絲進(jìn)行固定；如果發(fā)生大轉(zhuǎn)子粉碎性骨折，可先將固定碎骨塊，通過(guò)拉力螺釘或者可吸收線進(jìn)行相關(guān)操作；如果發(fā)生骨折處缺損嚴(yán)重，可在確保骨折處的穩(wěn)定前提下進(jìn)行植骨處理。（4）待骨折處固定完成后，對(duì)髖部活動(dòng)情況進(jìn)行細(xì)心檢測(cè)，確?；顒?dòng)滿意后將引流管置入，逐層縫合切口處。

實(shí)驗(yàn)組采用半髖關(guān)節(jié)置換治療，操作步驟如下：（1）讓患者呈仰臥位，進(jìn)行全身麻醉，手術(shù)切口選擇髖關(guān)節(jié)后外側(cè)，實(shí)施縱向切開(kāi)闊筋膜，接著切斷一部分梨狀肌腱和外旋肌群，將關(guān)節(jié)囊切開(kāi)，促使髖關(guān)節(jié)暴露充分。（2）將患肢進(jìn)行內(nèi)旋處理，在轉(zhuǎn)子上1.5cm處切開(kāi)股骨頸，將股骨頭取出，進(jìn)行相關(guān)測(cè)量；手術(shù)過(guò)程中盡量保留股骨矩。（3）充分暴露髖臼后，將內(nèi)部殘留的軟組織清除，接著使用鋼絲捆扎對(duì)小轉(zhuǎn)子以及大轉(zhuǎn)子進(jìn)行復(fù)位和固定處理，待固定完成后進(jìn)行擴(kuò)髓；對(duì)于累及小轉(zhuǎn)子骨折的部位，可以將骨水泥注入髓腔中，然后把加長(zhǎng)股骨柄假體插入，安裝雙極頭。（4）C型臂透視以及復(fù)位情況都滿意后，把引流管置入，逐層縫合切口。

手術(shù)后兩組患者均給予抗感染以及抗凝等常規(guī)治療，引流管待術(shù)后48～72h后可進(jìn)行拔除處理；兩組患者術(shù)后均隨訪6個(gè)月，可根據(jù)患者骨折康復(fù)情況，引導(dǎo)患者進(jìn)行下肢相關(guān)活動(dòng)的訓(xùn)練，實(shí)驗(yàn)組患者一般7～10d后可進(jìn)行拄拐下地行走，參照組需根據(jù)X線片情況逐步進(jìn)行負(fù)重行走。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中出血量、手術(shù)后引流情況以及手術(shù)后下地負(fù)重時(shí)間。（2）髖關(guān)節(jié)功能：記錄比較患者手術(shù)前、手術(shù)后6個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Harris評(píng)分）[6]情況，評(píng)分內(nèi)容包含功能、疼痛、畸形以及關(guān)節(jié)活動(dòng)；分?jǐn)?shù)≥90分為優(yōu)，分?jǐn)?shù)80～89分為良，分?jǐn)?shù)70～79分為一般，分?jǐn)?shù)≤69分為差；評(píng)分越高表示髖關(guān)節(jié)康復(fù)越好。（3）記錄兩組患者手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

實(shí)驗(yàn)組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后引流情況以及下地負(fù)重時(shí)間均顯著優(yōu)于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者Harris 評(píng)分情況比較

手術(shù)前兩組患者Harris評(píng)分無(wú)顯著差異（P＞0.05）；手術(shù)后6個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組患者Harris 評(píng)分為（88.73±5.42）分，顯著高于參照組（82.39±5.17）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 手術(shù)出血量（mL） 術(shù)后引流情況（mL） 下地負(fù)重時(shí)間（d）實(shí)驗(yàn)組 34 67.13±10.49 351.28±48.37 174.36±20.61 9.87±1.93參照組 33 78.49±12.54 388.91±51.34 198.65±19.77 89.36±8.49 t 4.027 3.089 4.921 53.207 P 0.000 0.003 0.000 0.000

表2 兩組患者Harris 評(píng)分情況比較（±s）

表2 兩組患者Harris 評(píng)分情況比較（±s）

組別 n 手術(shù)前 手術(shù)后6個(gè)月 t P實(shí)驗(yàn)組 34 27.31±7.11 88.73±5.42 40.059 0.000參照組 33 27.59±6.98 82.39±5.17 36.242 0.000 t 0.163 4.897 P 0.871 0.000

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

實(shí)驗(yàn)組患者共有1例切口感染，1例必泌系感染，并發(fā)癥發(fā)生率為5.88%；參照組患者共有3例切口感染，1例靜脈血栓，4例髖關(guān)節(jié)疼痛，2例必尿系感染，并發(fā)癥發(fā)生率為30.3%，顯著高于實(shí)驗(yàn)組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折屬骨科常見(jiàn)疾病，隨著人口老年化患病機(jī)率逐年升高，主要發(fā)病人群為老年人，這與老年人的骨質(zhì)疏松息息相關(guān)[7]。臨床上一般會(huì)選擇保守治療，但長(zhǎng)時(shí)間的臥床牽引，無(wú)法進(jìn)行有效的鍛煉，加上長(zhǎng)期護(hù)理負(fù)擔(dān)重，并容易引發(fā)并發(fā)癥，嚴(yán)重的甚至導(dǎo)致死亡[8-10]。有研究報(bào)道，手術(shù)逐漸應(yīng)用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療中，并且對(duì)于術(shù)后改善髖關(guān)節(jié)功能、降低并發(fā)癥發(fā)生率等方面具有一定的效果[11-12]。所以股骨轉(zhuǎn)子間骨折首選手術(shù)治療，尤其是粉碎性骨折（A2型）。A2型骨折主要是受到較大的創(chuàng)傷暴力導(dǎo)致的，外加老人的骨質(zhì)疏松，會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的骨質(zhì)移位和破碎，保守治療容易產(chǎn)生畸形愈合，增加并發(fā)癥發(fā)生率，不利于患者的康復(fù)[13-14]。目前股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)治療方案較多，本研究針對(duì)A2型骨折相應(yīng)選擇半髖關(guān)節(jié)置換和鎖定鋼板內(nèi)固定進(jìn)行分析對(duì)比。

本研究中，實(shí)驗(yàn)組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后引流情況以及下地負(fù)重時(shí)間均顯著優(yōu)于參照組（均P＜0.05）。手術(shù)前兩組患者Harris評(píng)分無(wú)顯著差異（P＞0.05）；手術(shù)后6個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組患者Harris評(píng)分改善情況顯著優(yōu)于參照組（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組的并發(fā)癥發(fā)生率為5.88%，顯著低于參照組的30.3%（P＜0.05）。研究結(jié)果與韓以杰[15]研究結(jié)論相似，說(shuō)明半髖關(guān)節(jié)置換治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，能優(yōu)化手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，顯著改善髖關(guān)節(jié)功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率。主要因?yàn)殒i定鋼板內(nèi)固定術(shù)手術(shù)操作較為復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后恢復(fù)較緩慢；而半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)操作較為容易、手術(shù)時(shí)間短以及創(chuàng)傷小，進(jìn)而促使術(shù)中出血量少。半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)過(guò)程中的股骨近端內(nèi)固定術(shù)釘力臂短，操作比較方便，單個(gè)螺釘承載的應(yīng)力減少；并且與能提供穩(wěn)定的髖關(guān)節(jié)功能有關(guān)，患者能夠較早進(jìn)行下床負(fù)重鍛煉，縮短臥床時(shí)間，進(jìn)而促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的快速恢復(fù)，同時(shí)降低并發(fā)癥發(fā)生率。特別是對(duì)于患有較多疾病，且體質(zhì)較差的老年人群，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)情況、臥床時(shí)間等方面優(yōu)點(diǎn)顯得更為重要。鎖定鋼板內(nèi)固定臥床時(shí)間較長(zhǎng)，靜脈血栓等一系列的并發(fā)癥較容易發(fā)生，不利于患者的康復(fù)。

綜上所述，對(duì)老年A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者采用半髖關(guān)節(jié)置換治療，能顯著改善手術(shù)相關(guān)指標(biāo)以及髖關(guān)節(jié)功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，具有一定的可行性。