術(shù)前口服番瀉葉對(duì)食管癌患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的影響

歐玉鳳，杜燕婷，趙慧華

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032）

食管癌是全球最常見的惡性腫瘤之一。全球范圍每年約有40萬(wàn)例新發(fā)病例［1］。目前治療手段仍以手術(shù)為主。臨床除結(jié)腸代食管手術(shù)外，食管癌手術(shù)術(shù)前胃腸道常規(guī)準(zhǔn)備包括術(shù)前3 d流質(zhì)飲食，術(shù)前1 d禁食，食道梗阻明顯者給予3%氯化鈉食管沖洗。據(jù)報(bào)道［2］，消化道腫瘤術(shù)后早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，不僅安全可行，且明顯改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及預(yù)后。但早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持常因惡心、腹脹等不適，使患者不耐受而影響實(shí)施。因此，盡早恢復(fù)胃腸功能，順利開展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)成為食管癌治療的關(guān)鍵問(wèn)題之一。作為緩瀉劑，口服番瀉葉可以加速、增強(qiáng)患者的腸道蠕動(dòng)，促進(jìn)胃腸道的排空，有助于患者胃腸道功能的恢復(fù)［3-7］。本研究就食管癌患者在術(shù)前常規(guī)胃腸道準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上，于手術(shù)治療前增加了口服番瀉葉，觀察其對(duì)患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)的療效，并探討不同濃度番瀉葉的使用對(duì)術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采用前瞻性對(duì)照研究方法，除常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備外，將患者隨機(jī)分為3組。即不服用番瀉葉組、服用5%番瀉葉組、服用10%番瀉葉組。其中，不服用番瀉葉組82例，男65例，女17例；年齡44～75歲，平均年齡（61.2±6.7）歲；服用 5%番瀉葉組 81例，男 65例，女16例；年齡41～75歲，平均年齡（61.1±6.6）歲；服用10%番瀉葉組80例，男65例，女15例；年齡44～75歲，平均年齡（61.2±8.5）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤75歲；經(jīng)病理診斷為食管癌，擬行食管癌根治術(shù)（食管切除，胃代食管術(shù)）；手術(shù)均采用全麻聯(lián)合硬膜外麻醉，麻醉時(shí)間不超過(guò)5 h；術(shù)后均采用自控式鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛藥物濃度統(tǒng)一（2 ug／mL芬太尼或0.1%布比卡因）。自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有胃腸道手術(shù)史；既往有胃腸道功能性疾病史，如便秘、腹瀉等；有長(zhǎng)期服用緩瀉或止瀉藥物史；既往有類風(fēng)濕等內(nèi)分泌或自身免疫性疾病史；食管癌根治，需行結(jié)腸代或空腸代等非胃代食管手術(shù)。

1.2 方法 第1組：不服用番瀉葉。第2組：服用5%番瀉葉：手術(shù)前1 d下午2點(diǎn)口服5%番瀉葉200 mL。第3組：服用10%番瀉葉：手術(shù)前1 d下午2點(diǎn)口服10%番瀉葉200 mL。番瀉葉制備及服用方法：取番瀉葉10 g經(jīng)洗滌后浸泡于200 mL沸水中，加蓋密封，1 h后過(guò)濾、去渣，自然冷卻，制成5%番瀉葉浸劑。于術(shù)前日下午2點(diǎn)囑患者服用。

1.3 胃腸道功能恢復(fù)的評(píng)價(jià)指標(biāo) 術(shù)后每分鐘腸鳴音次數(shù)（術(shù)后返回病房時(shí)檢測(cè)）；術(shù)后首次肛門排氣或排便時(shí)間；術(shù)后住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比表示，應(yīng)用卡方檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)推斷；計(jì)量資料采用（±s）表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)推斷。

2 結(jié)果

2.1 樣本人群基礎(chǔ)臨床特征 見表1。

2.2 3組患者胃腸道功能恢復(fù)比較 見表2。

3 討論

3.1 術(shù)前口服番瀉葉可促進(jìn)食道癌術(shù)后患者胃腸道功能的恢復(fù) 據(jù)報(bào)道［7］，術(shù)后口服導(dǎo)瀉劑、按摩、穴位針灸、術(shù)后早期咀嚼等措施能促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。趙守華等［8］的研究證實(shí)，番瀉葉浸劑鼻飼在食管癌術(shù)后中的臨床應(yīng)用能有效促進(jìn)胃腸功能盡快恢復(fù)。但鼻飼不僅誤吸風(fēng)險(xiǎn)大，且由于術(shù)后腹脹、胃腸道蠕動(dòng)減慢使患者的耐受性降低，效果較難保證。所以術(shù)前經(jīng)口攝入較術(shù)后鼻飼灌入更容易使患者接受。

番瀉葉浸劑用法靈活（口服、鼻飼或灌腸均可）、是臨床應(yīng)用最廣泛的導(dǎo)瀉劑。它是一種豆科草決明屬植物，瀉下作用顯著，臨床上通常用于解除便秘。其主要成分含番瀉甙（A、B、C）、大黃酚、蘆薈大黃素及大黃酸等，其中番瀉甙A、B的瀉下作用最強(qiáng)，番瀉苷A、B由胃和小腸吸收，在肝中分解，分解產(chǎn)物經(jīng)血行興奮骨盆神經(jīng)節(jié)以收縮大腸，刺激結(jié)腸，增強(qiáng)大腸蠕動(dòng)；另外，番瀉葉提取物可直接增強(qiáng)腸道平滑肌的收縮能力，從而促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)［9］。番瀉葉服后大約在2～3 h即開始瀉下，且動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，番瀉甙A在較低溫度（60℃以下）時(shí)，24 h內(nèi)基本穩(wěn)定；在高溫（80℃）條件下降解較快，10 h后在水中降解30%［10］。番瀉甙B在水浴溫度達(dá)到60℃時(shí)已開始發(fā)生降解，溫度越高，降解越快，因此藥效持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。在鄭秀霞［11］的研究中，腰椎間盤突出癥的患者于術(shù)前24 h內(nèi)服用2次番瀉葉，其對(duì)患者術(shù)后胃腸功能的調(diào)節(jié)效果優(yōu)于復(fù)方大承氣湯治療組和生理鹽水對(duì)照組，并認(rèn)為番瀉葉是一種適合短期應(yīng)用的緩瀉劑，值得在臨床推廣應(yīng)用。

表1 樣本人群基礎(chǔ)臨床特征 ［n（%）］

表2 3組患者胃腸道功能恢復(fù)比較（±s）

表2 3組患者胃腸道功能恢復(fù)比較（±s）

P值項(xiàng)目 不服用番瀉葉（n＝82）服用番瀉葉（n＝161）服用5%番瀉葉（n＝81）服用10%番瀉葉（n＝80）番瀉葉腸鳴音次數(shù)（次） 2.90±0.98 2.91±0.79 2.85±0.71 2.98±0.86 0.9不服用番瀉葉與服用番瀉葉服用5%番瀉葉與服用10%27 0.322肛門排氣或解便時(shí)間（d） 4.37±1.74 2.94±1.57 2.75±1.52 3.14±1.61 ＜0.001 0.122住院時(shí)間（d） 22.67±25.59 13.25±9.88 14.49±11.58 12.00±7.67 ＜0.001 0.110

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前服用番瀉葉組（5%、10%）的術(shù)后恢復(fù)肛門排氣排便時(shí)間、住院時(shí)間均低于術(shù)前不服用番瀉葉組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢娦g(shù)前1 d服用番瀉葉有助于增加食管術(shù)后患者的胃腸蠕動(dòng)，縮短患者術(shù)后恢復(fù)肛門排氣排便的時(shí)間，更重要的是可以幫助患者盡早實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，幫助快速康復(fù)。

但本研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后每分鐘腸鳴音次數(shù)的觀察指標(biāo)中，術(shù)前不服用番瀉葉組與術(shù)前服用番瀉葉組（5%、10%）之間并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但觀察絕對(duì)數(shù)值發(fā)現(xiàn)術(shù)前服用10%番瀉葉的患者術(shù)后腸鳴音次數(shù)略有增加，而術(shù)前服用5%番瀉葉的患者術(shù)后腸鳴音次數(shù)略有降低，究其原因可能與腸鳴音的觀察時(shí)間節(jié)點(diǎn)有關(guān)。

3.2 術(shù)前服用5%或10%的番瀉葉均能有效促進(jìn)食道癌術(shù)后患者的胃腸道功能恢復(fù) 本研究通過(guò)對(duì)比口服不同濃度番瀉葉患者胃腸道功能恢復(fù)療效的比較后發(fā)現(xiàn)，服用番瀉葉組與服用10%番瀉葉組在縮短患者肛門排氣或排便時(shí)間，術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

從導(dǎo)瀉機(jī)制上分析認(rèn)為，可能由于番瀉葉的有效成分主要為番瀉甙A、B，經(jīng)胃、小腸吸收后，在肝臟分解，分解產(chǎn)物經(jīng)血行而興奮骨盆神經(jīng)節(jié)以收縮大腸而引起腹瀉，番瀉葉主要是瀉熱導(dǎo)滯、通便利水，而非潤(rùn)滑性、高滲性或膨脹性導(dǎo)瀉作用，所以單純?cè)黾臃瑸a葉濃度可能并不會(huì)改變對(duì)術(shù)后腸道功能恢復(fù)的影響。但是番瀉葉若口服濃度過(guò)高時(shí)則會(huì)有惡心、腹痛、劇烈嘔吐等不良反應(yīng)［12］。趙守華等［8］研究發(fā)現(xiàn)，5%番瀉葉浸劑發(fā)生腹痛等不適癥狀要明顯少于10%濃度番瀉葉。因此，為了減少患者的不適體驗(yàn)，建議食管癌患者術(shù)前口服番瀉葉的濃度可選用5%番瀉葉，這樣既能促進(jìn)胃腸功能盡快恢復(fù)，且不良反應(yīng)少，是比較適合的藥物濃度，值得在臨床推廣應(yīng)用。

3.3 食管癌術(shù)后盡早胃腸功能恢復(fù)，可加速患者康復(fù)、減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間 由于手術(shù)所致的創(chuàng)傷以及麻醉對(duì)神經(jīng)的阻滯，使食管癌術(shù)后患者的胃腸蠕動(dòng)受到一定程度的抑制。術(shù)后早期患者因禁食需經(jīng)鼻飼途徑予以營(yíng)養(yǎng)支持。鼻飼后出現(xiàn)的腹痛、腹脹等不適，降低了患者對(duì)鼻飼的依從性，也使鼻飼量受限，無(wú)法達(dá)到機(jī)體所需，使患者的營(yíng)養(yǎng)狀況受到一定程度的影響，也不利于術(shù)后的康復(fù)。另外，由于術(shù)后本身胃腸蠕動(dòng)的緩慢與活動(dòng)的受限致使胃腸膨脹、蠕動(dòng)緩慢、吻合口張力增加，使吻合口瘺發(fā)生的概率提高。與此同時(shí)，持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間的胃腸減壓不僅增加了患者的不適，也易引起患者咽部疼痛、口腔潰瘍、肺部感染等并發(fā)癥，進(jìn)而影響患者的術(shù)后康復(fù)速度［8］。

因此，食管癌患者術(shù)前口服番瀉葉不僅促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，也預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生，加速了患者康復(fù)。需要指出的是，胃腸功能的恢復(fù)也可使患者盡早實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，它對(duì)減少食管癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的臨床結(jié)局，縮短患者的住院時(shí)間具有積極的意義。

4 小結(jié)

番瀉葉作為中藥制劑，作用比較溫和，價(jià)格也低廉，口服時(shí)如同飲茶，無(wú)特殊異味，患者易于接受。因此，食管癌手術(shù)患者術(shù)前除常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備外，可增加服用5%番瀉葉。有助于促進(jìn)術(shù)后盡早恢復(fù)胃腸道功能、實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。同時(shí)也有助于提高手術(shù)治療質(zhì)量，促進(jìn)患者早日康復(fù)。