方燦然，張蓮玉，章 容，張玲萍，劉元玲，吳謝敏

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院新生兒科，四川瀘州 646000）

近年來，隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，早產(chǎn)兒存活率不斷上升［1-2］，其生長發(fā)育問題越來越受到廣泛地關(guān)注。早產(chǎn)兒各器官發(fā)育尚不夠成熟，各種神經(jīng)反射未臻完善，這一特征在主動吸吮方面表現(xiàn)尤為突出［3］。早產(chǎn)兒容易出現(xiàn)吸吮吞咽功能障礙、吸吮-吞咽-呼吸不協(xié)調(diào)，從而導(dǎo)致經(jīng)口喂養(yǎng)困難。極早產(chǎn)兒更是如此，他們的胎齡低于32周，由于極度的早產(chǎn)，其吸吮能力非常弱，甚至無吸吮反射，往往需要鼻飼或口飼，甚至全胃腸外營養(yǎng)支持。雖然管飼營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)能滿足早產(chǎn)兒的營養(yǎng)需求，但長期運用，也容易因留置胃管或靜脈營養(yǎng)而導(dǎo)致感染。加之主動吸吮困難會導(dǎo)致住院時間延長，增加住院費用和家庭負擔(dān)［4］。因此，盡早幫助患兒建立正常的吸吮功能，提高早產(chǎn)兒吸吮力，盡快采用主動吸吮經(jīng)口喂養(yǎng)，對于提高早產(chǎn)兒生存質(zhì)量，減少并發(fā)癥極為重要。同時安全有效的全主動吸吮經(jīng)口喂養(yǎng)是早產(chǎn)兒喂養(yǎng)的最終目標(biāo)［5］，實現(xiàn)經(jīng)口喂養(yǎng)也是美國兒科學(xué)會推薦的早產(chǎn)兒出院標(biāo)準之一［6］。本研究旨在通過口腔運動干預(yù)，提高早產(chǎn)兒主動吸吮能力，促進早產(chǎn)兒的營養(yǎng)攝入以及生長發(fā)育。同時通過對這種方案的觀察，以評估其臨床運用價值及其可能的作用機制。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

樣本入選標(biāo)準，收治于西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院新生兒科滿足以下條件的早產(chǎn)兒。①胎齡＜32周，或/和出生體重＜1 500 g；②入院時經(jīng)口主動吸吮能力極差，需接受全管飼；③生命體征穩(wěn)定；④無嚴重并發(fā)癥。排除標(biāo)準：①神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥如腦室內(nèi)出血，腦室周白質(zhì)軟化等；②先天性疾病如染色體或基因異常，神經(jīng)系統(tǒng)畸形，復(fù)雜的先天性心臟病，先天性消化道畸形；③出生時Apgar評分＜7分；④嚴重感染；⑤患有壞死性小腸結(jié)腸炎（Necrotizing enterocolitis，NEC）。

1.2 研究方法

1.2.1 隨機分組

將符合納入標(biāo)準的早產(chǎn)兒按研究對象進入的先后順序編號，并在隨機數(shù)字表中任起一行開始查到對應(yīng)的隨機數(shù)字，隨機數(shù)字除以4，余數(shù)為1進入第一組對照組，余數(shù)為2進入第二組非營養(yǎng)性吸吮組，余數(shù)為3進入第三組口腔按摩組，整除則進入非營養(yǎng)性吸吮聯(lián)合口腔按摩組。

1.2.2 各組護理措施

（1）對照組：采取常規(guī)喂養(yǎng)護理，即對早產(chǎn)兒實施有利于其喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒發(fā)展性照顧，提供鳥巢式護理，降低周圍外環(huán)境（聲音與光線）對患兒的刺激。（2）非營養(yǎng)性吸吮組：在常規(guī)喂養(yǎng)護理的基礎(chǔ)上，喂養(yǎng)前給予吸吮無孔橡皮安慰奶嘴5 min，每日兩次，干預(yù)直至早產(chǎn)兒達到完全主動吸吮經(jīng)口喂養(yǎng)時結(jié)束。（3）口腔按摩組：對入組的極早產(chǎn)兒口周皮膚及肌肉組織進行按摩，每日兩次。按摩方法參考已發(fā)表文獻［7-9］，具體方法如下：①臉頰C字伸展30 s。將一只手指放入患兒口內(nèi)臉頰內(nèi)側(cè)，另一只手指放在臉頰外側(cè)輕按臉頰外部同時刺激臉部肌肉，劃C字至患兒耳垂處再返回；②口唇滾動30 s。將一只手指放入患兒口唇的內(nèi)側(cè)，另一只手指放在口唇外側(cè)，輕捏口唇由一側(cè)慢慢橫向移動至另一側(cè)，按壓的力度就像輕捏一張薄紙；③口唇卷曲或口唇伸展30 s。將一只手指放在患兒口唇外部，從口唇的一邊移動至另一邊，以充分伸展口唇外部的皮膚；④牙齦按摩30 s。將一只手指放在患兒牙齦的外圍，繞著牙齦外圍慢慢輕按牙齦外側(cè)2圈。⑤舌根部伸展15 s。將一只手指放在舌根部的一側(cè)，輕輕地將舌推動至中位線，再將手指慢慢移動至臉頰邊界處；⑥舌中部伸展30 s。將一只手指放在舌苔上，輕按上顎約3 s，然后反轉(zhuǎn)手指輕按舌苔約3 s。⑦誘導(dǎo)吸吮15 s。將手指放入患兒口中微微顫動，以引起患兒吸吮反射。（4）非營養(yǎng)性吸吮聯(lián)合口腔按摩組：每次喂養(yǎng)前給予吸吮無孔橡皮安慰奶嘴5 min，并按上述按摩方法每日兩次對早產(chǎn)兒進行口腔按摩。

1.2.3 胃動素與胃泌素檢測方法

血標(biāo)本均于清晨7：00空腹?fàn)顟B(tài)下抽取外周血4 mL，其中2 mL注入預(yù)冷的含30μl10%草酸鈉(DETA-2Na)和30μL抑肽酶的試管中，充分混勻后4℃離心，離20 min，吸取血漿后置-20℃冰箱內(nèi)保存待測胃動素；未經(jīng)抗凝的2 mL血于4℃下離心20 min，取血清放置-20℃冰箱內(nèi)保存待測胃泌素。胃動素與胃泌素的檢測應(yīng)用放射免疫法測定。125I標(biāo)記胃動素放射免疫分析盒系解放軍總醫(yī)院東亞免疫技術(shù)研究所產(chǎn)品，125I標(biāo)記胃泌素放射免疫分析盒系北京福瑞生物工程公司產(chǎn)品。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）各組胃腸道功能監(jiān)測情況，包括患兒嘔吐、腹脹、胃潴留及NEC發(fā)生率。（2）各組臨床指標(biāo)監(jiān)測情況，包括第7 d體重增長，第14 d體重增長，入院第20 d喂養(yǎng)效率（mL/min）。（3）早產(chǎn)兒生后14 d胃腸道功能相關(guān)激素胃泌素、胃動素水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計分析軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用±s多個樣本均數(shù)間比較采用單因素方差分析（one-way ANOVA），兩兩比較采用SNK法。計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒一般資料

根據(jù)納入排除標(biāo)準共選取西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院新生兒科2016年1月至2017年12月期間收治早產(chǎn)兒120例，根據(jù)隨機分組方法將入選患兒分為4組，每組各30例。四組患兒一般情況比較無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，見表1。

2.2 各組胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率

與對照組相比，干預(yù)組中胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯降低，其中非營養(yǎng)性吸吮聯(lián)合口腔按摩組發(fā)生率最低，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 患兒基本資料

表2 各組胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率

2.3 各組臨床指標(biāo)監(jiān)測情況

出生后第7 d，四組體重增長值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。出生后第14 d，與對照組相比，三組干預(yù)組中患兒體重明顯增長（P＜0.05）；與非營養(yǎng)性吸吮組比較，口腔按摩組與非營養(yǎng)性吸吮聯(lián)合口腔按摩組體重明顯增長（P＜0.05）。入院第20 d，各組患兒進奶效率不同，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與對照組相比，其余三組進奶效率均明顯提高（P＜0.05）；與非營養(yǎng)性吸吮組比較，口腔按摩組與非營養(yǎng)性吸吮聯(lián)合口腔按摩組喂養(yǎng)效率增加（P＜0.05），見表3。

表3 各組臨床指標(biāo)監(jiān)測情況（±s）

表3 各組臨床指標(biāo)監(jiān)測情況（±s）

注：a表示與對照組相比，P＜0.05；b表示與非營養(yǎng)性吸吮組相比，P＜0.05

組別對照組非營養(yǎng)性吸吮組口腔按摩組非營養(yǎng)性吸吮聯(lián)合口腔按摩組入院第20 d喂養(yǎng)效率（mL/min）1.98±0.25 2.03±0.15a 2.19±0.34ab 2.21±0.25ab 31.38＜0.05例數(shù)30 30 30 30 F P第7 d體重增長（g）-15.51±18.23-13.28±15.76-13.92±20.38-15.46±14.43 0.863 0.467第14 d體重增長（g）17.22±7.03 21.83±5.08a 24.98±6.69ab 25.57±7.48ab 63.269＜0.05

2.4 胃腸道功能相關(guān)激素胃泌素、胃動素水平

出生后第14 d，與對照組相比，干預(yù)組血胃動素，胃泌素水平均升高，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與非營養(yǎng)性吸吮組相比，口腔按摩組與非營養(yǎng)性吸吮聯(lián)合口腔按摩組的血胃動素，胃泌素水平均明顯升高（P＜0.05）。四組中，非營養(yǎng)性吸吮聯(lián)合口腔按摩組血胃泌素分泌最高，見表4。

表4 血胃泌素、胃動素水平（（x± s）,ng/L）

3 討 論

口腔按摩對早產(chǎn)兒的影響是積極的，有研究指出，可以明顯促進早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)能力的發(fā)育，可明顯改善臨床癥狀，促進其體重增長［10-12］。本研究中，記錄了四組患兒在住院期間胃腸道反應(yīng)，與對照組相比，干預(yù)組中患兒嘔吐、腹脹、胃潴留及NEC發(fā)生率顯著降低，非營養(yǎng)性吸吮聯(lián)合口腔按摩組各指標(biāo)發(fā)生率最低。生后14 d，與對照組相比，干預(yù)組體重增長，血胃動素，胃泌素水平均升高，其中非營養(yǎng)性吸吮聯(lián)合口腔按摩組患兒體重和胃泌素增加最高；入院第20 d，非營養(yǎng)性吸吮聯(lián)合口腔按摩組進奶效率最高。總體結(jié)果顯示各干預(yù)組臨床指標(biāo)和實驗室檢查胃動素、胃泌素水平與對照組相比，均有明顯差異，口腔按摩組以及非營養(yǎng)性吸吮聯(lián)合口腔按摩組各指標(biāo)均優(yōu)于非營養(yǎng)性吸吮組。在臨床指標(biāo)觀察方面，非營養(yǎng)性吸吮聯(lián)合口腔按摩組最優(yōu)，且其胃泌素水平在四組中最高。

胃動素和胃泌素是兩種主要的胃腸激素。對于促進新生兒生后營養(yǎng)適應(yīng)有重要作用［13］。胃動素的分泌細胞分布于整個小腸，具有強烈刺激上消化道機械運動和電活動的作用，對餐后引起的上消化道活動有重要意義。胃泌素由胃腸道G細胞分泌，可刺激胃酸、胃蛋白酶和胰酶的分泌，促進胃蠕動，還可能健進胃腸道粘膜生長［14］。

本研究中，通過非營養(yǎng)性吸吮、口腔按摩以及非營養(yǎng)性吸吮聯(lián)合口腔按摩對極早產(chǎn)兒進行刺激，這種刺激會通過皮膚的觸覺及壓力感受器沿脊髓傳至大腦，反射性地引起副交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，通過神經(jīng)調(diào)節(jié)促進胃動素和胃泌素的分泌［15-16］。而胃動素胃泌素對早產(chǎn)兒營養(yǎng)適應(yīng)的促進作用，使各處理組早產(chǎn)兒喂奶效率更高，胃腸道適應(yīng)更好，體重增長更快。在本研究的臨床指標(biāo)中，口腔按摩組以及非營養(yǎng)性吸吮聯(lián)合口腔按摩組各指標(biāo)均優(yōu)于非營養(yǎng)性吸吮組。其中非營養(yǎng)性吸吮聯(lián)合口腔按摩組最優(yōu)，且其胃泌素水平在四組中最高。

4 結(jié) 論

在臨床中，對于極早產(chǎn)兒的口腔運動功能訓(xùn)練，可采用非營養(yǎng)性吸吮聯(lián)合口腔按摩，以改善其吸吮能力和胃腸道功能，促進早產(chǎn)兒的生長發(fā)育。