黃 江，楊云蕓，周 姜，周彥池，趙福蘭

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院：1藥劑科；2心腦病科，四川瀘州 646000）

當(dāng)前，醫(yī)患關(guān)系緊張，用藥安全性已成為醫(yī)藥工作者及社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)，而藥師對(duì)用藥安全負(fù)有明確的責(zé)任[1]?！短幏焦芾磙k法》第35，36條明確規(guī)定：藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方用藥的適宜性進(jìn)行審核[2]，經(jīng)處方審核后認(rèn)為存在用藥不適宜時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請(qǐng)其確認(rèn)或者重新開(kāi)具處方[3]。兒童作為最特殊的患者群體，其用藥安全更是備受患兒家長(zhǎng)和社會(huì)關(guān)注。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年都有高達(dá)數(shù)十萬(wàn)的兒童因用藥不當(dāng)引發(fā)各種疾病，其中新生兒的數(shù)量更是占了30%[4]。對(duì)不適宜處方實(shí)施事前干預(yù)，能杜絕許多不適宜用藥或處方錯(cuò)誤，避免許多患者的用藥不良事件的發(fā)生[5-7]。本文通過(guò)對(duì)四川省某三甲醫(yī)院2015年7月至2017年6月門診藥師干預(yù)的1 258例兒科不適宜處方進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)當(dāng)前處方干預(yù)模式進(jìn)行探討，探索兒科不適宜處方事前干預(yù)的專屬模式，逐步提高兒科合理用藥水平。

1 資料與方法

1.1 資料

資料來(lái)源于該院不合理處方登記表收集的2015年7月至2017年6月被干預(yù)的1 258例兒科門診不適宜處方。

1.2 方法

依照《臨床藥物治療學(xué)（第4版）》,《實(shí)用兒科學(xué)（第7版）》，《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、藥品說(shuō)明書(shū)等專業(yè)文獻(xiàn)，結(jié)合《處方管理辦法》等規(guī)定對(duì)1258例被干預(yù)處方進(jìn)行用藥適宜性審核，記錄所涉及的患者姓名、年齡、藥物名稱、藥物類別、不適宜用藥類型及具體用藥情況，進(jìn)行分析匯總。

2 結(jié)果

2.1 被干預(yù)處方涉及的藥物種類

參照《中國(guó)藥典·臨床用藥須知》（2015年版）中的藥物分類方法，將被干預(yù)處方涉及的藥物進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，共涉及10類藥物，其中涉及最多的是抗感染藥，見(jiàn)表1。

表1 被干預(yù)處方涉及的藥物類別

2.2 被干預(yù)處方涉及的不適宜用藥類型

表2 被干預(yù)處方涉及的不適宜用藥類型分布

3 典型不適宜用藥分析

3.1 無(wú)指針應(yīng)用抗菌藥物

由表1可以看出，1 258例不適宜處方用藥中，涉及最多的是抗感染藥，占不適宜處方總數(shù)的61.53%。同時(shí)表2顯示，無(wú)指針應(yīng)用抗菌藥物處方的干預(yù)例數(shù)達(dá)545例，占到干預(yù)處方的43.32%，可見(jiàn)抗菌藥物在兒童患者中濫用形勢(shì)嚴(yán)峻。門診審方藥師根據(jù)《處方管理辦法》及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》對(duì)抗菌藥物處方重點(diǎn)進(jìn)行干預(yù)，對(duì)存在用藥不適宜的處方退回醫(yī)師處確認(rèn)或修改，抗菌藥物處方合格率明顯提高。分析原因?yàn)椴糠旨议L(zhǎng)要求開(kāi)具抗菌藥，甚至醫(yī)生為了“保險(xiǎn)”預(yù)防使用抗菌藥物，同時(shí)部分處方只有中醫(yī)診斷或西醫(yī)診斷為感冒，經(jīng)藥師處方干預(yù)，醫(yī)師將臨床診斷補(bǔ)充修改為“肺炎”，“支氣管炎”，“化膿性扁桃體炎”。

3.2 重復(fù)給藥

如處方編號(hào)：O1758491，患兒診斷為上感，給小兒氨酚黃那敏顆粒，雙撲偽麻分散片，二藥均含有對(duì)乙酰氨基酚，馬來(lái)酸氯苯那敏，屬于重復(fù)給藥。

3.3 處方書(shū)寫(xiě)不規(guī)范

統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)處方書(shū)寫(xiě)不規(guī)范占到不適宜處方總數(shù)的19.48%，主要表現(xiàn)為前后記填寫(xiě)不全、患者信息不全等，分析原因，這與該院推行電子處方后門診病人信息錄入不全有一定關(guān)系。

臨床診斷空缺或填寫(xiě)不規(guī)范：如“開(kāi)藥”不能作為臨床診斷。如不能確診的，可寫(xiě)某癥狀待查，如“腹痛待查”等。

口服青霉素、頭孢類藥物皮試結(jié)果注明不規(guī)范。部分處方未注明皮試結(jié)果，或者注明為“無(wú)青霉素過(guò)敏史”都屬于不規(guī)范處方，如果患者對(duì)該藥不過(guò)敏，應(yīng)注明“續(xù)用”，或皮試（-）。

3.4 用藥與診斷不符合

用藥與診斷不符合干預(yù)處方數(shù)184例，占到干預(yù)處方的14.63%。如1例患兒診斷為“感冒”，處方用藥五維葡鈣口服液，維生素D膠囊，經(jīng)過(guò)藥師處方干預(yù)后，醫(yī)師將診斷修改為“佝僂病”。

4 討 論

處方，是醫(yī)師在診療活動(dòng)中為患者開(kāi)具的患者用藥憑證的醫(yī)療文書(shū)，同時(shí)具有法律依據(jù)，它具有技術(shù)、經(jīng)濟(jì)和法律上的三重意義[8]。該院對(duì)兒科門診不合理處方實(shí)施事前干預(yù)，定期對(duì)不適宜用藥情況進(jìn)行匯總分析，提出改進(jìn)措施，確?；颊哂盟幇踩行?。

4.1 對(duì)結(jié)果的討論

本次統(tǒng)計(jì)分析，從用藥適宜性的角度反映了兒科門診處方質(zhì)量，由于各藥師知識(shí)背景不同及其他因素對(duì)處方審核的影響[9-10]，兒科門診用藥實(shí)際情況可能與本次統(tǒng)計(jì)有所偏差，但此次調(diào)查所反映的問(wèn)題是客觀存在，應(yīng)引起重視。

統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，處方干預(yù)措施有效監(jiān)控了醫(yī)師用藥合理性，切實(shí)提高了該院兒科門急診處方質(zhì)量。該院兒科門診不適宜應(yīng)用抗菌藥物較為嚴(yán)重，分析其原因一方面與醫(yī)生處方診斷書(shū)寫(xiě)不完全有較大關(guān)系，比如有上呼吸道感染且用藥但診斷未書(shū)寫(xiě)，同時(shí)部分家長(zhǎng)對(duì)抗生素認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤，以為用了抗菌藥就效果好，凡病都要求開(kāi)具抗生素。因此需加強(qiáng)患者教育[9]，要求醫(yī)師開(kāi)具處方時(shí)診斷填寫(xiě)完整，保證抗菌藥物處方合格率[10]，同時(shí)對(duì)處方實(shí)施事前干預(yù)，及時(shí)與醫(yī)師溝通，修改不合格處方，確?；颊哂盟幇踩行?。

4.2 對(duì)不適宜處方事前干預(yù)模式的探討

醫(yī)院門診藥房工作量大，門診藥師任務(wù)繁重，時(shí)間緊張，發(fā)現(xiàn)處方不合格時(shí)，無(wú)法及時(shí)直接與醫(yī)師溝通，選擇讓病人返回醫(yī)師處簽字確認(rèn)或修改處方，這給病人帶來(lái)了一定的困擾，也在一定程度上增加了藥患矛盾的風(fēng)險(xiǎn)[11]。因此該院采取增加藥房窗口，緩解窗口藥師工作壓力，同時(shí)考慮可通過(guò)HIS系統(tǒng)建立內(nèi)部藥師醫(yī)師在線交流平臺(tái)[12-13]，這將有助于醫(yī)藥在線交流，提高不適宜處方干預(yù)效果。同時(shí)在門診醫(yī)生工作站全面啟用合理用藥軟件[14]，對(duì)處方中出現(xiàn)超限次用藥即通過(guò)HIS系統(tǒng)攔截，并給以提示，在一定程度上糾正了潛在的用藥失誤[15]，保證了患兒用藥的安全。

藥師無(wú)法獲取病人檢查資料[16]，同時(shí)受其處方審核能力的限制[17]，可能存在干預(yù)錯(cuò)誤的處方。為此，該院門診西藥房專門設(shè)立兒科取藥窗口，要求藥師經(jīng)過(guò)兒科合理用藥?？婆嘤?xùn)考試合格方可上崗，且人員相對(duì)固定。同時(shí)強(qiáng)化藥師審方流程，嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”制度，加強(qiáng)用藥適宜性審核，對(duì)不適宜處方及時(shí)與醫(yī)師溝通。

5 結(jié) 論

不適宜處方事前干預(yù)是保障患者用藥安全的重要手段[18]，應(yīng)將其與藥師醫(yī)師在線交流平臺(tái)、合理用藥軟件監(jiān)測(cè)系統(tǒng)等手段結(jié)合起來(lái)，通過(guò)在HIS中按相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)建立審核處方模板、制訂審方系統(tǒng)工作流程及進(jìn)行處方干預(yù)管理，實(shí)現(xiàn)門診處方在繳費(fèi)前的處方合理性審核，逐步摸索出一套適合該院的兒科不適宜處方干預(yù)專屬模式[6，19]，全方位阻斷兒科不適宜用藥的發(fā)生[20]，確?；純河盟幇踩行?，全面提高兒童合理用藥水平。