對公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險防范的分析與思考

蔣日平

（河南省安陽市人民醫(yī)院，河南 安陽 45500）

隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，公立醫(yī)院改革逐步進入深水區(qū)，醫(yī)?？傤~付費、藥品加成取消、分級診療和允許醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)等措施的實施，為公立醫(yī)院的運用發(fā)展帶來前所未有的挑戰(zhàn)。公立醫(yī)院如何在運行成本不斷增加，財政應(yīng)補償資金不能及時到位的情況下，做好財務(wù)風(fēng)險防范工作已成為目前公立醫(yī)院運營發(fā)展中不可回避的重要問題。筆者以此為題，結(jié)合自身工作情況淺談以下看法，與同識之士商榷。

一、醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險概念

醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險是指醫(yī)院財務(wù)活動中由于各種不確定因素的影響使醫(yī)院財務(wù)實際收益與預(yù)期收益發(fā)生偏離，從而產(chǎn)生損失的機會和可能。醫(yī)院財務(wù)活動組織和管理過程中某一方面或某一環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，都可能出現(xiàn)財務(wù)風(fēng)險。根據(jù)醫(yī)院財務(wù)活動的分類，醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險可分為籌資風(fēng)險、投資風(fēng)險、資金回收風(fēng)險和收益分配風(fēng)險。

二、醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險產(chǎn)生的原因

（一）醫(yī)院外部環(huán)境變化帶來財務(wù)風(fēng)險

1.公立醫(yī)院改革措施的實施給醫(yī)院運營發(fā)展帶來新的財務(wù)風(fēng)險。隨著我國公立醫(yī)院改革的逐步深入，醫(yī)療市場逐步放開，各類醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立，分級診療和醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策的實施，醫(yī)療市場的競爭更加激烈，使公立醫(yī)院過去正常的醫(yī)療運行環(huán)境產(chǎn)生很多不確定性。與此同時，醫(yī)?？傤~付費、藥品加成取消、醫(yī)療收費價格不及時合理調(diào)整、財政對公立醫(yī)院應(yīng)補償資金不及時到位等一系列外部環(huán)境因素的變化，對公立醫(yī)院業(yè)務(wù)收入和實際收支結(jié)果均將產(chǎn)生重大影響，使醫(yī)院資金供給將遇到前所未有的挑戰(zhàn)，負債運營發(fā)展將成為公立醫(yī)院的必要選項之一，這些外部環(huán)境的變化均給公立醫(yī)院的運營發(fā)展帶來新的財務(wù)風(fēng)險。另外，隨著人民群眾生活水平的逐步提高和健康保健意識的增強，醫(yī)療需求的多樣化趨勢逐步顯現(xiàn)，醫(yī)療個性化消費逐漸增多。而部分社會媒體輿論的不合理引導(dǎo)，使現(xiàn)有公立醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)在滿足患者需求上產(chǎn)生更多不確定因素，給醫(yī)院的運營發(fā)展帶來新的挑戰(zhàn)和財務(wù)風(fēng)險。

2.醫(yī)院應(yīng)收醫(yī)療款結(jié)算不及時，增大了醫(yī)院的財務(wù)風(fēng)險。醫(yī)保和新農(nóng)合總額付費政策實施后，一方面由于醫(yī)保和新農(nóng)合實行醫(yī)院先行墊付、總額控制，年后考核結(jié)算的方式，導(dǎo)致醫(yī)院應(yīng)收醫(yī)療款數(shù)額逐年增多；另一方面由于年度醫(yī)保和新農(nóng)合結(jié)算資金總額受籌資總額的影響，使醫(yī)院應(yīng)得的醫(yī)保和新農(nóng)合資金在結(jié)算時間和數(shù)額上增加新的不確定性，導(dǎo)致醫(yī)院應(yīng)收醫(yī)療款部分轉(zhuǎn)變成待結(jié)算醫(yī)療款的數(shù)額逐年增大。另外，醫(yī)療急救和突發(fā)事件發(fā)生后，醫(yī)院按照各級領(lǐng)導(dǎo)指示先救人后收費，但救治結(jié)束后發(fā)生醫(yī)療費用無人結(jié)算，使醫(yī)院應(yīng)收醫(yī)療款逐年增加。如何結(jié)清這部分應(yīng)收醫(yī)療款成為目前公立醫(yī)院普遍存在和不可回避的一個重要問題。從安陽市一家最大規(guī)模三級甲等綜合醫(yī)院財務(wù)報表可以看出，2016年底該院醫(yī)保和新農(nóng)合應(yīng)收醫(yī)療款占年度醫(yī)療總收入的10%，占醫(yī)院應(yīng)收款的78%，且比例和金額逐年增大。這些應(yīng)收醫(yī)療款的增多，導(dǎo)致醫(yī)院財務(wù)報表中收入與實際財務(wù)成果差距逐年增大，蘊含的財務(wù)風(fēng)險逐年加大。

（二）醫(yī)院內(nèi)部控制的不確定帶來財務(wù)風(fēng)險

1.內(nèi)部控制制度建立與執(zhí)行不到位容易引發(fā)財務(wù)風(fēng)險。眾所周知，健全的內(nèi)部控制制度與落實是防范財務(wù)風(fēng)險的有效舉措。財務(wù)風(fēng)險客觀存在于醫(yī)院財務(wù)活動中，只要醫(yī)院有財務(wù)活動就存在財務(wù)風(fēng)險。在現(xiàn)實工作中，有的財務(wù)管理人員缺乏風(fēng)險意識，對財務(wù)風(fēng)險認識不足，疏忽細節(jié)管理，把領(lǐng)導(dǎo)滿意作為首要工作目標(biāo)，忽視醫(yī)院內(nèi)控制度的建立與執(zhí)行，使醫(yī)院財務(wù)活動缺少有效的內(nèi)部控制與監(jiān)督，容易引發(fā)財務(wù)風(fēng)險。

2.預(yù)算編制和執(zhí)行流于形式，在資金使用上缺少預(yù)算約束，容易引發(fā)財務(wù)風(fēng)險。國家財政部和衛(wèi)計委雖然針對公立醫(yī)院預(yù)算管理下發(fā)了一系列文件和政策，然而在實際工作中，很多公立醫(yī)院尤其是地市級以下公立醫(yī)院年度收支預(yù)算的編制與執(zhí)行，大部分仍停留在財務(wù)人員為應(yīng)對上報要求自己編寫、自己上報、年終自己總結(jié)的起初階段。預(yù)算編制和執(zhí)行流于形式，使醫(yī)院支出缺少必要的預(yù)算約束，導(dǎo)致醫(yī)院支出隨意性強、支出數(shù)額變化大，在資金使用上容易引發(fā)財務(wù)風(fēng)險。

3.項目投資可行性分析流于形式，使投資回收效果蘊含財務(wù)風(fēng)險。目前有不少公立醫(yī)院在進行項目投資時，為應(yīng)對相關(guān)部門審批，將項目可行性研究分析報告編制流于形式，使編制的項目投資效益分析報告缺乏科學(xué)性，從而加大了投資決策的隨意性，使投資建設(shè)的項目容易出現(xiàn)工期長、投入資金回收慢、購入的新設(shè)備運營效果不理想，最終導(dǎo)致投入的項目資金回收效果差，引發(fā)新的財務(wù)風(fēng)險。

4.成本核算不準(zhǔn)確，收支效果不明確，引發(fā)財務(wù)風(fēng)險。近年來，為積極適應(yīng)醫(yī)改，增強公立醫(yī)院應(yīng)對市場的適應(yīng)力，上級主管部門印發(fā)了醫(yī)院成本核算管理辦法，同時也采取了一系列推進措施。然而，在實際工作中，由于各種因素的影響，目前大部分公立醫(yī)院的成本核算仍然停留在獎金測算階段，有很多醫(yī)院不能準(zhǔn)確核算出單位的病種成本和項目成本，醫(yī)院成本核算的不確定性，導(dǎo)致醫(yī)院收支配比缺少科學(xué)性，使收支結(jié)果缺乏準(zhǔn)確性，進而使醫(yī)院的投資收益以及一系列財務(wù)效果產(chǎn)生不確定性，容易引發(fā)財務(wù)風(fēng)險。

三、醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險的防范和控制

（一）積極采取措施，適應(yīng)外部環(huán)境變化，防范財務(wù)風(fēng)險

針對近年來一系列醫(yī)療改革政策對公立醫(yī)院外部運營環(huán)境產(chǎn)生的影響，醫(yī)院在認真學(xué)習(xí)相關(guān)政策的同時，一方面應(yīng)結(jié)合實際情況和外部環(huán)境的變化，認真分析相關(guān)政策的實施對醫(yī)院未來運營發(fā)展帶來的相關(guān)影響，明確醫(yī)院市場定位和努力方向；另一方面應(yīng)積極采取應(yīng)對措施，提高醫(yī)院適應(yīng)外部環(huán)境變化的應(yīng)對力和適應(yīng)力，努力降低和減少因外部環(huán)境變化給醫(yī)院帶來的財務(wù)風(fēng)險。

（二）健全財務(wù)管理機制，有效防范和控制財務(wù)風(fēng)險

1.強化內(nèi)部控制。醫(yī)院內(nèi)部控制涉及醫(yī)院運營發(fā)展的各個方面，也是事前有效控制財務(wù)風(fēng)險發(fā)生的重要舉措。因此，醫(yī)院應(yīng)結(jié)合實際情況，加強內(nèi)部控制制度建設(shè)，注重資金運動細節(jié)管理的每一個方面，特別是應(yīng)收賬款的核對與追償、項目投資與運營管理等方面均做到有章可循，切實采取措施，注重制度與工作效果的落實，使醫(yī)院內(nèi)控制度貫穿于醫(yī)院運營發(fā)展和資金活動的各個環(huán)節(jié)和方面，從內(nèi)控制度建設(shè)與落實上為有效避免財務(wù)風(fēng)險的發(fā)生奠定堅實的基礎(chǔ)。

2.規(guī)范預(yù)算管理。醫(yī)院應(yīng)積極適應(yīng)社會形勢的變化，更新思想觀念，依據(jù)相關(guān)規(guī)定和要求，結(jié)合實際情況，實施全面預(yù)算管理。一方面，認真編制年度收支算，將預(yù)算內(nèi)容細化到科室和項目，使編制的預(yù)算具有較強的可操作性和可控性；另一方面，加強預(yù)算執(zhí)行與監(jiān)督，嚴(yán)格按照年度預(yù)算處理醫(yī)院收支和項目投資問題，強化預(yù)算約束，逐步使預(yù)算編制與執(zhí)行成為一種行為規(guī)范，同時加強預(yù)算執(zhí)行評價分析，獎優(yōu)罰劣，通過預(yù)算管理與控制，防范財務(wù)風(fēng)險的發(fā)生。

3.加強成本核算與控制。加強成本核算的目的是合理控制支出，科學(xué)降低醫(yī)療服務(wù)運營成本。為此，醫(yī)院應(yīng)一方面認真學(xué)習(xí)成本核算相關(guān)文件，提高成本管控意識；另一方面應(yīng)緊密結(jié)合醫(yī)院實際情況，切實采取措施，加強醫(yī)療成本日常管理，通過日常的成本數(shù)據(jù)分析，尋找強化成本管理的切入點和突破口，逐漸探索出既有利于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，又有利于單位成本控制的績效管理模式，切實發(fā)揮成本核算在獎金分配中的引導(dǎo)作用，有效指導(dǎo)業(yè)務(wù)活動的開展。通過成本核算，加強對材料、水電消耗的事前和事中控制，從而實現(xiàn)成本控制的全過程，降低和減少因支出問題引發(fā)的財務(wù)風(fēng)險。

4.加強財務(wù)分析，防范財務(wù)風(fēng)險。為有效防范財務(wù)風(fēng)險的發(fā)生，醫(yī)院應(yīng)在注重內(nèi)部控制、預(yù)算管理和成本核算工作的同時加強財務(wù)分析，運用預(yù)算執(zhí)行率、資產(chǎn)負債率、業(yè)務(wù)收支結(jié)余率、流動比率、資產(chǎn)負債率、凈資產(chǎn)增長率等指標(biāo)，定期分析醫(yī)院收支和財務(wù)成果變動情況，分析影響變動的原因，查找影響醫(yī)院運營效果的主要因素，積極采取措施，避免財務(wù)風(fēng)險。

5.提高醫(yī)院會計人員的素質(zhì)。會計人員是處理會計信息和會計核算的執(zhí)行者，他們對于財務(wù)風(fēng)險既能及時發(fā)現(xiàn)，又能起到為領(lǐng)導(dǎo)提供合理化建議的參謀作用。為此，要加強會計人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)相關(guān)政策法規(guī)，學(xué)習(xí)相關(guān)財務(wù)會計制度，增強會計人員的法制和政策觀念，提高會計人員政策水平和業(yè)務(wù)素質(zhì)，提高會計人員抵御和化解財務(wù)風(fēng)險的能力。