取消藥品加成對(duì)企辦公立醫(yī)院財(cái)務(wù)收支的影響和應(yīng)對(duì)措施探討

劉 楠

（西安航天總醫(yī)院，西安 710100）

一、背景介紹

2009年，中共中央、國(guó)務(wù)院會(huì)議通過(guò)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》和《2009—2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》，新醫(yī)改方案正式出臺(tái)?！蛾P(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》第四部分第九條提出，“要改革藥品加成政策，實(shí)行藥品零差率銷(xiāo)售”、“推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)，積極探索多種有效方式逐步改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制。通過(guò)實(shí)行藥品購(gòu)銷(xiāo)差別加價(jià)、設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，同時(shí)采取適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制?！比∠幤芳映沙蔀樾箩t(yī)改進(jìn)程中的一項(xiàng)重要工作。2010年，第一批公立醫(yī)院改革試點(diǎn)在17個(gè)城市啟動(dòng)；2014年，再增加17個(gè)城市啟動(dòng)第二批改革試點(diǎn)；2015年，明確了第三批試點(diǎn)城市名單，試點(diǎn)范圍卡達(dá)到100個(gè)城市；2017年，所有地級(jí)以上城市開(kāi)始全面推行公立醫(yī)院改革。為全面落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于“醫(yī)藥分開(kāi)”改革的決策部署，陜西省物價(jià)局、陜西省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、陜西省人力資源和社會(huì)保障廳、陜西省財(cái)政廳聯(lián)合下發(fā)《陜西省城市公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革方案》（陜價(jià)服發(fā)[2016]143號(hào)），要求陜西省內(nèi)所有城市公立醫(yī)院從2017年4月1日起取消藥品加成，實(shí)行零差率銷(xiāo)售，同時(shí)調(diào)整和規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格。

二、測(cè)算方法

××醫(yī)院作為西安市的一所綜合性二級(jí)甲等企業(yè)辦公立醫(yī)院，被納入本次公立醫(yī)院改革范圍內(nèi)。筆者利用Excel軟件作為分析工具，通過(guò)對(duì)比分析、比率分析、趨勢(shì)分析、因素分析等方法對(duì)2017年4月1日0時(shí)至2018年4月1日0時(shí)醫(yī)院HIS系統(tǒng)收入數(shù)據(jù)、HIS系統(tǒng)工作量數(shù)據(jù)、醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)測(cè)算，在保證工作量不變的情況下，對(duì)比分析醫(yī)改前后醫(yī)院收支及其它數(shù)據(jù)的變化情況。

三、結(jié)果分析

（一）取消藥品加成對(duì)醫(yī)院收支的影響

1.對(duì)醫(yī)院收入的影響

長(zhǎng)期以來(lái)，各大醫(yī)院的藥品收入占醫(yī)院收入的很大比重，醫(yī)院的價(jià)值水平主要體現(xiàn)在藥品和衛(wèi)生材料的用量上，普遍存在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的狀況。取消藥品加成后，藥品采購(gòu)實(shí)行“兩票制”，醫(yī)院將藥品以購(gòu)入價(jià)銷(xiāo)售給患者，壓縮了藥品銷(xiāo)售過(guò)程中流通環(huán)節(jié)，降低了流通費(fèi)用，削減了醫(yī)院的藥品利潤(rùn)空間，使藥品價(jià)格虛高的狀況得到了改善，減輕了患者的負(fù)擔(dān)。一年來(lái)，醫(yī)院因取消藥品加成導(dǎo)致藥品收入減少1 921萬(wàn)元（見(jiàn)表 1）。

2.對(duì)醫(yī)院支出的影響

取消藥品加成后，醫(yī)院失去了藥品銷(xiāo)售差價(jià)的收入來(lái)源，而日常的各項(xiàng)開(kāi)支項(xiàng)目并沒(méi)有隨之減少。醫(yī)院既要花費(fèi)大量資金購(gòu)入藥品又要對(duì)這些藥品庫(kù)存進(jìn)行保管，再加上醫(yī)院還要對(duì)藥劑人員和其他相關(guān)科室的運(yùn)行提供人員經(jīng)費(fèi)和日常消耗，藥品從原來(lái)為醫(yī)院帶來(lái)經(jīng)營(yíng)收益的載體變?yōu)榱顺杀?。另外，?shí)施藥品零差價(jià)后，醫(yī)院藥品銷(xiāo)售價(jià)格與市場(chǎng)上零售藥店銷(xiāo)售價(jià)格無(wú)太大差異，在醫(yī)院購(gòu)買(mǎi)藥品的患者可能會(huì)有一定程度的增加，藥品銷(xiāo)售量隨之增加，藥品銷(xiāo)售的費(fèi)用支出不降反升，進(jìn)一步加大了醫(yī)院成本負(fù)擔(dān)。

（二）取消藥品加成對(duì)藥占比影響

取消藥品加成后，醫(yī)院藥占比下降至38%左右，較上年同期均大幅降低。但如將數(shù)據(jù)還原為不取消藥品加成的數(shù)據(jù)和上年同期數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，可以看出藥占比均高出上年同期數(shù)據(jù)（見(jiàn)圖1）。

造成以上情況的原因有兩種可能：一是科室在控制藥占比方面并未重視，導(dǎo)致藥占比不降反升；二是由于取消藥品加成后，藥價(jià)降低，原本選擇在醫(yī)院外購(gòu)買(mǎi)藥品的患者轉(zhuǎn)而選擇在醫(yī)院購(gòu)買(mǎi)藥品，導(dǎo)致藥占比增加。在現(xiàn)行醫(yī)保、合療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院按單病種、次均費(fèi)用限額結(jié)算的政策背景下，藥占比過(guò)高擠壓了醫(yī)院的利潤(rùn)空間。

圖1 取消藥品加成前后藥占比變化

（三）取消藥品加成前后各類(lèi)醫(yī)療項(xiàng)目收入變化情況

1.本次價(jià)格調(diào)整降低了大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療及檢驗(yàn)項(xiàng)目的價(jià)格，提高了診查、床位、護(hù)理、手術(shù)、治療及中醫(yī)等部分項(xiàng)目?jī)r(jià)格，更加注重了醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)方面的價(jià)值，使各項(xiàng)費(fèi)用趨于平衡化，旨在體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者的勞動(dòng)價(jià)值，在一定程度上調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)工作者的工作積極性。一年來(lái)，在工作量不變的情況下，由于醫(yī)療項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整，醫(yī)院影像和檢驗(yàn)類(lèi)收入降低894萬(wàn)元，其他項(xiàng)目收入增長(zhǎng)2 416萬(wàn)元，本次改革醫(yī)院醫(yī)療項(xiàng)目收入增長(zhǎng)了1 522萬(wàn)元（見(jiàn)表2）。

表2 2017年4月—2018年3月改革前后醫(yī)療項(xiàng)目收入對(duì)比單位：萬(wàn)元

2.為鼓勵(lì)醫(yī)院發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，根據(jù)市場(chǎng)需求提供個(gè)性化服務(wù)，國(guó)家放開(kāi)了部分醫(yī)療項(xiàng)目?jī)r(jià)格，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主定價(jià)。醫(yī)院結(jié)合本院自身情況，申請(qǐng)上報(bào)了包括特需病房、正畸檢查、推拿治療等相關(guān)項(xiàng)目的價(jià)格，鼓勵(lì)科室在保證正常診療工作的前提下，能夠發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，積極開(kāi)展此類(lèi)項(xiàng)目，借由此類(lèi)項(xiàng)目從一定程度上提高醫(yī)院醫(yī)療收入。從圖2可以看出，從2017年7月中醫(yī)類(lèi)收入增長(zhǎng)率大幅提高，主要原因得益于針灸理療科和中醫(yī)科開(kāi)展了一部分實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)的項(xiàng)目。

圖2 2017年4月—2018年3月改革后醫(yī)療項(xiàng)目收入增減率趨勢(shì)

綜上所述，2017年4月至2018年3月執(zhí)行《陜西省城市公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革方案》后對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)收支的影響為藥品收入減少1 921萬(wàn)元，價(jià)格調(diào)整減少收入894萬(wàn)元，價(jià)格調(diào)整增加收入2 416萬(wàn)元，凈利潤(rùn)減少399萬(wàn)元。

四、問(wèn)題和討論

（一）問(wèn)題

1.醫(yī)療收入減少，醫(yī)院面臨資金困難

藥品加成取消后，醫(yī)院藥品收入大幅減少，同時(shí)，為滿足患者用藥需求，醫(yī)院需要不斷購(gòu)入藥品以保證藥品資源充足，然而所占用的這部分資金卻無(wú)法帶來(lái)經(jīng)濟(jì)收益，給醫(yī)院的正常運(yùn)行帶來(lái)了很大的經(jīng)濟(jì)壓力。另外，醫(yī)保、新農(nóng)合等醫(yī)療保險(xiǎn)要求醫(yī)院為患者實(shí)行“報(bào)銷(xiāo)直通車(chē)”制度，即時(shí)進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)結(jié)算，而報(bào)銷(xiāo)資金的回款卻存在嚴(yán)重滯后性，回款周期長(zhǎng)、墊支資金量大，影響醫(yī)院日常資金周轉(zhuǎn)和經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。

2.補(bǔ)助機(jī)制不到位，財(cái)政補(bǔ)助無(wú)法落實(shí)

由于××醫(yī)院是中央在陜單位下設(shè)的一家職工醫(yī)院，屬于企辦公立醫(yī)院，在本次醫(yī)療改革中未被納入省市財(cái)政補(bǔ)償范圍之內(nèi)，而所在單位也沒(méi)有相關(guān)的補(bǔ)償機(jī)制。根據(jù)《陜西省城市公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革方案》提出的“取消藥品加成所減少的合理收入，按照醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整補(bǔ)償90%，同級(jí)財(cái)政補(bǔ)償5%，醫(yī)院加強(qiáng)成本核算承擔(dān)5%的比例分擔(dān)。”本次價(jià)格調(diào)整理論上會(huì)彌補(bǔ)90%，但醫(yī)院實(shí)際測(cè)算結(jié)果僅彌補(bǔ)了79%（見(jiàn)圖3），通過(guò)醫(yī)療項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整增加的收入不足以彌補(bǔ)取消藥品加成的損失。造成此情況的原因主要有幾方面：一是本次醫(yī)療項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整是針對(duì)所有醫(yī)療項(xiàng)目，陜西省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目共4247項(xiàng)，其中有升有降，醫(yī)院目前所開(kāi)展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目有限且均為常見(jiàn)病項(xiàng)目，所以收入結(jié)構(gòu)單一。二是改革政策提出針對(duì)涉及部分特殊群體的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格保持不變，如血液透析患者，但是實(shí)際操作中只有三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)價(jià)格未變化，西安**醫(yī)院這樣的二級(jí)醫(yī)院“血液透析”、“血液透析過(guò)濾”、“血液灌流”、“血透監(jiān)測(cè)”等項(xiàng)目?jī)r(jià)格均較原來(lái)降低。三是特需病房?jī)r(jià)格雖然由醫(yī)院自主定價(jià)，但取消了特需病房雙人間，另外增加了病房設(shè)置的條件，所以醫(yī)院特需病房數(shù)量減少，收入也隨之降低；四是醫(yī)保、合療次均費(fèi)用限制嚴(yán)格，雖然項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格有所提高，但醫(yī)保次均費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)一直未變，合療次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)增長(zhǎng)幅度也很小，為避免次均費(fèi)用超標(biāo)，很多項(xiàng)目受到約束無(wú)法開(kāi)展。

通過(guò)下圖可以看出，改革后原本應(yīng)由價(jià)格調(diào)整進(jìn)行補(bǔ)償和財(cái)政補(bǔ)助的那部分損失全部要由醫(yī)院自己承擔(dān)，企辦醫(yī)院面臨很大的成本壓力。

圖3 取消藥品差價(jià)補(bǔ)償情況

3.強(qiáng)行降低藥占比，可能造成過(guò)度醫(yī)療

國(guó)務(wù)院《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》提出的“力爭(zhēng)到2017年全省城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右”，此要求對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)在短期實(shí)現(xiàn)較為困難。如圖1所示，從表面看2017年藥占比均有所下降，但按增加藥品加成后測(cè)算的結(jié)果來(lái)看，藥占比均高于上年同期數(shù)據(jù)，如果一味要求降低藥占比，可能導(dǎo)致醫(yī)生增開(kāi)檢查、治療等項(xiàng)目，通過(guò)提高其他醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收入的方式來(lái)降低藥占比，造成過(guò)度醫(yī)療的情況出現(xiàn)。

4.次均費(fèi)用情況下降不明顯，患者負(fù)擔(dān)并未減輕

通過(guò)圖4可以看出，取消藥品加成后，患者的用藥負(fù)擔(dān)減輕了，但其他的就診費(fèi)用未減少，通過(guò)測(cè)算，改革后醫(yī)院門(mén)急診人次平均收費(fèi)水平、每床日平均收費(fèi)水平和出院患者平均醫(yī)藥費(fèi)用均高于上年，如扣除其中的藥品費(fèi)用，其它費(fèi)用均比上年增加，患者實(shí)際就診的負(fù)擔(dān)并未減輕。

（二）應(yīng)對(duì)措施討論

圖4 2017年4月—2018年3月與上年同期次均費(fèi)用對(duì)比（單位：元）

1.健立健全補(bǔ)償機(jī)制，減輕醫(yī)院壓力

作為國(guó)有企事業(yè)單位下設(shè)的職工醫(yī)院，現(xiàn)階段不僅要為本系統(tǒng)職工提供醫(yī)療保健服務(wù)，還為周邊居民提供醫(yī)療服務(wù)保障，承擔(dān)了一定的社會(huì)職能，但醫(yī)院經(jīng)營(yíng)均為自收自支、自負(fù)盈虧，不能像其他公立醫(yī)院一樣享受?chē)?guó)家財(cái)政政策上的支持和技術(shù)支持。隨著新醫(yī)改工作的不斷推進(jìn)，企業(yè)辦公立醫(yī)院始終處于不利地位，生存和可持續(xù)發(fā)展發(fā)展方面面臨嚴(yán)峻考驗(yàn)。醫(yī)院除通過(guò)向上級(jí)爭(zhēng)取補(bǔ)助資金外，還應(yīng)尋求多種方式，加強(qiáng)自主融資能力，緩解醫(yī)院資金壓力。

2.合理控制藥占比，調(diào)整優(yōu)化收支結(jié)構(gòu)

新醫(yī)改破除了原有的“以藥養(yǎng)醫(yī)”局面，醫(yī)療項(xiàng)目收入成為醫(yī)院收入的主要來(lái)源，在單病種和次均費(fèi)用等多方面條件限制下，如果藥占比較高，必然會(huì)造成利潤(rùn)的降低，不利于醫(yī)院發(fā)展。所以，要定期對(duì)收支結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，盡可能優(yōu)化收支結(jié)構(gòu)，降低藥占比。應(yīng)通過(guò)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)建立健全藥品使用相關(guān)制度，加強(qiáng)臨床用藥的指導(dǎo)和干預(yù)，使藥品使用合理化，同時(shí)制定量化的合理用藥考核指標(biāo)，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，將其納入績(jī)效考核中。

3.加強(qiáng)成本控制，完善獎(jiǎng)懲機(jī)制

以部門(mén)經(jīng)費(fèi)預(yù)算、全面預(yù)算為基礎(chǔ)，加強(qiáng)科室成本核算工作，對(duì)科室的收入、成本、利潤(rùn)情況做出統(tǒng)計(jì)分析，讓科室了解盈虧狀況，通過(guò)控制成本費(fèi)用、優(yōu)化成本結(jié)構(gòu)，落實(shí)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的成本管理與控制要求，從而科學(xué)合理的進(jìn)行費(fèi)用控制。將預(yù)算工作和成本核算工作有效同考核機(jī)制相掛鉤，通過(guò)獎(jiǎng)懲方式使醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)到控制成本的重要性。

4.提高技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，拓展業(yè)務(wù)范圍

醫(yī)療技術(shù)是患者最為關(guān)注的，隨著醫(yī)療體制改革不斷深入，醫(yī)院的市場(chǎng)化程度越來(lái)越高，為適應(yīng)醫(yī)療市場(chǎng)的變化，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，醫(yī)院就必須盡快順應(yīng)形勢(shì)、轉(zhuǎn)變觀念，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員不斷學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療技術(shù)水平，不斷增強(qiáng)醫(yī)院的綜合競(jìng)爭(zhēng)能力。強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識(shí)，始終堅(jiān)持“以病人為中心”，全面提升醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，增進(jìn)醫(yī)患交流與溝通，通過(guò)發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，積極探索新業(yè)務(wù)，尋找新的業(yè)務(wù)增長(zhǎng)點(diǎn)。