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(宜賓市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科 四川 宜賓 644000)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction，STEMI)是由于冠狀動(dòng)脈斑塊破裂、急性血栓形成等致使冠脈急性狹窄乃至閉塞，冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，從而使相應(yīng)心肌組織持續(xù)性缺血缺氧發(fā)生損傷及壞死的臨床急癥，致死率、致殘率均較高是其臨床特點(diǎn)[1]。研究表明，炎癥及免疫反應(yīng)在冠脈斑塊的形成及破裂過(guò)程中發(fā)揮重要作用，主要表現(xiàn)在炎癥反應(yīng)重的患者，冠脈粥樣斑塊穩(wěn)定性較差，更易破裂，同時(shí)補(bǔ)體C3、C4等介導(dǎo)的免疫反應(yīng)主要通過(guò)加重血管內(nèi)皮損傷，致使脂質(zhì)沉積加重，從而加快斑塊進(jìn)展[2]。有文獻(xiàn)報(bào)道，急性心肌梗死患者循環(huán)補(bǔ)體C3、C4及C5b-9等補(bǔ)體成分水平明顯高于正常人，且補(bǔ)體的激活加重了心肌損傷，擴(kuò)大了心肌梗死灶面積[3-4]。

1 資料與方法

1.1一般資料連續(xù)性的納入2015年3月～2016年4月就診于本院心血管內(nèi)科及急診內(nèi)科明確診斷為STEMI且均接受急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)術(shù)的患者75例歸為STEMI組，同時(shí)招募同期于本院體檢的經(jīng)冠脈CT等影像學(xué)檢查排除冠心病的志愿者80例患者為對(duì)照組。其中男性92例，女性63例。所有患者入組時(shí)臨床基本資料(年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、高血壓、糖尿病、高脂血癥病史及吸煙史)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2012年ESC/ACCF/AHA/WHF第3版《心肌梗死全球統(tǒng)一定義》[5]，是指血中心肌壞死標(biāo)志物(cTnI或CK-MB)明確升高的前體下有以下三種表現(xiàn)之一：(1)胸痛持續(xù)時(shí)間30min；(2)心電圖有ST-T的動(dòng)態(tài)改變乃至出現(xiàn)新的病理性Q波等；(3)心超等檢查發(fā)現(xiàn)心肌出現(xiàn)新的活力喪失或室壁反常運(yùn)動(dòng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)因自身原因拒絕施行急診PCI術(shù)；2)存在陳舊性心肌梗死；3)存在肝腎疾病終末期；4)近期發(fā)生或正在經(jīng)歷炎癥感染；5)合并其他不適宜入組的疾病。所有患者診治過(guò)程獲得我院醫(yī)院倫理委員會(huì)認(rèn)可，并獲得充分知情同意，入組時(shí)均簽署知情同意書(shū)。

1.3指標(biāo)檢測(cè)所有受試者入院即刻抽取靜脈血約3至5mL兩管，其中一管以3000r/min離心后取上清夜用于檢測(cè)補(bǔ)體C3、C4、C5b-9濃度，一管用于檢測(cè)心肌肌鈣蛋白(Cardiac troponin I，cTnI)及肌酸激脢(creatine kinase-MB，CK-MB)水平；此外STEMI患者急診PCI術(shù)后再次抽取靜脈血檢測(cè)補(bǔ)體C3、C4、C5b-9水平；抽取所有患者空腹超過(guò)8 h靜脈血用于檢測(cè)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)記物；采用放射免疫法檢測(cè)CK-MB，電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)cTnI，采用散射比濁法及ELISA發(fā)法檢測(cè)C3、C4及C5b-9。

常規(guī)方法測(cè)定血脂包括總膽固醇(total cholesterol，TC)，低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein，LDL)，高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein，HDL)及甘油三脂(triglyceride，TG)；心臟彩色超聲獲取STEMI患者PCI術(shù)后左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。

1.4隨訪(fǎng)所有STEMI患者出院后隨訪(fǎng)主要不良心血管事件發(fā)生情況(major adverse cardiovascular events，MACE)，包括心因性死亡、心力衰竭、非致死性再梗死、非計(jì)劃內(nèi)再住院、惡性心律失常，最長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間為6個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1兩組受試者臨床基本資料由表1可看出兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、既往疾病史、年齡及性別構(gòu)成等方面無(wú)明顯差異，具有可比性；同時(shí)可見(jiàn)，STEMI組患者循環(huán)補(bǔ)體C3、C4及C5b-9水平顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組受試者臨床基本資料

2.2 PCI治療對(duì)C3、C4及C5b-9的影響比較STEMI患者PCI治療前后外周血循環(huán)補(bǔ)體C3、C4及C5b-9水平差異可知， 與PCI術(shù)前相比，PCI術(shù)后C3、C4及C5b-9水平顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表2。

表2 PCI治療對(duì)C3、C4及C5b-9的影響

2.3三種補(bǔ)體與CK-MB、cTnI及LVEF的相關(guān)性應(yīng)用Pearson相關(guān)性分析研究三種補(bǔ)體與CK-MB、cTnI及LVEF的關(guān)系，我們發(fā)現(xiàn)，C3與CK-MB、cTnI呈正相關(guān)關(guān)系，與LVEF呈負(fù)相關(guān)關(guān)系；C4與cTnI呈正相關(guān)關(guān)系，與LVEF呈負(fù)相關(guān)關(guān)系；C5b-9與CK-MB、cTnI呈正相關(guān)關(guān)系，與LVEF呈負(fù)相關(guān)關(guān)系；詳見(jiàn)表3。

表3 臨床指標(biāo)相關(guān)性

2.4補(bǔ)體C3、C4、C5b-9水平與MACE 所有STEMI患者出院后均采用電話(huà)、門(mén)診等方式進(jìn)行隨訪(fǎng)，記錄患者主要不良心血管事件(MACE)情況，最長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間為6個(gè)月，其中24例STEMI患者隨訪(fǎng)過(guò)程中發(fā)生MACE歸為MACE亞組，其余51例STEMI患者未發(fā)生MACE歸為非MACE亞組，比較兩亞組患者外周血循環(huán)水平發(fā)現(xiàn)，MACE亞組患者C3、C4及C5b-9水平均顯著高于非MACE亞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表4。

表4 補(bǔ)體C3、C4、C5b-9水平與MACE

3 討論

近些年來(lái)，臨床上越來(lái)越關(guān)注炎癥反應(yīng)在冠心病疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的作用。有學(xué)者指出炎癥反應(yīng)與冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的穩(wěn)定性密切相關(guān)，炎癥反應(yīng)對(duì)冠狀動(dòng)脈病變的影響主要通過(guò)影響斑塊穩(wěn)定性等方面，一方面冠脈粥樣斑塊較穩(wěn)定的往往炎癥反應(yīng)較輕，另一方面炎癥因子加速了冠脈不穩(wěn)定性斑塊破裂進(jìn)程。補(bǔ)體C3作為補(bǔ)體系統(tǒng)活化的樞紐，補(bǔ)體C4是補(bǔ)體經(jīng)典激活途徑中第二個(gè)被活化的補(bǔ)體成分，并在補(bǔ)體后續(xù)成分的級(jí)聯(lián)反應(yīng)中發(fā)揮介導(dǎo)作用，在各種炎癥反應(yīng)的發(fā)生中起重要作用；而補(bǔ)體C5b-9具備溶解細(xì)胞的功能，通過(guò)直接作用于心肌細(xì)胞及加重線(xiàn)粒體氧化磷酸化損傷，致使心肌細(xì)胞受損，在補(bǔ)體介導(dǎo)的心肌缺血再灌注損傷中發(fā)揮重要作用，同時(shí)通過(guò)監(jiān)測(cè)上述三種補(bǔ)體水平濃度的變化，用來(lái)預(yù)測(cè)機(jī)體補(bǔ)體系統(tǒng)激活程度[3,6]。國(guó)外既往研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死患者外周血中補(bǔ)體系統(tǒng)激活產(chǎn)物如C3、C4、C5b-9等的濃度顯著升高，同時(shí)梗死心肌細(xì)胞中有C5b-9的沉積[7]。急性缺血事件發(fā)生時(shí)激活補(bǔ)體系統(tǒng)，釋放相應(yīng)補(bǔ)體，而補(bǔ)體系統(tǒng)的激活進(jìn)一步加重缺血性心肌損傷，研究表明某些補(bǔ)體如C5b-9與心肌缺血嚴(yán)重程度呈正相關(guān)關(guān)系，而通過(guò)抑制補(bǔ)體激活減輕炎癥反應(yīng)，減少心肌梗死后淋巴細(xì)胞的聚集[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)，STEMI患者外周血循環(huán)補(bǔ)體C3、C4及C5b-9水平較健康人顯著升高，這說(shuō)明，發(fā)生急性心肌梗死時(shí)炎癥系統(tǒng)激活，參與STEMI的補(bǔ)體生成增加，同時(shí)損傷的心肌細(xì)胞自身釋放相關(guān)補(bǔ)體。眾所周知，cTnI是目前臨床上公認(rèn)的可以作為評(píng)估急性心肌梗死面積及心肌細(xì)胞損傷程度的指標(biāo)，通過(guò)Pearson相關(guān)性分析研究cTnI與三種補(bǔ)體之間的相關(guān)性發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)體C3、C4及C5b-9水平與cTnI呈正相關(guān)關(guān)系，這說(shuō)明，三種補(bǔ)體也許是潛在的急性心梗時(shí)心肌損傷面積的預(yù)測(cè)因子。同時(shí)補(bǔ)體C3、C4及C5b-9水平與LVEF呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，這進(jìn)一步說(shuō)明這三種補(bǔ)體的激活與心肌損傷密切相關(guān)，其水平越高，對(duì)心臟泵血功能影響越大，預(yù)示心肌梗死后發(fā)生心功能不全的可能性更大。以上結(jié)論，與既往研究相一致[8]。

但目前大多數(shù)研究未進(jìn)一步探究有效的心肌再灌注治療對(duì)補(bǔ)體C3、C4及C5b-9的影響，為進(jìn)一步明確有效的心肌組織再灌注治療對(duì)機(jī)體補(bǔ)體水平的影響，本研究對(duì)比了急診PCI術(shù)同一STEMI患者循環(huán)補(bǔ)體C3、C4及C5b-9水平變化，我們發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后患者循環(huán)補(bǔ)體C3、C4及C5b-9水平較術(shù)前顯著下降，這也許是由于及時(shí)有效的再灌注治療，避免了進(jìn)一步的心肌損傷，限制了心肌梗死面積的擴(kuò)大，使得相應(yīng)補(bǔ)體生成減少，同時(shí)也可能抑制了相關(guān)炎癥過(guò)程。另外，我們研究了補(bǔ)體C3、C4及C5b-9與急性心肌梗死后發(fā)生主要不良心血管事件(MACE)的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，高水平的補(bǔ)體C3、C4及C5b-9增加了MACE發(fā)生概率，三種補(bǔ)體水平與MACE呈正相關(guān)關(guān)系，這表明，入院即刻補(bǔ)體水平高的STEMI患者預(yù)后不良的可能性更大。

通過(guò)檢測(cè)STEMI患者循環(huán)補(bǔ)體C3、C4及C5b-9水平的變化，更好的評(píng)估患者的心肌損傷程度、治療效果及臨床預(yù)后。更進(jìn)一步的設(shè)想可以通過(guò)調(diào)節(jié)三種補(bǔ)體的表達(dá)提高心?；颊叩男墓δ芗芭R床預(yù)后，這仍需更深入的研究。