肖 麗,陳 敏,姚小東,康 麗，鄧 杲，王 丹，鄭振江

（成都市第三人民醫(yī)院:1中醫(yī)科;2普外科，四川成都 610031；3西南醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院·附屬中醫(yī)院中醫(yī)基礎(chǔ)辦公室）

急性胰腺炎（acute pancreatitis,AP）是消化外科常見的急腹癥之一，嚴(yán)重程度不一，從胰腺輕度水腫到胰腺實(shí)質(zhì)壞死。根據(jù)2012年亞特蘭大急性胰腺炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]，臨床上可分為：輕、中、重三個(gè)等級(jí)。輕度急性胰腺炎屬自限性疾病，通常在1周內(nèi)恢復(fù)，病死率低，而中-重度急性胰腺炎病情可以進(jìn)展迅速，常常出現(xiàn)一過性或持續(xù)性的器官功能衰竭。本研究對中-重度急性胰腺炎患者應(yīng)用大承氣湯與烏司他丁聯(lián)合治療，觀察用藥后的恢復(fù)、并發(fā)癥及預(yù)后，具體分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2016年12月我院肝膽胰外科收治的68例中-重度急性胰腺炎患者作為研究對象。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組各34例，所有患者均符合《中國急性胰腺炎診治指南（2013，上海）》關(guān)于急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，所有患者均簽署知情同意書。收集入院時(shí)兩組患者的性別，年齡，發(fā)病時(shí)間，病因，APACHE-Ⅱ評(píng)分及嚴(yán)重程度等臨床資料。兩組患者在性別，年齡，發(fā)病時(shí)間，病因，APACHE-Ⅱ評(píng)分及嚴(yán)重程度等臨床資料上的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國急性胰腺炎診治指南（2013，上海）》[2]制定。中度急性胰腺炎(moderate severe acute pancreatitis,MSAP):具備AP臨床表現(xiàn)和生化改變，APACHE-Ⅱ評(píng)分≥8分，伴有一過性器官功能衰竭(48 h內(nèi)可自行恢復(fù))，或伴有局部或全身并發(fā)癥而無持續(xù)性器官功能衰竭(48 h內(nèi)不能自行恢復(fù))。重度急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP):具備AP臨床表現(xiàn)和生化改變，APACHE-Ⅱ評(píng)分≥8分，須伴有持續(xù)性器官功能衰竭(持續(xù)48 h以上、不能自行恢復(fù)的呼吸、心血管或腎臟功能衰竭，可累及一個(gè)或多個(gè)臟器)

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合中-重度急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者年齡18～70歲；③在發(fā)病72 h內(nèi)入院；④在院外未接受中藥治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合中-重度急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡＜18歲或＞70歲；③發(fā)病時(shí)間超過72 h；④院外接受中藥治療；⑤為妊娠期或哺乳期患者；⑥存在嚴(yán)重的心、肺、肝及腎臟等器質(zhì)性基礎(chǔ)疾病；⑦惡性腫瘤患者；⑧精神病患者。

1.5 方法

對照組患者僅給予常規(guī)西醫(yī)綜合治療，包括禁食、持續(xù)胃腸減壓、抗炎、營養(yǎng)支持、生長抑素持續(xù)泵入以及烏司他丁注射液治療，20萬U烏司他丁溶于20 mL生理鹽水中，靜脈注射，q12 h。

治療組在對照組的基礎(chǔ)上給予大承氣湯治療。藥用：生大黃，厚樸，枳實(shí)，芒硝。水煎至150 mL，每隔6 h經(jīng)胃管注入，每次夾閉胃管30 min，服用療程為14 d。

1.6 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者腹痛和腹脹緩解時(shí)間，胃腸功能恢復(fù)時(shí)間，住院時(shí)間，并發(fā)癥發(fā)生情況及死亡情況,并且記錄入院后3、7、14 d APACHE-Ⅱ評(píng)分。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腹痛和腹脹緩解時(shí)間，胃腸功能恢復(fù)時(shí)間，住院時(shí)間的比較，見表1。

表1 兩組患者癥狀改善時(shí)間及住院時(shí)間比較（±s）

表1 兩組患者癥狀改善時(shí)間及住院時(shí)間比較（±s）

注：a與對照組比較，P＜0.05

分組治療組對照組住院時(shí)間(d)24.3±3.6a 33.7±4.2 9.909 0.001 t P腹痛和腹脹緩解時(shí)間（d）5.4±1.5a 6.9±1.2 4.553 0.001胃腸功能恢復(fù)時(shí)間（d）7.2±1.8a 12.1±2.7 8.805 0.001

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率的比較

治療組的呼吸功能衰竭、腎功能衰竭、膿毒血癥發(fā)生率及死亡率與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而在腹腔室膈綜合征、胰腺周圍膿腫、胰腺假性囊腫的發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05）見表2。

2.3 兩組患者APACHE-Ⅱ評(píng)分的比較

兩組患者在入院后3 dAPACHE-Ⅱ評(píng)分與入院時(shí)比較均有所下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者在入院后7 d和14 d APACHE-Ⅱ評(píng)分與入院時(shí)比較下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在入院后3 d治療組的APACHE-Ⅱ評(píng)分與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。入院后7 d和14 d治療組的APACHE-Ⅱ評(píng)分低于對照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）見表3。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率的比較

表3 兩組患者APACHE-Ⅱ評(píng)分的比較（±s）

表3 兩組患者APACHE-Ⅱ評(píng)分的比較（±s）

注：a與入院時(shí)比較，aP＜0.05

分組治療組對照組入院時(shí)11.2±2.6 12.7±3.9-1.866 0.066入院后t P 14 d 4.7±1.3a 6.2±2.2a-3.423 0.001 3 d 10.8±3.5 11.4±3.1-0.748 0.457 7 d 8.5±2.9a 10.0±3.2a-2.025 0.047

3 討論

重癥急性胰腺炎是臨床上死亡率較高的急腹癥，在上世紀(jì)80年代高達(dá)70%～85%。隨著對該病發(fā)病機(jī)制研究的進(jìn)展，影像學(xué)的進(jìn)步，重癥監(jiān)護(hù)的加強(qiáng)，中西醫(yī)結(jié)合治療的開展以及手術(shù)時(shí)機(jī)及方式的改善，目前其病死率以降至10%～20%[3]。

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為急性胰腺炎的主要病機(jī)為肝膽失疏、濕熱蘊(yùn)結(jié)，臨床治療的關(guān)鍵是通腑泄熱和活血化瘀[4-5]?；诖?，中藥灌腸、腹部外敷等中醫(yī)特色療法在治療急性胰腺炎所致的麻痹性腸梗阻和腹內(nèi)壓升高等方面發(fā)揮了重要作用[6-7]。本研究中大承氣湯主要由生大黃，厚樸，枳實(shí)，芒硝幾味藥組成，為疏肝利膽、活血化瘀之中藥[8]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為生大黃可攻積導(dǎo)滯、瀉下通便，厚樸可除滿消脹，枳實(shí)可理氣止痛、疏肝解郁，芒硝可瀉熱通便、潤燥軟堅(jiān)、清火消腫?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，大黃可以抑制胰酶的活性，保護(hù)胰腺細(xì)胞，改善胃腸道供血[9]。枳實(shí)和厚樸等對胃腸道平滑肌具有一定調(diào)節(jié)作用，并且厚樸對金黃色葡萄球菌等細(xì)菌具有一定抑制效果[10]，芒硝具有較強(qiáng)促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)的效果[11]。研究發(fā)現(xiàn)在大承氣湯中，厚樸為主要藥味，大黃次之，在急性胰腺炎治療中應(yīng)重用厚樸和大黃[12]。大承氣湯通過下調(diào)炎癥介質(zhì)的表達(dá)，減輕機(jī)體的過度炎癥反應(yīng)，維持促炎及抗炎的細(xì)胞穩(wěn)態(tài)平衡[13]。大承氣湯聯(lián)合西藥治療重癥急性胰腺炎有利于腸粘膜屏障功能恢復(fù)和調(diào)節(jié)炎癥免疫反應(yīng)[14]。

烏司他丁是從尿中提取的糖蛋白，對胰蛋白酶、彈性蛋白酶、脂肪酶有抑制作用，能穩(wěn)定溶酶體膜、清除氧自由基、抑制炎性遞質(zhì)的釋放，并有效防治由此導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙綜合征。國內(nèi)外研究均表明促炎反應(yīng)與抗炎反應(yīng)失衡是急性胰腺炎發(fā)生、發(fā)展的重要機(jī)制[15-16],有研究發(fā)現(xiàn)烏司他丁可通過抑制IL-1、IL-6等炎性介質(zhì)的表達(dá)提升急性胰腺炎的臨床療效，促進(jìn)患者康復(fù)[17]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)烏司他丁可以通過上調(diào)急性胰腺炎患者外周血調(diào)節(jié)性T細(xì)胞比例，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，抑制急性炎癥反應(yīng)，促進(jìn)疾病恢復(fù)[18]。多中心隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)烏司他丁治療重癥急性胰腺炎總有效率與奧曲肽相似（78.6%vs 81.9%，P=0.84），治療輕型胰腺炎總有效率達(dá)100%[19]。在臨床實(shí)踐中，烏司他丁常與奧曲肽聯(lián)合治療重癥胰腺炎，研究發(fā)現(xiàn)其總有效率達(dá)到96.77%[20]。在本研究中，將大承氣湯與烏司他丁聯(lián)合使用發(fā)現(xiàn)患者在腹痛和腹脹緩解時(shí)間，胃腸功能恢復(fù)時(shí)間較對照組明顯縮短。腹腔室膈綜合征、胰腺周圍膿腫、胰腺假性囊腫的發(fā)生率均低于對照組。APACHE-Ⅱ評(píng)分的改善優(yōu)于對照組。這主要是因?yàn)榇蟪袣鉁哂写碳つc道蠕動(dòng)，穩(wěn)定腸道內(nèi)環(huán)境，減少腸道細(xì)菌移位和毒素的吸收，減少炎癥反應(yīng)的作用。

4 結(jié) 論

大承氣湯聯(lián)合烏司他丁治療中-重度急性胰腺炎臨床療效優(yōu)于單獨(dú)使用烏司他丁治療，可作為臨床上治療中-重度急性胰腺炎的重要手段。