顧軍權(quán) ，李 東 ，周學(xué)斌

（1南通大學(xué)附屬南通婦幼保健院骨科，江蘇226018；2海門(mén)市人民醫(yī)院）

隨著我國(guó)人口老齡化加劇及交通傷的增加，脊柱骨折的發(fā)生率逐年上升，其中胸腰椎骨折約占脊柱骨折50%，胸腰椎骨折主要手術(shù)方法有椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)和微創(chuàng)的經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）。本研究回顧性分析2014年1月—2017年7月我院治療的40例胸腰椎骨折患者的臨床資料，比較采用兩種方法的近期療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 胸腰椎骨折患者40例中，采用經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP組）19例，采用傳統(tǒng)椎弓根釘內(nèi)固定（椎弓根釘組）21例。PKP組中男性11例，女性 8例，年齡 61～75歲，平均（64.3±4.1）歲；致傷原因：摔傷13例，車(chē)禍傷4例，無(wú)明顯外傷史2例。受傷部位：T112例，T124例，L17例，L26例。椎弓根釘組中男性11例，女性10例，年齡60～74歲，平均（63.8±4.2）歲；致傷原因：摔傷 16例，車(chē)禍傷 4例，無(wú)明顯外傷史1例。受傷部位：T113例，T125例，L17例，L26例。兩組患者的年齡、性別、病因及受傷部位等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：胸腰段單椎體骨折且椎弓根、椎體后壁完整，無(wú)脊髓和神經(jīng)根受損表現(xiàn)；病程≤3周。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等功能障礙；病理性骨折者。

1.2 手術(shù)方法 患者均于傷后3～5天進(jìn)行手術(shù)，由同一組醫(yī)生完成。PKP組：患者取俯臥位，局部浸潤(rùn)麻醉，在C臂機(jī)透視下確定傷椎。以正位相椎弓根投影的外上方為穿刺部位，穿刺針經(jīng)椎弓根進(jìn)入椎體，使穿刺針針頭位于椎體前1/3處。取出導(dǎo)針，置入可擴(kuò)張高壓球囊，C臂機(jī)透視下擴(kuò)張球囊，使壓縮的椎體盡可能恢復(fù)原高度。退出球囊，將調(diào)制好的骨水泥兩側(cè)同時(shí)注入傷椎內(nèi)，邊注入邊透視，嚴(yán)防骨水泥滲漏。待骨水泥凝固后緩慢拔出導(dǎo)管，縫合穿刺口，無(wú)菌敷貼貼附。椎弓根釘組：患者取俯臥位，在C臂機(jī)透視下確定傷椎。于傷椎作后正中縱形切口長(zhǎng)約10 cm，顯露傷椎及其上下各1個(gè)椎體。在傷椎上下椎體兩側(cè)共植入4枚合適的椎弓根釘，釘尾安裝預(yù)彎處理好的固定棒，臨時(shí)固定后撐開(kāi)復(fù)位壓縮的椎體，C臂機(jī)透視確認(rèn)椎體前緣高度恢復(fù)滿(mǎn)意后鎖定螺釘。稀釋碘伏生理鹽水沖洗切口，放置引流管，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo) 患者術(shù)后隨訪12～24個(gè)月，平均18.7個(gè)月。（1）手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下地活動(dòng)時(shí)間；（2）腰背部疼痛程度評(píng)價(jià)：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)，分別于術(shù)后3天、1個(gè)月、3個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行疼痛計(jì)分。（3）影像學(xué)指標(biāo)：包括傷椎前緣高度（即椎體正中矢狀面前緣垂直高度，1∶1攝像，游標(biāo)卡尺測(cè)量）和Cobb角，均在X線側(cè)位片進(jìn)行測(cè)量；（4）并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 PKP組手術(shù)時(shí)間42.67±6.32 min，術(shù)中出血量 21.56±6.26 mL，下地活動(dòng)時(shí)間1.57±0.43 d，分別少于椎弓根釘內(nèi)固定組的105.35±11.53 min，81.79±26.51 mL，15.41±1.21 d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組VAS疼痛評(píng)分比較 PKP組術(shù)后3天、1個(gè)月、3個(gè)月VAS疼痛評(píng)分分別為3.4±0.8分，1.9±0.7分，1.8±0.6分，低于椎弓根釘內(nèi)固定組的4.2±0.6分，2.6±0.6分，2.3±0.5分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而術(shù)后12個(gè)月VAS評(píng)分PKP組為1.4±0.6分，椎弓根釘內(nèi)固定組為1.4±0.5分，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 兩組椎體前緣高度比較 PKP組術(shù)后3天、6個(gè)月、12個(gè)月椎體前緣高度比值分別為93.2%±5.4%，91.6%±5.2%和90.3%±5.1%，椎弓根釘內(nèi)固定組分別為92.8%±5.3%，91.3%±4.9%和89.8%±4.8%，兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 兩組Cobb角比較 椎弓根釘組術(shù)后12個(gè)月時(shí)Cobb角與術(shù)后3天比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），PKP組術(shù)后12個(gè)月時(shí)Cobb角與術(shù)后3天比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組間Cobb角矯正度、丟失度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后Cobb角比較（°）

2.5 并發(fā)癥比較 兩組患者均未出現(xiàn)感染、椎弓根釘松動(dòng)斷裂、椎間隙塌陷、骨水泥滲漏、神經(jīng)損傷、后凸畸形等并發(fā)癥。

3 討 論

胸腰椎骨折在脊柱骨折中最為常見(jiàn)[1]，其中處于胸椎生理后凸與腰椎生理前凸移行的T11～L2節(jié)段骨折約占50%。骨折多由暴力作用導(dǎo)致，因保守治療并發(fā)癥較多[2]，早期行手術(shù)已成為臨床治療的主要方法。手術(shù)治療分為傳統(tǒng)的后路切開(kāi)內(nèi)固定術(shù)和經(jīng)皮微創(chuàng)術(shù)。后路切開(kāi)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)作為成熟的技術(shù)，已廣泛應(yīng)用于胸腰椎骨折的治療，其脊柱畸形矯正力強(qiáng)，能提供穩(wěn)定的脊柱固定，從而保留脊柱功能的完整性[3]，療效可靠。然而手術(shù)過(guò)程需要對(duì)椎旁肌行大范圍的剝離，椎板拉鉤對(duì)軟組織有較長(zhǎng)時(shí)間的牽拉，可引起患者術(shù)后慢性腰痛，對(duì)術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生不利影響[4]。此外，如患者骨質(zhì)質(zhì)量差，椎弓根釘握持力弱，內(nèi)固定無(wú)足夠的強(qiáng)度，術(shù)后短期內(nèi)可發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂、甚至脫落，導(dǎo)致手術(shù)治療失敗[5]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）已越來(lái)越廣泛用于無(wú)神經(jīng)損傷的不穩(wěn)定胸腰椎骨折的治療，療效顯著。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)通過(guò)球囊擴(kuò)張后向傷椎注入骨水泥，從而恢復(fù)并保持傷椎高度。該手術(shù)方法可以有效保持脊柱穩(wěn)定性，減小脊柱后凸角，明顯緩解因骨折引起的疼痛[6]。在恢復(fù)椎體強(qiáng)度的同時(shí)，極大減少術(shù)中對(duì)脊柱附件結(jié)構(gòu)的損傷，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，從而提高患者的滿(mǎn)意度。

本研究中兩組患者在術(shù)后3天、6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)椎體前緣高度比值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明PKP術(shù)和椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)同樣可以獲得可靠的療效。PKP組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量少于椎弓根釘內(nèi)固定組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)，顯示PKP手術(shù)的微創(chuàng)性。術(shù)后3 d、1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)PKP組VAS評(píng)分低于椎弓根釘組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），PKP組術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間早于椎弓根釘固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而12個(gè)月時(shí)兩組VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明與椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)相比，PKP手術(shù)有利于患者術(shù)后的早期康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12個(gè)月Cobb角與術(shù)后3天比較，椎弓根釘組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而PKP組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組間Cobb角矯正度、丟失度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明PKP手術(shù)在維持近期脊柱矯正度上比椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)更有優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)具有微創(chuàng)、快速緩解早期疼痛、術(shù)后恢復(fù)快、更好維持近期脊柱矯正度的優(yōu)點(diǎn)，值得推廣運(yùn)用。