郭兆剛教授治療萎縮性鼻炎型嗅覺減退的經(jīng)驗(yàn)

高賽林 吳敏曼 唐思晨

摘要：萎縮性鼻炎是一種發(fā)展緩慢的鼻腔慢性疾病，臨床常表現(xiàn)為鼻腔及鼻咽干燥感、鼻出血、頭痛、頭暈、嗅覺減退等，其中嗅覺減退最為難治。萎縮性鼻炎型嗅覺減退多因嗅區(qū)黏膜萎縮后無腺體分泌溶解到達(dá)嗅區(qū)的含氣味分子以刺激嗅神經(jīng)或嗅神經(jīng)本身發(fā)生萎縮而出現(xiàn)嗅覺減退。郭兆剛教授對(duì)本病有多年的臨床研究，在萎縮性鼻炎型嗅覺減退的治療方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病應(yīng)從“瘀”立論，以“通”、“榮”為治療原則治療本病，療效顯著?，F(xiàn)將郭老師治療萎縮性鼻炎型嗅覺減退的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行闡述，以供參考。

關(guān)鍵詞：郭兆剛;補(bǔ)陽還五湯;萎縮性鼻炎型嗅覺減退;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

中圖分類號(hào)：R765.21 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2018）09-0001-03

嗅覺減退是鼻部疾病常見的臨床病癥，屬祖國醫(yī)學(xué) “鼻聾”、“不聞香臭”的范疇，是以對(duì)氣味的敏感度降低，甚至聞不到氣味為主要特征的一類疾病。臨床工作中以萎縮性鼻炎型嗅覺減退較為常見?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為萎縮性鼻炎型嗅覺減退主要為嗅覺系統(tǒng)對(duì)嗅素的捕獲量減少和（或）敏感度下降，因此主要從嗅黏膜及嗅神經(jīng)末梢兩方面來認(rèn)知本病。但由于嗅覺的產(chǎn)生除嗅覺系統(tǒng)外，還有三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)等腦神經(jīng)的參與，并與人的心理、精神、文化、閱歷等諸多因素有密切的關(guān)系，因此嗅覺一直是最神秘，也是最滯后的領(lǐng)域[1]，嚴(yán)重影響人的生活質(zhì)量。針對(duì)萎縮性鼻炎型嗅覺減退，目前西醫(yī)方面主要從補(bǔ)充激素及改善營(yíng)養(yǎng)狀況兩方面進(jìn)行治療[2]，但對(duì)于嗅覺功能的恢復(fù)并無確切療效。中醫(yī)學(xué)方面，目前有學(xué)者從肺氣虧虛、濕熱蘊(yùn)結(jié)及氣滯血瘀入手治療本病。郭兆剛教授根據(jù)其臨床病理特點(diǎn)和多年臨床診療經(jīng)驗(yàn)，辨證與辨病相結(jié)合，辨證用藥與經(jīng)驗(yàn)用藥相結(jié)合，運(yùn)用補(bǔ)陽還五湯加減治療本病，臨床療效確切，值得借鑒。

郭兆剛是云南中醫(yī)學(xué)院二級(jí)教授，云南省名中醫(yī)，博士研究生導(dǎo)師。在長(zhǎng)期的中醫(yī)耳鼻喉臨床工作中，積淀了“耳鼻咽喉化膿性疾病從瘡論治”、“肺氣虛衛(wèi)表不固是鼻鼽的基本發(fā)病環(huán)節(jié)”、“辨治耳鳴當(dāng)注重降逆安神”、“鼻竇炎治療三法”等學(xué)術(shù)思想，自創(chuàng)數(shù)十首方劑，在耳鼻喉科疾病等多種疾病辨證治療之中取效顯著。郭老師長(zhǎng)期從事中醫(yī)臨床工作，熟諳醫(yī)理，從祖國醫(yī)學(xué)的角度出發(fā)，認(rèn)為本病因虛致瘀。鼻為頭面五官清竅，以通為用，若素體稟賦不足，或久病體虛，氣虛血瘀，痹阻頭面五官清竅，則鼻失所利，失其所用，不聞香臭而發(fā)本病，故郭老師多從補(bǔ)氣、活血兩方面著手治療本病。

1 病因病機(jī)

《諸病源候論》曰：“肺勞者，短氣而面腫，鼻不聞香臭”;《難經(jīng)》中云：“肺氣通于鼻，則能知香臭矣。夫陽氣、宗氣者，皆胃中生發(fā)之氣也，其名雖異其理則一。若因饑飽勞役損傷脾胃生發(fā)之氣既弱，其營(yíng)運(yùn)之氣不能上升，邪害空竅，故不利不聞香臭也”;又一說《難經(jīng)》：“心主五臭，肺主諸氣，鼻者肺之竅，反聞香臭何也？蓋以竅言之肺也，以用言之心也。因胃氣失守，寒邪客于面，鼻亦受之，心不能為用而不聞香臭。故曰心肺有病，鼻為之不利?！薄夺t(yī)學(xué)入門》中云：“鼻竅于肺，而能知香臭者，心也”。綜上所述，歷代醫(yī)家對(duì)嗅覺減退有深刻的理解。郭老師借鑒前人的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病病位主要在心、肺、脾胃。結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)理論，心主血，心氣能推動(dòng)血液運(yùn)行，以濡養(yǎng)全身臟器及頭面五官清竅;肺主氣，氣為血帥，氣行則血行，氣滯則血瘀，瘀血阻痹清竅;脾胃為生氣之源，脾氣升轉(zhuǎn)，將水谷之精上輸心肺，化生血與津液營(yíng)養(yǎng)全身及頭面五官。若心失所主、肺氣虛弱、脾胃失職，則鼻竅失養(yǎng)，使其所用，不聞香臭而發(fā)本病。

2 診療特點(diǎn)

郭老師從中西醫(yī)兩方面認(rèn)識(shí)本病。中醫(yī)方面，結(jié)合本病的病因病機(jī)，郭老師認(rèn)為“不通”、“不榮”為萎縮性鼻炎型嗅覺減退的基本病理狀態(tài)，治療本病推崇“鼻以通為用”，“不榮則廢”兩個(gè)基本觀點(diǎn)，治療上抓住“通”和“榮”兩點(diǎn)，具體從補(bǔ)氣、活血兩方面著手。心肺同居上焦，心主一身之血，肺主一身之氣，氣為血之帥，血為氣之母，脾主運(yùn)化而為氣血生化之源，脾氣健旺則氣血生化有源，三者相互協(xié)調(diào)，保證氣血的正常運(yùn)行及血液充盈。若心血不足、肺氣虛弱、脾失健運(yùn)，則氣虛血瘀，瘀血痹阻鼻竅，使鼻竅不榮而廢用，出現(xiàn)嗅覺減退。因此臨床上以補(bǔ)氣、活血、通絡(luò)為基本治療原則，鼻以通為用，通過行氣、活血以通經(jīng)開竅，通過活血通絡(luò)以改善“不榮”的病理狀態(tài)，臨床常采用補(bǔ)陽還五湯治療本病。補(bǔ)陽還五湯出自清代醫(yī)家王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》，原文“此方治半身不遂，口眼渦斜，語言謇澀，口角流涎，下肢萎廢，小便頻數(shù)，遺尿不盡”，全方由黃芪、當(dāng)歸尾、赤芍、地龍、川芎、紅花、桃仁組成。本方原為治療中風(fēng)之氣虛血瘀證主方，具有補(bǔ)氣、活血、通絡(luò)的功效。郭老師一貫遵循治病求本的原則，選用補(bǔ)陽還五湯加減治療萎縮新鼻炎伴嗅覺減退，常獲良效。

西醫(yī)方面，郭老師認(rèn)為萎縮性鼻炎出現(xiàn)嗅覺減退常因鼻黏膜萎縮干燥，逐漸向上蔓延導(dǎo)致嗅神經(jīng)末梢的病變而出現(xiàn)嗅覺減退與喪失。因此，治療本病的關(guān)鍵是修復(fù)受損的末梢神。經(jīng)查閱藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)補(bǔ)陽還五湯能修復(fù)損傷神經(jīng)。劉柏炎，蔡光先[3]等人通過觀察補(bǔ)陽還五湯對(duì)大鼠局灶性腦缺血后內(nèi)源性神經(jīng)干細(xì)胞（neural stem cells，NSCs）的反應(yīng)，證明模型大鼠服用本方后體內(nèi)的NSC被激活、增值從而使損傷部位的腦神經(jīng)得到代償及修復(fù)。劉斌，費(fèi)洪新，樸成玉等[4]對(duì)補(bǔ)陽還五湯與神經(jīng)組織關(guān)系的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，通過列舉補(bǔ)陽還五湯對(duì)神經(jīng)組織中神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞、突觸、軸突和樹突的作用，闡述了補(bǔ)陽還五湯對(duì)損傷神經(jīng)有修復(fù)作用。

3 醫(yī)案舉隅

患者，蘇某，女，65歲，2017年09月12日初診，患者訴自覺嗅覺失靈2月余。因2月前頭暈住院后出現(xiàn)嗅覺減退，僅可聞及汽油、燒辣椒味等刺激性強(qiáng)的氣味，經(jīng)多家醫(yī)院行血常規(guī)、副鼻竇CT，頭顱MRI均未見異常，給予口服復(fù)合維生素未見好轉(zhuǎn)。另有感鼻腔、鼻咽部干燥不適，持續(xù)性的頭痛、頭暈。查體：雙中、下鼻甲不大，雙中鼻道及嗅裂未見新生物及膿性分泌物，鼻中隔居中完好，鼻腔寬大，鼻黏膜色紅、少津;咽黏膜色紅，咽腔寬薄干燥。全身見精神倦怠，面色蒼白，形體消瘦。納差，眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)暗淡，苔白，脈緩無力。中醫(yī)診斷：鼻聾（氣虛血瘀證），治則：行氣活血化瘀。方選補(bǔ)陽還五湯加減，處方：黃芪15 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，赤芍15 g，地龍10 g，桃仁15 g，粉葛20 g，丹皮10 g，沙參15 g，桑白皮15 g，蘆根15 g，野菊花10 g，金銀花15 g，蔓荊子15 g，荷頂10 g，甘草6 g，6劑，1劑/2日，3次/日，水煎服。2017年09月17日二診，患者訴服上3劑后，嗅覺減退有所緩解，能聞飯菜燒焦味。鼻腔、鼻咽部干燥不適、頭痛、頭暈不適緩解五成。效不更方，守方續(xù)服6劑。2017年09月24日三診，諸癥漸除，守方續(xù)服3劑鞏固療效，囑患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，善后調(diào)理，至今未復(fù)發(fā)來診。

按：結(jié)合患者的輔助檢查及查體未見明顯器質(zhì)性病變，癥狀、體征與該病相符。本病屬祖國醫(yī)學(xué)“鼻聾”、“不聞香臭”的范疇。本案中患者老年女性，生病出院后感嗅覺減退，病后多虛，又如王清任所說“因虛致瘀”而致筋脈痹阻，不聞香臭。《難經(jīng)》中云：“肺氣通于鼻，則能知香臭矣?！夺t(yī)學(xué)入門》中云：“鼻竅于肺，而能知香臭者，心也”?？梢娦嵊X是否靈敏與心、肺有著密切的關(guān)系?！端貑枴そ饏T真言論》所謂：“南方赤色，入通于心”。心血虧虛，則出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、鼻黏膜色淡、舌質(zhì)暗淡、精神倦怠、形體消瘦、

黏膜少津。肺經(jīng)郁熱，則咽黏膜色紅，咽腔寬薄干燥。綜上所述，治則當(dāng)補(bǔ)氣、活血、通絡(luò)。方選補(bǔ)陽還五湯加減，方中黃芪為君藥，大補(bǔ)脾胃之氣，氣率血行，當(dāng)歸活血通絡(luò)而不傷血，川芎、赤芍、桃仁協(xié)同當(dāng)歸既能活血祛瘀，又能引氣入血，氣血相溶，氣率血行，瘀祛血行，使“瘀”去從而改善“不通”的病例狀態(tài);地龍通筋活絡(luò);粉葛、荷頂以升清陽以改善“不榮”的病例狀態(tài);蔓荊子、野菊花、金銀花疏散風(fēng)熱;桑白皮、丹皮清肺瀉熱;沙參、蘆根清熱瀉火，養(yǎng)陰生津。

4 小結(jié)

補(bǔ)陽還五湯出自清代醫(yī)家王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》。全方雖藥味簡(jiǎn)單，但療效顯著。中醫(yī)注重“虛則補(bǔ)之”、“實(shí)則瀉之”，補(bǔ)陽還五湯很好的體現(xiàn)了以上兩點(diǎn)。故臨床運(yùn)用廣泛，目前多用于腦卒中后遺癥、外傷性偏癱、冠心病、骨關(guān)節(jié)病等。郭老師注重辨證論治，治病求本，活用本方治療嗅覺減退。在臨床應(yīng)用上應(yīng)把握病機(jī)，勤于思考，體現(xiàn)補(bǔ)陽還五湯的應(yīng)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)：

[1]孔維佳，韓德明.耳鼻喉頭頸外科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：231.

[2]黃選兆，汪吉寶，孔維佳.使用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：278-279.

[3]劉柏炎，蔡光先.補(bǔ)陽還五湯對(duì)大鼠局灶性腦缺血后神經(jīng)干細(xì)胞影響的初步研究[J].中國臨床康復(fù)，2004，8（22）：4532-4533.

[4]劉斌，費(fèi)洪新，樸成玉，等.補(bǔ)陽還五湯與神經(jīng)組織關(guān)系的研究進(jìn)展[J].中醫(yī)藥信息，2014，31（5）：136-140.

（收稿日期：2018-05-28）