曾劍慧 何志蘭 陳曉芳 羅曉蘭 劉申申 王謹(jǐn)

摘要 目的：探討運(yùn)用PDCA循環(huán)的管理模式，降低血透患者內(nèi)瘺失功的發(fā)生率和提高血透患者透析質(zhì)量的臨床效果。方法：收集血液透析內(nèi)瘺失功患者資料，運(yùn)用PDCA循環(huán)對(duì)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，對(duì)比分析應(yīng)用PDCA循環(huán)管理前后的效果。結(jié)果：應(yīng)用PDCA循環(huán)管理模式后，患者內(nèi)瘺失功率0.95%，較之前的2.23%明顯下降（P<0.05）；穿刺次數(shù)成功率、內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)的知曉率、內(nèi)瘺宣教完成率、患者滿意度均有顯著提高（P<0.05）。結(jié)論：通過PDCA循環(huán)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，患者內(nèi)瘺失功率明顯下降，提高了內(nèi)瘺穿刺成功率、內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)的知曉率及護(hù)士宣教完成率。

關(guān)鍵詞 PDCA；血液透析；內(nèi)瘺失功；護(hù)理質(zhì)量管理

血液透析是尿毒癥患者賴以生存和提高生活質(zhì)量的保障，血液透析的前提條件是要有一個(gè)可靠的血管通路，血管通路的質(zhì)量直接影響到患者的生存與質(zhì)量^[1]。內(nèi)瘺是血液透析患者的“生命線”，內(nèi)瘺失功將威脅透析患者的生命。內(nèi)瘺失功是指內(nèi)瘺因血栓形成、管腔狹窄及堵塞等原因，引起內(nèi)瘺血流量顯著減少或缺失，從而不能給患者提供足夠的血流量進(jìn)行充分的血液透析。內(nèi)瘺失功的原因有患者自身原發(fā)疾病造成血管條件差、內(nèi)瘺維護(hù)不當(dāng)、內(nèi)瘺穿刺技術(shù)及內(nèi)瘺發(fā)育成熟不良形成血栓和血管管腔狹窄等^[2]。內(nèi)瘺失功造成患者不能正常進(jìn)行血液透析治療，必須重新留置透析導(dǎo)管、再次內(nèi)瘺手術(shù)等，費(fèi)用可能在500～ 50 000元，再次留置血液透析導(dǎo)管和內(nèi)瘺重建手術(shù)，會(huì)引起血栓的形成和血管的狹窄，全身感染嚴(yán)重會(huì)導(dǎo)致膿毒血癥等并發(fā)癥的發(fā)生，增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響了患者的生存質(zhì)量，嚴(yán)重者甚至造成患者死亡。因此采取有效的措施降低內(nèi)瘺失功的發(fā)生率至關(guān)重要。PDCA循環(huán)管理由美國質(zhì)量管理專家戴明提出，按照策劃（plan，P）、實(shí)施（do，D）、檢查（check，C）、處理（action，A）的順序進(jìn)行質(zhì)量管理，每次循環(huán)都將起點(diǎn)提高到一個(gè)新的水平并且循環(huán)不止地進(jìn)行下去的科學(xué)程序^[3]，可以應(yīng)用于降低內(nèi)瘺失功率的護(hù)理質(zhì)量管理。我科從2016年6月起針對(duì)內(nèi)瘺失功問題運(yùn)用PDCA循環(huán)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理，現(xiàn)將運(yùn)用過程及成果報(bào)告如下。

資料與方法

2016年1—10月選取行規(guī)律血液透析并使用內(nèi)瘺的透析總例次3 244次的透析相關(guān)資料，將2016年1-5月常規(guī)管理的1 460次透析作對(duì)照組，2016年6-10月運(yùn)用PDCA循環(huán)管理的1 784次透析作研究組。兩組患者年齡、病情、透析頻次等基線資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

方法：對(duì)照組常規(guī)管理，每個(gè)月進(jìn)行護(hù)理服務(wù)質(zhì)量滿意度調(diào)查。研究組運(yùn)用PDCA循環(huán)管理，進(jìn)行護(hù)理服務(wù)質(zhì)量滿意度調(diào)查。具體如下。制定計(jì)劃（P）：①調(diào)查現(xiàn)狀，查找原因。根據(jù)2015年1-12月我科血液凈化統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺規(guī)律透析298人/爪月，為總透析人數(shù)80%，內(nèi)瘺失功次數(shù)5人次/個(gè)月。2016年1-5月共發(fā)生患者內(nèi)瘺失功34次。我們制定了內(nèi)瘺失功問卷調(diào)查表，對(duì)內(nèi)瘺失功患者進(jìn)行相關(guān)原因調(diào)查分析，并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和統(tǒng)計(jì)，確定內(nèi)瘺穿刺技術(shù)方法、內(nèi)瘺維護(hù)不當(dāng)為造成內(nèi)瘺失功的首要原因。②確定目標(biāo)：以降低內(nèi)瘺失功發(fā)生率為首要目標(biāo)。并根據(jù)科室情況制定內(nèi)瘺失功發(fā)生率的目標(biāo)值1.21%，即目標(biāo)值=現(xiàn)況值一改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×小組能力）=2.32%-（2.32%×80%×60%）=1.21%。

計(jì)劃實(shí)施（D）：①針對(duì)內(nèi)瘺穿刺技術(shù)方法問題，我們成立血管通路護(hù)理小組，加強(qiáng)內(nèi)瘺監(jiān)管機(jī)制，對(duì)內(nèi)瘺質(zhì)量進(jìn)行有效跟蹤及綜合評(píng)估。引入廣東省人民醫(yī)院內(nèi)瘺血管圖，改良穿刺技術(shù)，推行繩梯式穿刺和扣眼穿刺技術(shù)，制定內(nèi)瘺穿刺相關(guān)指引及新開內(nèi)瘺穿刺流程，新內(nèi)瘺患者由手術(shù)醫(yī)生、護(hù)長(zhǎng)、?？谱o(hù)士評(píng)估后，根據(jù)患者的血管情況決定穿刺時(shí)機(jī)、穿刺方式及指定專人負(fù)責(zé)穿刺，并對(duì)患者進(jìn)行穿刺滿意度調(diào)查，統(tǒng)計(jì)穿刺成功率。同時(shí)我們成立疑難內(nèi)瘺穿刺小組，成員由護(hù)長(zhǎng)，高年資經(jīng)驗(yàn)豐富護(hù)理組長(zhǎng)，血透專科護(hù)士組成，對(duì)新開內(nèi)瘺及疑難內(nèi)瘺患者的病歷給予清晰標(biāo)識(shí)，提醒護(hù)士找疑難內(nèi)瘺穿刺小組成員給予穿刺，以提高穿刺成功率，最大程度地保護(hù)患者內(nèi)瘺。②針對(duì)內(nèi)瘺維護(hù)不當(dāng)?shù)膯栴}，我們召開護(hù)士培訓(xùn)會(huì)議，公布新修訂的宣教流程、內(nèi)瘺宣教內(nèi)容及效果質(zhì)控方法。新的宣教流程中著重強(qiáng)調(diào)拔針后壓迫時(shí)間與力度的指導(dǎo)，并規(guī)定首次開瘺患者前8次穿刺拔針后由年資高的護(hù)士進(jìn)行拔針壓迫止血。新制定的內(nèi)瘺質(zhì)控宣教表能督促護(hù)士加強(qiáng)對(duì)患者的宣教力度，以提高患者對(duì)宣教內(nèi)容的掌握，加強(qiáng)護(hù)理人員內(nèi)瘺相關(guān)理論知識(shí)學(xué)習(xí)，并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)指導(dǎo)及經(jīng)驗(yàn)分享，以提高護(hù)士的宣教質(zhì)量，強(qiáng)化宣教效果督導(dǎo)與質(zhì)控，對(duì)患者進(jìn)行宣教滿意度調(diào)查，統(tǒng)計(jì)患者內(nèi)瘺知識(shí)知曉率，納入科室考核和年終評(píng)優(yōu)機(jī)制。

效果確認(rèn)（C）：組長(zhǎng)對(duì)穿刺及宣教情況每日微信交班，訪談患者跟蹤內(nèi)瘺情況。統(tǒng)計(jì)分析對(duì)照組與研究組的穿刺成功率、內(nèi)瘺知識(shí)知曉率及護(hù)士宣教完成率。實(shí)施后新開內(nèi)瘺均行鈍針扣眼穿刺或者繩梯式穿刺，無1例區(qū)域穿刺，穿刺次數(shù)成功率由原來的92%上升到98%，患者對(duì)內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)的知曉率由75%上升到100%，護(hù)士?jī)?nèi)瘺宣教完成率88%上升到97%。

處理（A）：總結(jié)分析相關(guān)數(shù)據(jù)，把有效的措施制定標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，加強(qiáng)科室推廣應(yīng)用，在PDCA循環(huán)過程中產(chǎn)生的新問題將進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)中，直到問題解決，形成了質(zhì)量管理的良性循環(huán)體系，便于今后的護(hù)理工作得到進(jìn)一步提高^[4]。

評(píng)價(jià)指標(biāo)：比較分析對(duì)照組及研究組的內(nèi)瘺失功的發(fā)生率（失功次數(shù)，使用內(nèi)瘺透析總例次）、實(shí)施前后患者滿意度調(diào)查結(jié)果及目標(biāo)達(dá)成率、進(jìn)步率。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫和統(tǒng)計(jì)分析，患者一般情況采用描述性統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料用（x±s）表示；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示。兩組計(jì)量資料比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，率的比較用χ²檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組患者內(nèi)瘺失功例數(shù)及發(fā)生率比較，見表1。

PDCA實(shí)施前后使用內(nèi)瘺透析患者護(hù)理服務(wù)滿意度比較，見表2。

目標(biāo)達(dá)成率及進(jìn)步率：目標(biāo)達(dá)成率=（改善后一改善前）/（目標(biāo)值一改善前）×100% =（0.95%-2.32%）/（1.21%一2.32%）×100%=123%，進(jìn)步率=（改善后一改善前）/改善前×100%=（0.95%-2.23%）/2.23%×100%=56.6%。

討論

PDCA循環(huán)是在一切管理活動(dòng)中，提高管理質(zhì)量和效益所進(jìn)行的循環(huán)過程。我們將PDCA循環(huán)方法運(yùn)用到血透患者內(nèi)瘺失功護(hù)理質(zhì)量管理中，按照計(jì)劃、實(shí)施、檢查及處理4個(gè)階段進(jìn)行護(hù)理工作指導(dǎo)及效果反饋，結(jié)果顯示，內(nèi)瘺失功的發(fā)生率由2.32%下降至0.95%（P<0.05），有效降低內(nèi)瘺失功的發(fā)生率；本研究對(duì)內(nèi)瘺穿刺技術(shù)方法及宣教等環(huán)節(jié)制訂了標(biāo)準(zhǔn)的工作流程和規(guī)章制度，使得護(hù)理工作有章可循，使得每日穿刺成功率由原來的92%上升到98%；患者對(duì)內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)的知曉率由75%上升到100%，而護(hù)士?jī)?nèi)瘺宣教完成率由88%上升到97%，提高了內(nèi)瘺穿刺成功率、內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)的知曉率及護(hù)士宣教完成率；患者滿意度由74.7%提高至94.8%（P<0.05），表明PDCA有效提高了患者滿意度及護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

隨著血透患者生存期延長(zhǎng)，如何保護(hù)血管通路遠(yuǎn)遠(yuǎn)難于建立通路本身，內(nèi)瘺使用壽命的長(zhǎng)短不僅依賴血管條件、手術(shù)技巧，還取決于內(nèi)瘺穿刺的方法等情況。本研究過程中，通過充分評(píng)估、改善技術(shù)、改進(jìn)技巧，PDCA最終目標(biāo)達(dá)成率121%，進(jìn)步率56.6%，因而PDCA循環(huán)管理能有效降低內(nèi)瘺失功發(fā)生率，且利于不斷完善內(nèi)瘺質(zhì)量監(jiān)管機(jī)制，修訂并完善科室內(nèi)瘺相關(guān)操作流程及規(guī)章制度，強(qiáng)化護(hù)士宣教流程，規(guī)范護(hù)理行為，使內(nèi)瘺管理更加規(guī)范和科學(xué)。我們學(xué)會(huì)應(yīng)用科學(xué)的護(hù)理質(zhì)量管理方法和分析工具，有利于科室護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和提高。PDCA循環(huán)的核心是通過持續(xù)不斷的質(zhì)量改進(jìn)，螺旋式上升，最終實(shí)現(xiàn)既定目標(biāo)^[5，6]；質(zhì)量控制的終極目標(biāo)是動(dòng)態(tài)監(jiān)控，持續(xù)改進(jìn)^[7]。在今后的內(nèi)瘺護(hù)理質(zhì)量控制過程中，不同時(shí)期可能會(huì)出現(xiàn)不同問題，把出現(xiàn)的新問題列入質(zhì)量控制關(guān)鍵點(diǎn)，作為宣教的重點(diǎn)，采取新的有針對(duì)性的措施解決問題，并進(jìn)行追蹤與完善，使得循環(huán)繼續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)，不斷提高護(hù)理質(zhì)量。

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