城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的效果政策與研究

陸春紅

（中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司 黑龍江省分公司，哈爾濱150036）

當(dāng)前我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障基本實(shí)現(xiàn)了制度方面的全覆蓋，已形成了一個(gè)完整的、多層次醫(yī)療保障制度體系，其主體部分為新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，輔助部分為社會(huì)醫(yī)療救助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)以“?；尽弊鳛榛镜脑瓌t，若高額的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)了封頂線，則應(yīng)當(dāng)有其他有效的解決手段，只有這樣，才能為“因病致貧、因病返貧”問(wèn)題的解決提供保障，因此大病保險(xiǎn)出現(xiàn)了。大病保險(xiǎn)能夠給予高額醫(yī)療費(fèi)用患者一定的費(fèi)用制度保障，是對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的拓展和延伸，我國(guó)部分地區(qū)已經(jīng)開(kāi)始了初步嘗試。

一、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的政策發(fā)展現(xiàn)狀

我國(guó)在2012年8月出臺(tái)的《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》中，首次正式在全國(guó)范圍內(nèi)推行大病保險(xiǎn)[1]。在實(shí)際的推廣過(guò)程中，我國(guó)各地區(qū)紛紛開(kāi)啟了初步探索，主要形成了以杭州模式、湛江模式和太倉(cāng)模式為代表的幾種典型模式。2012年底，共實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)試點(diǎn)1 468個(gè)。這些試點(diǎn)涵蓋了縣、區(qū)、市，覆蓋規(guī)模達(dá)到了5.08億人，補(bǔ)償次數(shù)共計(jì)156萬(wàn)人次，補(bǔ)償金額達(dá)到了60.1億元，與以往的大病患者報(bào)銷比例相比，實(shí)際報(bào)銷比例高于新農(nóng)合報(bào)銷的10%。

2014年2月，《關(guān)于加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的通知》中提出了新的要求，要求在2014年6月底前實(shí)現(xiàn)全國(guó)范圍的大病保險(xiǎn)試點(diǎn)。國(guó)務(wù)院辦公廳在2015年7月發(fā)布了《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》，才在真正意義上確立了大病保險(xiǎn)[2]。到2015年底，在《意見(jiàn)》的指導(dǎo)下，我國(guó)大病保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人群、所有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全覆蓋，大病保險(xiǎn)支付比例超過(guò)了一半，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)具備承辦大病保險(xiǎn)的資格[3]。全國(guó)大部分統(tǒng)籌地區(qū)都紛紛發(fā)布了實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)文件，400多萬(wàn)大病患者的醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題得到了制度保障，賠付大病保險(xiǎn)資金在2015年達(dá)到了214億元，大病患者報(bào)銷比例大大提高。

2016年7月六部委等部門聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于做好2016年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》（國(guó)醫(yī)改辦發(fā)[2016]2號(hào)）明確提出，政府要不斷加大大病保險(xiǎn)的投入力度，適當(dāng)向困難群體傾斜，建立健全考核評(píng)價(jià)機(jī)制，深入推進(jìn)大病保險(xiǎn)制度，同時(shí)要配套相應(yīng)的保障措施[4]。到2016年9月，大病保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)了全國(guó)10.5億城鄉(xiāng)居民的覆蓋面，基于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際報(bào)銷比例提高了14%[5]。

二、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題

（一）基金籌資不夠精確，穩(wěn)定性差且標(biāo)準(zhǔn)低

自大病保險(xiǎn)正式推行以來(lái)，全國(guó)各地籌集資金的方式基本相同，就是將城鄉(xiāng)基本醫(yī)保結(jié)余基金拿出來(lái)，在年底的籌集基金中安排給結(jié)余不足或沒(méi)有結(jié)余的地區(qū)。隨著人們的就醫(yī)需求越來(lái)越高，醫(yī)療費(fèi)用漲勢(shì)迅猛，各地的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金結(jié)余不足、超負(fù)荷運(yùn)行現(xiàn)象普遍。大病保險(xiǎn)制度不僅要提高實(shí)際報(bào)銷比例，還要減輕參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這便是制度運(yùn)行的一大難題。首先，從全國(guó)整體來(lái)看，各地區(qū)的籌資標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，總體籌資水平低下。以遼寧省為代表的省份是根據(jù)固定額度籌集年度基金，人均籌資標(biāo)準(zhǔn)城鎮(zhèn)居民不低于30元、農(nóng)民不低于25元。有些省份是根據(jù)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；I資的一定比例籌集，山東省的籌集比例大約為10%，而山西省為5%—10%[5]。還有一些省份是根據(jù)當(dāng)?shù)厣弦荒甑某擎?zhèn)居民人均可支配收入的比例來(lái)籌集基金的，例如江蘇省的參比為1.5%—2.5%。其次，有的地區(qū)對(duì)城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民實(shí)施的征收標(biāo)準(zhǔn)不同，而有的地區(qū)實(shí)施統(tǒng)一的征收標(biāo)準(zhǔn)。征收標(biāo)準(zhǔn)的不一致嚴(yán)重阻礙了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的統(tǒng)一，城鄉(xiāng)居民沒(méi)有受到公平的待遇。再次，各地的籌資政策沒(méi)有明確表明資金的其他來(lái)源，籌集基金的方式往往是現(xiàn)收現(xiàn)付的，技術(shù)不夠精確，存在潛在的風(fēng)險(xiǎn)。籌集基金沒(méi)有統(tǒng)計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)法保障基金的可持續(xù)性。

（二）大病保險(xiǎn)涉及到多方面主體，道德風(fēng)險(xiǎn)約束無(wú)法實(shí)現(xiàn)

大病保險(xiǎn)制度在實(shí)際的運(yùn)行中，存在多方面的利益主體。參保人員、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)供給方三者都希望實(shí)現(xiàn)自身利益的最大化，這就導(dǎo)致大病保險(xiǎn)的基金存在風(fēng)險(xiǎn)，參保者的切身利益無(wú)法得到保障。第一，因?yàn)樾畔⒌牟粚?duì)稱，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會(huì)誘導(dǎo)參保者進(jìn)行過(guò)度檢查治療；而參保者為了增大醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷程度，可能會(huì)開(kāi)具虛假就醫(yī)證明，非法獲取大病保險(xiǎn)基金。這就是最典型的醫(yī)患合謀道德風(fēng)險(xiǎn)，加大了基金的浪費(fèi)，影響了其他參保者的利益。第二，在大病保險(xiǎn)推行的初期階段，率先實(shí)施試點(diǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)出現(xiàn)了項(xiàng)目虧損，一旦出現(xiàn)利潤(rùn)低下或者虧損的情況，公司可能會(huì)采取降低補(bǔ)償比例或金額、降低服務(wù)效率、減少報(bào)銷范圍等手段來(lái)彌補(bǔ)虧空，參保人的醫(yī)保利益無(wú)法得到保障。

（三）商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)效率低下

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)是一項(xiàng)創(chuàng)新之舉，有利于提高服務(wù)質(zhì)量和效率，大病保險(xiǎn)的抗風(fēng)險(xiǎn)能力有著一定的保障。但是在實(shí)際的操作中，各地區(qū)都存在不同的問(wèn)題：首先，部分地區(qū)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與政府的合作力度不夠，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)只停留在具體的事務(wù)上，如核查患者入院時(shí)的大病保險(xiǎn)申請(qǐng)內(nèi)容等，而政府負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)的繳費(fèi)和補(bǔ)償。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)只有監(jiān)督的權(quán)利，一旦出現(xiàn)問(wèn)題只能向政府申報(bào)，由政府進(jìn)行處理，導(dǎo)致商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督有效性不足。其次，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以利益為中心，怎樣確?；鹗褂玫暮侠硇允侵贫冗\(yùn)行的關(guān)鍵一環(huán)。若基金結(jié)余不足，會(huì)損害參保者的利益；若基金結(jié)余過(guò)多，則保障效果較差。盡管本著收支平衡、保本微利的原則，仍然無(wú)法較好的控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的盈利率。

（四）制度銜接不完善，基金支出沒(méi)有統(tǒng)一的方式

大病保險(xiǎn)制度怎樣與其他醫(yī)療保險(xiǎn)制度完成順利銜接是一個(gè)重要的問(wèn)題。首先，大病保險(xiǎn)缺乏與基本醫(yī)保、商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、慈善救助等制度的銜接政策，這就對(duì)參保人員的享受待遇水平高低、基金時(shí)限等造成了不良影響。其次，全國(guó)參加新農(nóng)合的人員比例達(dá)到了98.78%，人數(shù)約為6.7億人[6]。新農(nóng)合重大疾病涵蓋了22個(gè)病種，但是大病保險(xiǎn)的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)參保者個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行的，兩者的操作方式和政策規(guī)定相矛盾。新農(nóng)合與大病保險(xiǎn)對(duì)于相關(guān)病種的實(shí)際補(bǔ)償比例也存在較大差距，兩項(xiàng)制度怎么協(xié)調(diào)使用基金是有待解決的難題。再次，有些地區(qū)的大病保險(xiǎn)制度中，對(duì)城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工采取不同的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，這兩個(gè)群體之間的利益關(guān)系如何協(xié)調(diào)也是一大問(wèn)題。

三、對(duì)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)存在問(wèn)題的政策建議

（一）構(gòu)建多渠道可持續(xù)籌集基金機(jī)制，彌補(bǔ)單獨(dú)籌資的不足

第一，詳細(xì)的分析和總結(jié)往年醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況，并對(duì)未來(lái)大病保險(xiǎn)的收支情況進(jìn)行科學(xué)的預(yù)測(cè)，根據(jù)預(yù)測(cè)結(jié)果確定相對(duì)穩(wěn)定的、以支定收、略有節(jié)余的籌資標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，大病保險(xiǎn)不是一項(xiàng)獨(dú)立的制度，而是對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的拓展和延伸，不一定非要單獨(dú)籌資也可以適當(dāng)提高籌資標(biāo)準(zhǔn)來(lái)滿足大病保險(xiǎn)的需求。這樣一來(lái)，不僅能夠降低了管理成本，提高了人力、時(shí)間、核算效率，還降低了提高繳納標(biāo)準(zhǔn)的阻力，這是由于參保人員有了心理基礎(chǔ)。第二，建立健全多渠道可持續(xù)籌集基金機(jī)制。醫(yī)療保險(xiǎn)基金是大病保險(xiǎn)基金來(lái)源的主要途徑，同時(shí)還應(yīng)加大政府的財(cái)政投入，確?；饋?lái)源的穩(wěn)定性，才能提高大病保險(xiǎn)的實(shí)際支付比例。若基金有結(jié)余，可以進(jìn)行投資運(yùn)營(yíng)，確?；鸬谋Ｖ翟鲋敌訹7]。第三，不斷提高統(tǒng)籌層次。大部分地區(qū)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，這樣的統(tǒng)籌層次阻礙了基金的調(diào)劑，無(wú)法解除風(fēng)險(xiǎn)。河南省的經(jīng)驗(yàn)為我們提供了新的思路。河南省有著穩(wěn)定的資金運(yùn)行方式，充分發(fā)揮了互聯(lián)網(wǎng)信息系統(tǒng)的作用，基金的統(tǒng)籌使用效率較高。

（二）協(xié)調(diào)多方主體利益關(guān)系，提高道德風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)

第一，打破以往的“以藥養(yǎng)醫(yī)”制度，加快醫(yī)療制度改革，醫(yī)療服務(wù)攻擊方不應(yīng)利用藥物和過(guò)度檢查來(lái)獲取利益，而是利用診斷和技術(shù)來(lái)獲得報(bào)酬。第二，提高參保人員大病保險(xiǎn)基金的意識(shí)，讓他們明白基金的重要性，不能夠利用非法手段來(lái)謀取基金，應(yīng)當(dāng)珍惜使用，否則得不償失。參保人員不可以利用關(guān)系的方便來(lái)開(kāi)虛假證明獲取醫(yī)?；稹＿€應(yīng)該對(duì)報(bào)銷流程進(jìn)行規(guī)范，提高信息的透明程度，讓參保人員感受到制度的公平性。第三，提高對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督力度。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在藥品目錄、材料、服務(wù)、診療項(xiàng)目等方面保持一致的標(biāo)準(zhǔn)，確保審核工作的高效性[8]。

（三）深化雙方合作，提高商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)能力

盡管商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是大病保險(xiǎn)的承辦者，但是大病保險(xiǎn)的公共產(chǎn)品屬性是無(wú)法忽略的，不能完全根據(jù)商業(yè)化的模式來(lái)操作。因此，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，最大化實(shí)現(xiàn)收支平衡、保本微利?？梢詮囊韵聨追矫嬷?。第一，加強(qiáng)政府機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)結(jié)構(gòu)的合作，不斷創(chuàng)新合作方式和內(nèi)容。人社部門與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)在大病保險(xiǎn)的工作流程、標(biāo)準(zhǔn)以及內(nèi)容方面達(dá)成統(tǒng)一的規(guī)律，將各自的資源和技術(shù)優(yōu)勢(shì)發(fā)揮到極致，共同致力于經(jīng)辦服務(wù)，不斷提高工作質(zhì)量和效率。第二，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的合作應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范化，包括任務(wù)的分配、責(zé)任承擔(dān)以及投標(biāo)環(huán)節(jié)等內(nèi)容，利用合同來(lái)規(guī)范雙方的行為，降低糾紛的發(fā)生率。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)擁有監(jiān)督權(quán)，進(jìn)行日常的檢查，將不合理的醫(yī)療問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行反饋，保證基金使用的安全性和合理性[8]。第三，加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)。當(dāng)前大部分的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)都會(huì)設(shè)立醫(yī)療監(jiān)督崗位、綜合崗位以及醫(yī)療審核崗位，需要大量高素質(zhì)專業(yè)性的人才，因此需要招聘醫(yī)學(xué)專業(yè)人才來(lái)有效的完成任務(wù)；同時(shí)還應(yīng)該對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員進(jìn)行定期的培訓(xùn)，提高其社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)政策知識(shí)水平。此外，還要建立一定的考核體系來(lái)提高參保人員的滿意度和保障水平，進(jìn)而提高商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的工作質(zhì)量和效率。

（四）完善制度銜接政策，實(shí)現(xiàn)基金分配使用的科學(xué)化、合理化

針對(duì)大病保險(xiǎn)制度與其他醫(yī)療保險(xiǎn)制度銜接不完善的問(wèn)題，可以從以下幾個(gè)方面入手。第一，江西、安徽等地區(qū)的做法值得我們借鑒。他們?cè)O(shè)置了四道健康保障線，涉及到基本的醫(yī)保補(bǔ)償、民政醫(yī)療救助補(bǔ)償、基本醫(yī)療商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)以及大病保險(xiǎn)二次補(bǔ)償?shù)乃闹乇Ｕ稀?016年上半年，江西省贛州市商業(yè)補(bǔ)償保險(xiǎn)金額為4 362.11萬(wàn)元，大病保險(xiǎn)補(bǔ)償526.34萬(wàn)元，新農(nóng)合補(bǔ)償 2 418.45萬(wàn)元，疾病商業(yè)補(bǔ)償保險(xiǎn)補(bǔ)償1 136.42萬(wàn)元，涉及到1 083人，個(gè)人自付比例保持在9.66%[9]。這四重保障共同配合，有效的解決了“因病致貧”、“因病返貧”的難題。第二，由于醫(yī)院的級(jí)別不同，其新農(nóng)合報(bào)銷比例也存在較大差異，各地區(qū)紛紛開(kāi)始嘗試創(chuàng)新醫(yī)療費(fèi)用支付方式，比較常見(jiàn)的是根據(jù)病種來(lái)付費(fèi)的方式。這種方式將基本醫(yī)保根據(jù)項(xiàng)目付費(fèi)和新農(nóng)合根據(jù)病種付費(fèi)的優(yōu)勢(shì)結(jié)合起來(lái)，同時(shí)也能夠運(yùn)用大病保險(xiǎn)的結(jié)算方式。當(dāng)前全國(guó)已經(jīng)有355個(gè)地市開(kāi)始使用社保一卡通進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保結(jié)算實(shí)現(xiàn)了有效地銜接。第三，深化新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的合并，形成一個(gè)穩(wěn)定的籌資機(jī)制。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)現(xiàn)合并以后，才能夠保證基金的穩(wěn)定性和可持續(xù)性。所以要合并城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工大病醫(yī)保，統(tǒng)籌使用大病保險(xiǎn)基金，實(shí)施統(tǒng)一的報(bào)銷內(nèi)容、經(jīng)辦管理服務(wù)以及政策規(guī)定等。

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