劉進(jìn)，蔡倩，徐亮，孫悅，楊璽

東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇南京市210009

目的 觀察低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向性鏡像療法(TOMT)對(duì)腦梗死患者上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的影響。

方法 2017年1月至2018年1月，住院腦梗死患者90例隨機(jī)分為對(duì)照組(n=30)、鏡像組(n=30)和聯(lián)合組(n=30)。3組均接受常規(guī)藥物治療和上肢功能訓(xùn)練，鏡像組增加任務(wù)導(dǎo)向性鏡像療法，聯(lián)合組在鏡像組的基礎(chǔ)上增加非受累側(cè)M1區(qū)1 Hz rTMS。治療前和治療4周后，測量患側(cè)腦區(qū)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位皮質(zhì)潛伏期(CL)、中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間(CMCT)，采用Fugl-Meyer評(píng)定量表上肢部分(FMA-UE)和改良Barthel指數(shù)(MBI)進(jìn)行評(píng)定。

結(jié)果 治療后，3組患者各項(xiàng)指標(biāo)均較治療前改善(t＞2.983,P＜0.05)，聯(lián)合組和鏡像組優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，聯(lián)合組優(yōu)于鏡像組(P＜0.05)。

結(jié)論 任務(wù)導(dǎo)向性鏡像療法可以改善腦梗死患者患側(cè)大腦皮質(zhì)興奮性和上肢運(yùn)動(dòng)功能；聯(lián)合低頻rTMS效果更佳。

腦卒中是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，在3～6個(gè)月后仍有55%～75%患者遺留上肢功能障礙[1]，超過30%患者日常生活需要幫助[2]。近年來許多新興治療技術(shù)被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域，包括經(jīng)顱磁刺激、經(jīng)顱直流電、鏡像療法和強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法等，其中經(jīng)顱磁刺激和鏡像療法均被證明對(duì)改善卒中后上肢功能障礙有效[3-4]。但常規(guī)鏡像療法過于枯燥，患者很容易失去興趣。有研究發(fā)現(xiàn)，任務(wù)導(dǎo)向性鏡像療法治療效果優(yōu)于常規(guī)鏡像療法[5]。低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激作用于腦梗死患者非受累側(cè)大腦半球，可改善上肢運(yùn)動(dòng)功能，且風(fēng)險(xiǎn)低，耐受性好[6]。本研究采用1 Hz低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向性鏡像療法治療腦梗死恢復(fù)期患者，探討其對(duì)上肢功能恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年1月本科住院治療的腦梗死恢復(fù)期患者90例，均符合第四屆腦血管疾病會(huì)議制訂的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡30～80歲；②病程3～6個(gè)月；③初次發(fā)病，單側(cè)肢體癱瘓，無失語；④患側(cè)上肢Brunnstrom分期[8]Ⅱ～Ⅳ期，坐位平衡Ⅲ級(jí)，可以保持坐位30 min以上；⑥簡明精神狀況檢查(Mini-Mental State Examination,MMSE)[8]評(píng)分＞25分；⑦患側(cè)可引出運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位；⑧患者或家屬同意參加研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有視覺損害或單側(cè)忽略；②癲癇病史；③顱內(nèi)有金屬植入物；④存在嚴(yán)重呼吸、心血管系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤；⑤植入心臟起搏器。

納入的患者隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、鏡像組和聯(lián)合組，每組30例。3組年齡、性別、病程等無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

本研究經(jīng)東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

患者接受常規(guī)藥物治療，包括降顱壓、活血化瘀、抗血小板聚集等。同時(shí)進(jìn)行常規(guī)上肢康復(fù)訓(xùn)練(物理治療和作業(yè)治療)，包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、牽伸、功能性訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練等。治療每次60 min，每天2次，每周6 d，共4周。

表1 各組一般資料比較

1.2.2 鏡像組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加任務(wù)導(dǎo)向性鏡像療法。患者在安靜房間坐在可調(diào)節(jié)高度的凳子上，將專用的可折疊鏡像盒向患側(cè)傾斜放置在患者雙手之間，患側(cè)上肢位于鏡子后面并被鏡子完全遮蓋，健側(cè)上肢可在鏡子中完全呈現(xiàn)。治療師詳細(xì)說明需訓(xùn)練的動(dòng)作并示范，讓患者模仿，囑患者集中注意力看鏡中的圖像，想象是患側(cè)上肢在運(yùn)動(dòng)；待患者熟悉后雙側(cè)上肢盡可能同時(shí)活動(dòng)。訓(xùn)練內(nèi)容包括手抓取和放下皮球、手握毛巾跨越中線擦桌子、將木掛件套在木樁上、將杯子中的彈珠旋前或旋后倒入碗中、將木塊移動(dòng)到高處的盒子里、用勺子舀取或用筷子夾取彈珠放到嘴邊、手握木棒肘關(guān)節(jié)屈伸敲擊桌面及肩部、用杯子喝水等。根據(jù)患者的功能狀況選擇4～5項(xiàng)合適的內(nèi)容，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)20次，休息1 min，訓(xùn)練下一個(gè)動(dòng)作，共30 min。每天1次，每周6 d，共4周。

1.2.3 聯(lián)合組

鏡像療法前，使用S-100脈沖磁場刺激儀(深圳英智科技有限公司)，直徑70 mm的“8”字型線圈，予健側(cè)半球M1區(qū)最大強(qiáng)度單脈沖刺激，尋找可以引發(fā)對(duì)側(cè)拇短展肌最大誘發(fā)電位波幅的位點(diǎn)；標(biāo)記該位置，以之為刺激線圈中心，線圈與顱骨表面相切。刺激頻率1 Hz，刺激強(qiáng)度90%運(yùn)動(dòng)閾值，每個(gè)序列脈沖持續(xù)10 s，間歇時(shí)間5 s，重復(fù)60個(gè)序列，持續(xù)15 min，共600個(gè)脈沖。每天1次，每周6 d，共4周。

1.3 療效評(píng)價(jià)

治療前和治療4周后，分別對(duì)3組患者進(jìn)行神經(jīng)電生理檢查及上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)。

1.3.1 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位皮質(zhì)潛伏期(motor evoked potential cortical latency,CL)

患者于患側(cè)大腦M1區(qū)予閾上強(qiáng)度經(jīng)顱磁刺激，在患側(cè)拇短展肌記錄運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位，選5條重復(fù)性較好、波幅較大的波形，記錄潛伏期，取平均值[9]。

1.3.2 中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間(central motor conduction time,CMCT)

在患者患肢同側(cè)C7棘突旁予閾上強(qiáng)度經(jīng)顱磁刺激，在患側(cè)拇短展肌記錄運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位，取5條重復(fù)性較好、波幅較大的波形，記錄潛伏期，取平均值[10-11]。

1.3.3 Fugl-Meyer評(píng)定量表上肢部分(Fugl-Meyer Assessment-upper extremity,FMA-UE)

包括反射、肩、肘、腕、手等9大項(xiàng)，33小項(xiàng)，分為3級(jí)(0～2分)，總分66分。評(píng)分越高說明上肢功能越好[8]。

1.3.4 改良Barthel指數(shù)(modified Barthel Index,MBI)

共10項(xiàng)，包括控制大小便、吃飯、穿衣、行走、洗澡、上下樓梯、轉(zhuǎn)移、修飾、進(jìn)食等，滿分100分。評(píng)分越高表明患者獨(dú)立性越好[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料組間比較采用單因素方差分析，如有顯著性差異，使用LSD-t檢驗(yàn)進(jìn)行多重比較；組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

治療前，3組CL、CMCT、FMA-UE評(píng)分和MBI評(píng)分均無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，3組CL和CMCT均縮短(P＜0.05)，F(xiàn)MA-UE、MBI評(píng)分提高(P＜0.05)；兩兩比較顯示，聯(lián)合組和鏡像組優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，聯(lián)合組優(yōu)于鏡像組(P＜0.05)。見表2～表5。

表2 各組治療前后CL比較(ms)

表3 各組治療前后CMCT比較(ms)

表4 各組治療前后FMA-UE評(píng)分比較

表5 各組治療前后MBI評(píng)分比較

3 討論

鏡像療法又稱鏡像視覺反饋療法，利用平面鏡反射原理，以正常肢體鏡像，通過視覺想象成患側(cè)肢體，達(dá)到消除異常感覺和恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能的目的[12]。本研究顯示，任務(wù)導(dǎo)向性鏡像療法可提高受損側(cè)大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮性，改善上肢運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力。原因可能有以下兩點(diǎn)：①鏡像療法中的多種感覺刺激可以激活鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)[13-14]，提高M(jìn)1的興奮性[15]，促進(jìn)大腦功能重塑，有助于上肢功能恢復(fù)[16]；②采用日常生活活動(dòng)或與之相似的活動(dòng)作為訓(xùn)練內(nèi)容，使治療目標(biāo)化和趣味化，利于提高患者治療積極性，通過反復(fù)強(qiáng)化促進(jìn)皮質(zhì)重組[17-18]。

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是近年康復(fù)醫(yī)學(xué)的研究熱點(diǎn)，是一種安全有效的治療方法，與其他治療方式聯(lián)合使用可取得更顯著療效。金俏等[19]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合功能性電刺激對(duì)腦梗死患者運(yùn)動(dòng)功能的效果優(yōu)于單純功能性電刺激；楊露等[20]發(fā)現(xiàn)，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可有效改善腦卒中患者下肢運(yùn)動(dòng)功能、步行速度及步行周期百分比，增大下肢主要關(guān)節(jié)活動(dòng)度。目前多數(shù)研究傾向于采用低頻閾下刺激，效果顯著且不易誘發(fā)癲癇[21]。

本研究聯(lián)合采用1 Hz低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激結(jié)合任務(wù)導(dǎo)向性鏡像療法，治療4周后效果更佳?？赡芘c以下幾點(diǎn)有關(guān)。①研究對(duì)象為恢復(fù)期患者，患側(cè)半球興奮性降低不僅由于病灶壞死，對(duì)側(cè)半球的過度抑制也進(jìn)一步降低其興奮性[22]。這種持續(xù)的非受累側(cè)半球高興奮性可能是腦卒中后期影響運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的重要原因[23]。低頻經(jīng)顱磁刺激可以降低非受累側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮性，減輕其對(duì)患側(cè)半球的過度抑制，從而提高患側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的興奮性[24]。將其與任務(wù)導(dǎo)向性鏡像療法聯(lián)合使用，可同時(shí)調(diào)節(jié)雙側(cè)大腦半球興奮性，增強(qiáng)治療效果。②低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可降低腦卒中患者上肢肘屈肌及腕屈肌痙攣，從而提高上肢FMA評(píng)分和MBI評(píng)分[25]；張洪翠等[26]發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)鏡像療法對(duì)偏癱患者上肢痙攣程度無顯著性影響。③安慰劑效應(yīng)，增加經(jīng)顱磁刺激后患者預(yù)料治療有效，從而改善病情。

本文存在一些不足，如樣本量過少，僅觀察了短期療效。未來將增加樣本量，長期觀察其療效。

綜上所述，任務(wù)導(dǎo)向性鏡像療法可以改善腦梗死患者患側(cè)大腦皮質(zhì)興奮性和上肢運(yùn)動(dòng)功能；聯(lián)合對(duì)側(cè)低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激效果更佳。