羅金松 趙永祥 陳奇剛 顧力華 孔順堯 劉榮波

摘要：目的 分析推拿在治療急性腰扭傷中的鎮(zhèn)痛機(jī)制，為進(jìn)一步探討推拿治療疼痛性相關(guān)疾病提供依據(jù)。方法 通過以“急性腰扭傷”為關(guān)鍵詞，檢索數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)近年來有關(guān)推拿治療急性腰扭傷鎮(zhèn)痛機(jī)制的文獻(xiàn)進(jìn)行歸納、總結(jié)。結(jié)論 推拿治療急性腰扭傷療效確切，尤其是對(duì)急性腰扭傷導(dǎo)致的腰部疼痛療效顯著。

關(guān)鍵詞：推拿;急性腰扭傷;鎮(zhèn)痛機(jī)制;綜述

中圖分類號(hào)：R274.34 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2018）07-0082-03

急性腰扭傷是常見的腰部疾患，好發(fā)于青壯年，多由突發(fā)暴力或姿勢(shì)不當(dāng)引起腰部驟發(fā)劇烈疼痛、腰部活動(dòng)受限，嚴(yán)重者臥床難起，輾轉(zhuǎn)翻身困難。急性腰扭傷屬臨床常見病、多發(fā)病，發(fā)病率約占骨傷科門診腰腿痛患者的5%-20%，其中80%以上為男性，發(fā)生于各種職業(yè)，有60%以上是體力勞動(dòng)者或運(yùn)動(dòng)員，另有統(tǒng)計(jì)占腰痛的12%以上總體占門診量的10%[1]。采用推拿手法治療急性腰扭傷，具有較好的臨床療效，副作用少，價(jià)格低廉，療效確切，療程較短，操作簡(jiǎn)單，復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)[2]。推拿治療急性腰扭傷的鎮(zhèn)痛機(jī)制一直是中西醫(yī)學(xué)者所關(guān)心的問題。因此，通過從中醫(yī)和西醫(yī)治療兩個(gè)方面闡述推拿治療急性腰扭傷的鎮(zhèn)痛機(jī)制，為臨床治療急性腰扭傷提供參考。

1 中醫(yī)方面

急性腰扭傷俗稱”閃腰“、”岔氣“，屬中醫(yī)學(xué)卒腰痛范疇。正如《諸病源候論·腰背病諸候》所記載“凡腰痛有五：一曰少陰，少陰申也，七月萬物陽氣傷，是以腰痛。二曰風(fēng)痹，風(fēng)寒著腰，是以痛。三曰腎虛，役用傷腎，是以痛。四曰腰，墜墮傷腰，是以痛。五曰寢臥濕地，是以痛”。諸多原因均可導(dǎo)致腰痛，但總不外乎“氣血不通”和“氣血不榮”。“不通則痛”多為“實(shí)痛”，“不榮”之痛，多為“虛痛”。跌閃腰筋，氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)不通為其主要病機(jī)[3]，腎陽虛也是本病的原因之一[4]。因此，在治療急性腰扭傷時(shí)，多以行氣活血、疏通筋脈為主，同時(shí)佐以溫補(bǔ)腎陽，強(qiáng)筋健骨。

1.1 針對(duì)“不通則痛”的作用機(jī)制 《金匱翼》載：“蓋腰者，一身之要，屈伸俯仰，無不由之，若一有損傷，則血脈凝澀，經(jīng)絡(luò)壅滯，令人卒痛不能轉(zhuǎn)側(cè)，其脈澀，日輕夜重者是也”。而《素問·舉痛論》中所述：“按之則熱氣至，熱氣至則痛止矣”。由此可見，古人發(fā)現(xiàn)推拿手法可以產(chǎn)熱，而熱效應(yīng)可以舒筋通絡(luò)、活血祛瘀，達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的?！夺t(yī)學(xué)入門》載：“閃挫跌撲墜墮，以致血瘀腰痛，日輕夜重，宜行血順氣”?，F(xiàn)代將中醫(yī)傳統(tǒng)的疼痛理論引伸為“松則不通，通則不松”，通過推拿手法實(shí)現(xiàn)“去痛致松”、“以松止痛”。同時(shí)[5]，對(duì)于軟組織損傷性腰腹痛，臨床表現(xiàn)以腹痛為主的，可在腰部選取痛點(diǎn)或病變脊柱節(jié)段，行痛點(diǎn)點(diǎn)撥或錯(cuò)位骨縫的整復(fù)，“前病后取”而取效。

1.2 針對(duì)“不榮則痛”的作用機(jī)制 《諸病源候論·虛勞病諸候下》：“勞傷血?dú)?，膚腠虛疏，而受風(fēng)冷故也。腎主腰腳，腎虛弱則為風(fēng)邪所乘，風(fēng)冷客于脾樞之間，故痛也?！保端貑枴っ}要精微論》言：“腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”。腰為腎之府，腰痛病位在腎，并常涉及肝脾等臟。腎藏精、生髓，在體合骨，肝主疏泄、藏血，在體合筋，脾為后天之本，氣血生化之源，因此虛證腰痛治宜補(bǔ)益肝腎為主、活血通絡(luò)為主。推拿手法可以補(bǔ)養(yǎng)氣血、升提陽氣、固護(hù)正氣，達(dá)到榮養(yǎng)筋脈的效果[6]，使得類如“虛故腰背痛而脛酸”和“陰氣竭，陽氣未人，故卒然而痛”的“虛痛”明顯緩解。

2 西醫(yī)方面

現(xiàn)代研究表明[7]，推拿能促進(jìn)局部循環(huán)，提高痛閾，放松緊張痙攣的肌肉，促進(jìn)損傷組織的修復(fù)和水腫、血腫的吸收，糾正關(guān)節(jié)紊亂，消除無菌性炎癥，起到舒經(jīng)活血、化瘀通絡(luò)的作用。

2.1 直接作用

2.1.1 促進(jìn)組織修復(fù) 急性腰扭傷發(fā)病部位既可在腰部肌肉、筋膜、韌帶等軟組織，又可在腰部椎間關(guān)節(jié)、腰骸及骸骼關(guān)節(jié)，常導(dǎo)致腰能部肌肉等軟組織和腰部椎間關(guān)節(jié)同時(shí)損傷[8]。推拿手法可將斷裂的組織撫順理直，使斷面吻合，有利于減輕疼痛[9]，并且推拿加速了致痛物酸性代謝產(chǎn)物的清除，改變了疼痛部位的微環(huán)境，使被損組織中的電解質(zhì)恢復(fù)酸堿平衡。所以推拿治療軟組織損傷在臨床上應(yīng)用范圍較廣且療效顯著，總有效率為 76.5%[10]。研究表明適宜的推拿可以促進(jìn)損傷部位新生毛細(xì)血管的形成和肉芽組織成熟，松解組織粘連，減輕增生，促進(jìn)肌肉的組織修復(fù)和生物力學(xué)功能恢復(fù)[11]。馬建等[12]的實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，在作完離心訓(xùn)練后，推拿組與對(duì)照組相比肌肉力量下降緩慢，肌肉作功恢復(fù)明顯，說明推拿對(duì)受損的肌肉組織有很好的修復(fù)作用。

2.1.2 解除肌肉痙攣 肌肉痙攣是一種自然的保護(hù)機(jī)制，但持久的肌肉痙攣可擠壓穿行于其間的神經(jīng)、血管，形成新的疼痛源。推拿解除肌肉痙攣的機(jī)制：一是在適當(dāng)?shù)氖址ù碳ぷ饔孟绿岣吡司植拷M織的痛閾;二是加強(qiáng)了局部循環(huán)，從而使局部組織缺氧得到改善，減輕了肌肉痙攣性痛[13]。按摩手法采用大拇指按法或點(diǎn)揉法，其具有較好的行氣活血、開通閉塞、緩急止痛之功效[14]。朱蓮芳等[15]研究發(fā)現(xiàn)，采用委中、承筋、承山、昆侖等穴位推拿法治療下肢肌肉痙攣，具有療效顯著，簡(jiǎn)單操作，安全可靠的特點(diǎn)。

2.2 間接作用

2.2.1 推拿對(duì)內(nèi)源性阿片肽的影響 內(nèi)源性阿片肽包括3大類，即腦啡肽類、內(nèi)啡肽類和強(qiáng)啡肽類。內(nèi)源性阿片肽參與幾乎所有的生理功能的調(diào)節(jié)，其中對(duì)疼痛的調(diào)節(jié)是一個(gè)極為重要的方面。龔金德等[16]用放射受體競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合法測(cè)10例頸肩腰腿痛患者推拿前后血清中內(nèi)啡肽含量的變化，發(fā)現(xiàn)患者推拿后血清中內(nèi)啡肽含量比推拿前高，推拿組與對(duì)照組相比有顯著差異（P<0.05），提示推拿產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用可能與內(nèi)啡膚升高有關(guān)。許麗[17]用推挽灌流法直接動(dòng)態(tài)觀察清醒家兔PAG，發(fā)現(xiàn)用推拿輕手法鎮(zhèn)痛時(shí)，PAG灌流液中β-內(nèi)啡肽含量升高，表明推拿鎮(zhèn)痛作用可能是內(nèi)啡呔和阿片受體共同作用的結(jié)果。推拿刺激傳入直接激活脊髓背角的腦啡肽和強(qiáng)啡肽能神經(jīng)元，抑制痛敏神經(jīng)元活動(dòng);與痛覺調(diào)制有關(guān)核團(tuán)內(nèi)的阿片肽和其他遞質(zhì)的相互作用參與鎮(zhèn)痛過程[18]。

2.2.2 推拿后局部致痛物質(zhì)的減少 目前，在外周水平研究方面，普遍認(rèn)為外周生物活性物質(zhì)5-輕色胺（5-HT）、多巴胺（DA）、去甲腎上腺素（NA）等均是強(qiáng)烈致痛活性物質(zhì)。5-HT是一種致痛物質(zhì)，能夠激活外周感覺末梢上的組胺Hl受體和5-HTZ受體而產(chǎn)生痛反應(yīng)[19]。林彩霞等[20]采用自制軟組織打擊器制備兔急性軟組織損傷模型，觀察推拿手法的鎮(zhèn)痛及組織修復(fù)作用，結(jié)果說明推拿可以調(diào)節(jié)外周血中P-EP和5-HT含量產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。

2.2.3 推拿鎮(zhèn)痛在脊髓水平的鎮(zhèn)痛機(jī)制 痛覺感受器將傷害性刺激轉(zhuǎn)換為可傳導(dǎo)的信息，由傳入纖維經(jīng)脊外側(cè)索傳入脊髓背角脊髓背角是痛覺傳入系統(tǒng)中非常重要的整合中樞池是推拿鎮(zhèn)痛機(jī)制中一個(gè)非常關(guān)鍵的部位[21]。經(jīng)研究證實(shí)，推拿手法所產(chǎn)生的非傷害類刺激能夠被粗神經(jīng)纖維所傳導(dǎo)，從而使SG細(xì)胞興奮使進(jìn)入T細(xì)胞的刺激變?nèi)?，?dǎo)致閘門關(guān)閉，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛目的[22]。

3 討論

綜上所述，針對(duì)推拿治療急性腰扭傷的鎮(zhèn)痛機(jī)制中醫(yī)學(xué)主要從“不通則痛”和“不榮則通”兩個(gè)方面來考慮，治療上主要是從舒經(jīng)通絡(luò)、理筋整復(fù)和補(bǔ)益肝腎入手，通過對(duì)腰部及穴位的刺激，補(bǔ)虛瀉實(shí)，起到解痙致松、活血止痛的目的以及補(bǔ)養(yǎng)氣血、升提陽氣、固護(hù)正氣，達(dá)到榮養(yǎng)筋脈的效果，從而緩解疼痛，恢復(fù)腰部活動(dòng)功能。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為通過對(duì)局部的刺激，解除局部軟組織的痙攣狀和促進(jìn)局部軟組織的修復(fù)，調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境，減少致痛物質(zhì)，促進(jìn)內(nèi)源性阿片肽的釋放，從而改變機(jī)體內(nèi)環(huán)境以達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的。急性腰扭傷的臨床表現(xiàn)具有多樣性、兼容性，即肌肉、韌帶、椎間關(guān)節(jié)、椎間盤損傷可能同時(shí)發(fā)生。這也決定了在臨床與基礎(chǔ)研究及治療過程中，應(yīng)該考慮到腰段脊柱的各種組織以及腰段脊柱與胸段、骼段、骨盆之間的生物力線的調(diào)整。

推拿對(duì)急性腰扭傷鎮(zhèn)痛的作用機(jī)理復(fù)雜，就目前的研究成果來看應(yīng)該是多種途徑綜合作用的結(jié)果而絕非只是單純地影響機(jī)體的某個(gè)或者幾個(gè)環(huán)節(jié)，因此在治療該疾患時(shí)可考慮多種方法相結(jié)合以進(jìn)一步提高療效及減輕患者的痛苦。

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（收稿日期：2018-03-18）