鄧茂文,蔡 強(qiáng)

（1宜賓市第二人民醫(yī)院兒科，四川宜賓 644000；2宜賓市翠屏區(qū)婦幼保健院新生兒科）

壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizing enterocolitis,NEC）是新生兒期的一種常見的腸道炎癥性疾病，好發(fā)于早產(chǎn)兒、低出生體重兒，是新生兒死亡率較高的急重癥之一。該病的發(fā)生機(jī)制目前尚不明確，缺乏明確的早期監(jiān)測標(biāo)志物[1]，對該病的預(yù)防、早期診斷及治療目前在國內(nèi)外均屬重大難題之一。谷氨酰胺（glutamine,Gln）是應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體的必需氨基酸，有增強(qiáng)免疫力、抑制炎癥反應(yīng)、維持腸道黏膜屏障功能等作用，已被用于NEC的治療和預(yù)防中。大量研究認(rèn)為：腸道菌群紊亂是NEC的重要和基礎(chǔ)原因，益生菌(probiotics)可維護(hù)腸道菌群平衡，使致病型微生態(tài)模式轉(zhuǎn)換至保護(hù)型健康的微生態(tài)模式，防御腸道的炎癥損害，預(yù)防NEC發(fā)生[2]。本研究利用谷氨酰胺和益生菌聯(lián)合應(yīng)用于NEC的防治中取得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2017年12月入我院新生兒科住院治療的低出生體重兒208例，共202例完成研究，其中男104例，女98例，胎齡(30.6 ± 3.9)周，出生體重(1.22±0.40)kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：①本院出生且出生24 h內(nèi)入新生兒科治療；②胎齡≤34周；③出生體重≤2 000 g；④父母知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肺疾?。虎趪?yán)重感染；③其他嚴(yán)重先天性疾??；④已處于NEC ΙA-ΙB階段的患兒。本研究經(jīng)宜賓市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，每位患兒家屬均獲悉研究目的和治療方法，取得知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

本研究屬于前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)。將208例隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組，每組104例，其性別、胎齡、出生體重兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。干預(yù)組處理措施：雙歧桿菌三聯(lián)活菌散(商品名：培菲康，上海信誼藥廠有限公司出品，1 g/包，每克含長型雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌和糞腸球菌活菌數(shù)不低于1.0×107CFU)，每日2次，每次1/4包，加入溫水3 mL沖服。另將Gln加入營養(yǎng)液中進(jìn)行靜脈輸注，每日劑量：1.5～2.0 mL/kg體重，相當(dāng)于0.3～0.4 g N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺/kg體重，每日最大劑量：2.0 mL/kg體重。對照組：市售葡萄糖粉0.5 g加入3 mL溫水沖服。兩組患兒均按照中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組頒布的早產(chǎn)兒管理指南進(jìn)行臨床管理[3]，其常規(guī)治療方案主要為普通配方奶喂養(yǎng)(所有患兒均按如下程序進(jìn)行微量喂養(yǎng)：由15～20 mL/kg/d開始，2～3 h喂養(yǎng)一次，5～7 d后逐漸增加喂養(yǎng)量，過渡到30～35 mL/kg/d)，攝入不足者輔以靜脈營養(yǎng)支持；呼吸困難明顯的患兒，給予呼吸支持，根據(jù)疾病嚴(yán)重程度選擇機(jī)械通氣或者經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣；對于住院期間合并感染的患兒，給予抗菌藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括：①一般住院指標(biāo)：住院天數(shù)、住院費(fèi)用、體質(zhì)量增加量(平均每住院日)、抗菌藥物使用天數(shù)、完全胃腸外營養(yǎng)(TPN)使用天數(shù)、腹脹發(fā)生率等一般住院指標(biāo)；②實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：大便隱血、血清腸型脂肪酸結(jié)合蛋白(i-FABP)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs CRP)、糞便乳糖、腸道菌群等。測定方法如下：分別于入院時和出生10 d收集患兒靜脈血，用酶聯(lián)免疫吸附法測定i-FABP，免疫比濁法測定hsCRP，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。同時于入院時和出生10 d取患兒糞便進(jìn)行大便隱血和乳糖（以0.5 mg/L定義為陽性）定性。分別于入院時和治療10 d后取患兒糞便，采用實(shí)時熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)(qRT-PCR)檢測腸道菌群。NEC診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用新生兒學(xué)》，根據(jù)新生兒NEC修正Bell分期標(biāo)準(zhǔn)行診斷[4]，計(jì)算兩組患兒NEC發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒常規(guī)觀察指標(biāo)比較

兩組患兒住院天數(shù)、住院費(fèi)用、平均每日體質(zhì)量增加數(shù)和付賬發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而抗菌藥物使用天數(shù)和TPN使用天數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者常規(guī)指標(biāo)比較

2.2 兩組患兒不同時間點(diǎn)血清腸型脂肪酸結(jié)合蛋白和超敏C反應(yīng)蛋白比較

入院時兩組患兒i-FABP和hsCRP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而出生10 d后干預(yù)組低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒血清i-FABP和hsCRP比較

2.3 兩組患兒腸道菌群指標(biāo)比較

兩組患兒腸道菌群入院時差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而治療10 d后細(xì)菌總數(shù)、桿菌和球菌總數(shù)均有上升，干預(yù)組優(yōu)于對照組(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患兒腸道菌群指標(biāo)比較（copies/g濕便）

2.4 兩組患兒不同時間點(diǎn)糞便乳糖和隱血檢出情況

兩組患兒入院時糞便乳糖和隱血陽性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，出生后10 d干預(yù)組糞便乳糖和隱血陽性率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患兒不同時間點(diǎn)糞便乳糖和隱血檢出率比較（n，%）

2.5 兩組患者NEC發(fā)生率比較

對照組和干預(yù)組最終資料完整的例數(shù)分別為100例和102例，對照組觀察期內(nèi)NEC發(fā)生率為10.00%(10/100)，干預(yù)組為 1.96%(2/102)，兩組 NEC發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.84,P=0.02)。

3 討 論

NEC病因并不十分清楚，多認(rèn)為與早產(chǎn)、多胎、低體質(zhì)量、低體溫、缺氧、喂養(yǎng)不當(dāng)、感染等多種因素有關(guān)，腸道受損為其共同的病理改變，其后期伴發(fā)的并發(fā)癥（如短腸綜合征）也會影響幸存兒的生長發(fā)育和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育[5]。隨著晚育、二胎政策的推廣，高齡產(chǎn)婦、高危產(chǎn)婦的增加及輔助生殖發(fā)育技術(shù)的發(fā)展等原因，早產(chǎn)兒、體重不達(dá)標(biāo)患兒及雖胎齡體重達(dá)標(biāo)但合并各種圍生期急重癥患兒發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，伴隨著患兒壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)病率也呈上升趨勢[6]。據(jù)報(bào)道：目前國內(nèi)本病的病死率率為10%～50%，在美國體重小于1 500 g的早產(chǎn)兒的病死率為22%，而體重小于1 000 g的早產(chǎn)兒，其病死率可高達(dá)50%[7]。該病不僅住院時間長、治療費(fèi)用高、致死率高，而且可能造成神經(jīng)發(fā)育損傷，特別是Ⅱ期以上NEC新生兒[8]。

既往研究發(fā)現(xiàn)：早產(chǎn)、低體重類胃腸道發(fā)育不成熟患兒NEC的發(fā)生率較高[9]，而胃腸道營養(yǎng)對NEC的預(yù)防有著積極意義，谷氨酰胺(Gln)能抑制炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫紊亂，維持腸道屏障功能，同時能提高腸粘膜上皮細(xì)胞對生長因子的反應(yīng)性，能促進(jìn)腸粘膜上皮細(xì)胞的生長，并通過調(diào)節(jié)腸道的微生態(tài)從而對腸粘膜屏障起保護(hù)作用[10]。國內(nèi)學(xué)者用口服或鼻飼的方式給予早產(chǎn)兒補(bǔ)充谷氨酰胺，發(fā)現(xiàn)預(yù)防性使用谷氨酰胺組壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)病率明顯降低[11]，谷氨酰胺聯(lián)合低乳糖配方乳也可以減輕炎性反應(yīng)，增加乳糖吸收，降低NEC發(fā)生，可以對NEC的發(fā)生起到一定的預(yù)防作用[12]。近年來益生菌的功能已成為研究熱點(diǎn)，已證實(shí)其具有促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收、產(chǎn)生重要的營養(yǎng)物質(zhì)、提升機(jī)體免疫力和維持腸道功能等[13]，補(bǔ)充益生菌預(yù)防新生兒NEC在國內(nèi)國外均有相關(guān)報(bào)道[14-16]。NEC常與感染特別是與新生兒膿毒癥有關(guān)，且出現(xiàn)NEC后常并發(fā)更嚴(yán)重的感染，提高新生兒細(xì)胞免疫功能無論是對新生兒NEC的預(yù)防及治療均具有十分重要的意義[17]。

本研究發(fā)現(xiàn)：采用口服益生菌聯(lián)合靜脈給予酰谷氨酰胺后，不管是住院天數(shù)、住院費(fèi)用、每日體質(zhì)量增加數(shù)還是血清i-FABP、hsCRP、糞便乳糖檢出率和糞便菌群指標(biāo)，干預(yù)組均顯著優(yōu)于對照組，同時干預(yù)組NEC發(fā)生率也低于對照組。血清i-FABP主要參與脂肪酸的吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)、再分布和利用，在缺氧、炎癥時引起腸黏膜細(xì)胞損傷而大量釋放入血，是腸道損傷的早期指標(biāo)，也是作為診斷NEC的特異性指標(biāo)之一[18-19]，本研究中兩組干預(yù)前i-FABP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，盡管干預(yù)后均有不同程度上升（干預(yù)組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義），但對照組升高更為明顯，這說明干預(yù)組發(fā)生NEC程度相對較輕。超敏C反應(yīng)蛋白（hsCRP）是機(jī)體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時肝細(xì)胞合成的急性相蛋白，反映炎癥發(fā)生情況，對照組隨著時間推移呈上升趨勢，而干預(yù)組無明顯升高。谷氨酰胺保護(hù)新生兒脆弱的腸道黏膜屏障，為腸道菌群提供生存基礎(chǔ)，緩解腸道菌群紊亂，同時聯(lián)合益生菌的使用，從腸內(nèi)營養(yǎng)途徑補(bǔ)充了腸道菌群，進(jìn)一步改善腸道菌群紊亂，減輕腸道炎癥反應(yīng)，提高機(jī)體抵抗力。還有研究認(rèn)為腸內(nèi)應(yīng)用乳鐵蛋白對NEC預(yù)防也有積極意義[20]，我們將在進(jìn)一步臨床治療中逐漸開展嘗試。

4 結(jié) 論

腸內(nèi)給予益生菌聯(lián)合谷氨酰胺靜脈用藥，有效降低了低出生體重新生兒的NEC發(fā)生率，且無明顯肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害，對新生兒NEC的預(yù)防、治療及安全性方面提供了指導(dǎo)，值得在臨床中推廣應(yīng)用。