王帥 黃爍 張晶

摘要 目的：探討托伐普坦治療頑固性心力衰竭的效果。方法：收治頑固性心力衰竭患者158例，分為對照組和研究組。對照組采用常規(guī)治療，研究組在對照組基礎(chǔ)上加用托伐普坦，比較兩組24 h尿量、左室射血分數(shù)（LVEF）、N末端B型利尿肽前體（NT-proBNP）及血鈉水平。結(jié)果：治療后兩組24 h尿量、LVEF、NT-proBNP及研究組的血鈉值均比治療前顯著改善（P< 0.05），治療后研究組24 h尿量、LVEF、NT-proBNP、血鈉值顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。兩組均無顯著不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論：托伐普坦治療頑固性心力衰竭可顯著提升心功能和血鈉水平，保障臨床療效。

關(guān)鍵詞 頑固性心力衰竭；托伐普坦；低鈉血癥

在臨床上，心臟慢性病變惡化至終末期即引發(fā)心力衰竭。對于心力衰竭的治療而言，減輕心臟泵血負荷是首要的切入點，因而心力衰竭患者多長期采用利尿劑進行治療。然而，長期大量使用利尿劑會降低血鈉濃度，產(chǎn)生抗藥性，進而使水鈉潴留加劇，造成頑固性心力衰竭。而此類患者必須采用全新治療藥物來加以干預。我院近年來開展了頑固性心力衰竭的專項干預研究，在常規(guī)方案基礎(chǔ)上加用托伐普坦進行治療，效果顯著，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2014年9月-2017年5月收治頑固性心力衰竭患者158例，男89例，女67例；年齡61～ 88歲，平均（68.4±3.2）歲。心力衰竭病程1～6年，平均（3.2±1.9）年。按照原發(fā)心臟病類型劃分，107例冠心病，39例高血壓性心臟病，12例擴張型心肌病。按照心功能NYHA分級[1]，96例心功能Ⅲ級，62例心功能Ⅳ級。所有患者均經(jīng)病史采集、心臟彩超檢查確診，同時排除肝、腎功能不全、原發(fā)性低鈉血癥、嚴重心律失常、急性心肌梗死、低血壓、對本次研究藥物過敏等不宜人組研究的患者。將所有患者隨機分為研究組和對照組，每組79例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

研究方法：對照組使用常規(guī)治療，包括半臥位、低流量吸氧、強心、常規(guī)利尿、優(yōu)化電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持、降糖、降脂、降壓等。研究組在對照組治療方案基礎(chǔ)上加服托伐普坦，15 mg/次，1次/d。兩組均治療7d。

觀察指標：①對比兩組治療前后的24 h尿量、左室射血分數(shù)（LVEF）、N末端B型利尿肽前體（NT-proBNP）及血鈉水平。②觀察兩組不良反應(yīng)。

統(tǒng)計學方法：采用SPSS 20.0軟件進行分析，計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，采用X2檢驗，P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

兩組心力衰竭研究指標對比：兩組治療前24 h尿量、LVEF、NT-proBNP、血鈉值差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后兩組24 h尿量、LVEF、NT-proBNP及研究組的血鈉值均比治療前顯著改善（P<0.05）；治療后研究組24 h尿量、LVEF、NT-proBNP、血鈉值顯著優(yōu)于對照組（P<0.05），見表1。

兩組不良反應(yīng)對比：兩組均無顯著不良反應(yīng)發(fā)生。

討論

在臨床上，心力衰竭患者由于長期應(yīng)用常規(guī)的袢利尿劑，使得體內(nèi)大量的鈉離子隨著水分進入血液循環(huán)，進而經(jīng)由腎臟排出體外，這樣就造成人體內(nèi)鈉離子濃度減低，勢必造成細胞內(nèi)鈉離子向細胞外流動，引發(fā)水鈉潴留。這樣一來，由于濃度差的關(guān)系，細胞內(nèi)水分也會加劇外流，直接導致血容量增加，致使血壓升高，心臟負荷急劇增加，誘發(fā)嚴重的頑固性心力衰竭。此時若繼續(xù)給予袢利尿劑無疑會引發(fā)惡性循環(huán)，加劇心力衰竭的惡化，最終導致患者死亡。為此，在堅持利尿這一核心治則不變的大前提下，將袢利尿劑摒棄而選用藥理機制更為合理的利尿劑勢在必行。

臨床研究指出，利尿劑抵抗與低鈉血癥的發(fā)生關(guān)聯(lián)密切[2]。當心力衰竭發(fā)生時，冠脈血液灌注效率也會降低，導致心房組織缺血、缺氧，心房感受器的敏感性也會相應(yīng)下降，這會直接誘發(fā)精氨酸加壓素（AVP）的更大量釋放，精氨酸加壓素隨血液循環(huán)游離到腎臟，可以使腎遠曲小管加速對水的重吸收，使血管內(nèi)水容量增加，這樣一來，血液內(nèi)的鈉濃度即相對降低，進而造成高容量稀釋性低鈉血癥。精氨酸加壓素也被叫做抗利尿劑激素，該物質(zhì)由下丘腦室上核及室旁核制造，而后經(jīng)由軸漿輸送到神經(jīng)垂體末梢儲存，并且在條件滿足時分泌。該物質(zhì)能夠?qū)估蛐?yīng)、促進外周血管收縮，該物質(zhì)的釋放受到心房牽張感受器的直接調(diào)控，而其最終發(fā)揮生理作用，則是必須經(jīng)與腎遠曲小管及集合管上皮細胞表面的V2受體結(jié)合，才能夠發(fā)揮其生理作用。一旦精氨酸加壓素結(jié)合了該處的V2受體，腎臟內(nèi)游離水的清除率就會迅速下降，導致水潴留的發(fā)生，迅速增加心臟負荷。由此可知，V2受體的藥理性拮抗阻斷成為了新型利尿劑的全新藥理切入點[3]。

托伐普坦是當前臨床上最新型的利尿劑，該藥能夠選擇性地拮抗腎臟集合管表面的血管加壓素V2受體，這樣就能夠促進自由水的清除，在保障水分排泄的前提下有效降低尿液滲透壓，極大地提升血鈉濃度，以在有效排泄自由水的同時遏制體內(nèi)鈉離子流失的形式來起到降低血容量、減輕循環(huán)壓力及心臟負荷，優(yōu)化心功能。

本次研究中，兩組治療前24 h尿量、LVEF、NT-proBNP、血鈉值差異無統(tǒng)計學意義，說明兩組的心功能惡化程度處于同一水平。治療后兩組24h尿量、LVEF、NT-proBNP及研究組的血鈉值均比治療前顯著改善，說明常規(guī)治療與本次研究治療方案都能夠有效改善心功能。治療后研究組24 h尿量、LVEF、NT-proBNP、血鈉值顯著優(yōu)于對照組，則說明在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用托伐普坦能夠有效地增強抗心衰療效。兩組均無顯著不良反應(yīng)發(fā)生，說明托伐普坦的安全性也得到了保障。因而，頑固性心力衰竭采用托伐普坦可顯著促進心功能的提升，提升血鈉水平，保障臨床療效，具有顯著的臨床應(yīng)用價值。

參考文獻

[1]魏立俠，張英杰，翟桂蘭.托伐普坦治療頑固性心力衰竭的療效研究[J].中國循環(huán)雜志，2016.31（4）：341-344.

[2]王曉琳，周元麗，孫偉，等.托伐普坦聯(lián)合左西孟旦治療頑固性心力衰竭的療效觀察[J].中國藥房，2016，27（8）：1074-1077.

[3]元朝波，白海淵，朱海，等.托伐普坦治療心力衰竭療效和安全性的系統(tǒng)評價[J].重慶醫(yī)科大學學報，2014，39（10）：1432-1436.