前次剖宮產(chǎn)指征對(duì)瘢痕子宮陰道分娩結(jié)局影響的回顧性分析

陳敏紅 紀(jì)艷潔

隨著全球剖宮產(chǎn)率的逐年上升, 有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦也日益增多。我國(guó)剖宮產(chǎn)率高居亞洲首位［1］。剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮婦女再次妊娠分娩方式的選擇, 及其相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生,逐漸成為產(chǎn)科臨床面臨的常見(jiàn)問(wèn)題。本文選取本院2012年1月～2016年12月進(jìn)行陰道試產(chǎn)的瘢痕子宮再妊娠產(chǎn)婦670例作為研究對(duì)象, 研究前次剖宮產(chǎn)指征對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮陰道分娩結(jié)局的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月～2016年12月本院收治的670例行陰道試產(chǎn)的瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦作為研究對(duì)象, 產(chǎn)婦年齡20～45歲, 孕周33～42周, 剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間24～167個(gè)月, 懷孕次數(shù)2～7次, 產(chǎn)次1～4次。納入標(biāo)準(zhǔn)：①剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間≥2年；②剖宮產(chǎn)史僅1次, 且無(wú)子宮破裂、產(chǎn)褥感染發(fā)生；③既往剖宮產(chǎn)手術(shù)選擇子宮下段橫切口、術(shù)后切口未感染、切口愈合良好(或雖不能提供手術(shù)記錄, 但根據(jù)產(chǎn)婦提供的病史, 推斷前次手術(shù)方式為子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)者)；④前次剖宮產(chǎn)手術(shù)指征不存在, 本次妊娠無(wú)新的剖宮產(chǎn)指征；⑤產(chǎn)婦及其家屬知情同意, 自愿選擇陰道試產(chǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①本次分娩時(shí)間距前次剖宮產(chǎn)＜2年；②既往有子宮破裂史、≥2次剖宮產(chǎn)史、子宮切開(kāi)術(shù)或子宮肌瘤挖出術(shù)穿透宮腔者、宮角妊娠破裂修補(bǔ)術(shù)者、殘角子宮妊娠破裂修補(bǔ)術(shù)者；③前次手術(shù)方式為子宮體部剖宮產(chǎn)或倒T字型子宮切口；④前次術(shù)后出現(xiàn)感染(包括切口感染者)；⑤本次妊娠存在新的剖宮產(chǎn)指征；⑥產(chǎn)婦及家屬了解陰道試產(chǎn)和再次剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn), 拒絕陰道試產(chǎn)。

1.2 方法 對(duì)產(chǎn)婦身體狀況及妊娠狀況進(jìn)行科學(xué)評(píng)估, 由產(chǎn)婦及其家屬根據(jù)實(shí)際情況選擇分娩方式。產(chǎn)婦在陰道試產(chǎn)過(guò)程中需由助產(chǎn)士一對(duì)一陪護(hù), 便于實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦分娩狀況,產(chǎn)婦試產(chǎn)成功后交由產(chǎn)科醫(yī)生檢查其子宮是否完整及子宮瘢痕有無(wú)開(kāi)裂。收集瘢痕子宮陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦前次剖宮產(chǎn)指征及再次剖宮產(chǎn)指征, 其中引產(chǎn)失敗、產(chǎn)程停滯、頭盆不稱、助產(chǎn)失敗定義為難產(chǎn)；妊娠期高血壓疾病、宮內(nèi)感染、羊水過(guò)少等為妊娠期并發(fā)癥；產(chǎn)前出血包括前置胎盤及胎盤早剝；怕痛、擔(dān)心陰道試產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)等均為社會(huì)因素。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄分析產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)結(jié)局(成功、失敗),分析不同陰道試產(chǎn)結(jié)局產(chǎn)婦臨床資料及前次剖宮產(chǎn)手術(shù)指征對(duì)其影響, 同時(shí)分析此次陰道試產(chǎn)失敗再次剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征。成功率=成功例數(shù)/總例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 成功與失敗產(chǎn)婦前次剖宮產(chǎn)指征情況比較 670產(chǎn)婦中534例陰道試產(chǎn)成功, 136例陰道試產(chǎn)失敗。成功與失敗產(chǎn)婦的前次剖宮產(chǎn)指征胎位異常、妊娠期并發(fā)癥、社會(huì)因素比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。瘢痕子宮產(chǎn)婦前次剖宮產(chǎn)指征為胎位異常的試產(chǎn)成功率最高(88.24%), 其次是產(chǎn)前出血(86.67%)、胎兒窘迫(84.62%), 前次剖宮產(chǎn)指征為妊娠并發(fā)癥、難產(chǎn)、社會(huì)因素的產(chǎn)婦試產(chǎn)成功率最低。見(jiàn)表1。

表1 產(chǎn)婦不同前次剖宮產(chǎn)指征試產(chǎn)成功情況(n, %)

2.2 136例陰道試產(chǎn)失敗產(chǎn)婦再次剖宮產(chǎn)手術(shù)指征 136例陰道試產(chǎn)失敗產(chǎn)婦的再次剖宮產(chǎn)手術(shù)指征主要為社會(huì)因素,占44.12%。見(jiàn)表2。

表2 136例陰道試產(chǎn)失敗產(chǎn)婦再次剖宮產(chǎn)手術(shù)指征(n, %)

3 討論

子宮瘢痕是子宮創(chuàng)傷后修復(fù)的產(chǎn)物, 剖宮產(chǎn)術(shù)是形成子宮瘢痕最常見(jiàn)的原因。本院2015年瘢痕子宮發(fā)生率達(dá)17.4%, 瘢痕子宮已經(jīng)成為剖宮產(chǎn)的主要指征。分娩是一個(gè)非常復(fù)雜的臨床過(guò)程, 瘢痕子宮陰道分娩方式的選擇受醫(yī)學(xué)因素和非醫(yī)學(xué)因素的影響, 包括了孕產(chǎn)婦、產(chǎn)科醫(yī)生以及醫(yī)療機(jī)構(gòu), 因此, 對(duì)分娩結(jié)局的預(yù)測(cè)也是非常復(fù)雜的。此文主要討論前次剖宮產(chǎn)指征對(duì)瘢痕子宮陰道分娩結(jié)局的影響。2017年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACOG)發(fā)布剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)實(shí)踐指南, 剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮行陰道試產(chǎn)時(shí), 陰道分娩的成功率為60%～80%, 主要取決于其他產(chǎn)科特征［2］。本研究所有選擇瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦中, 79.70%能成功陰道分娩, 而前次剖宮產(chǎn)指征為胎位異常的, 成功率接近90%, 成功與失敗產(chǎn)婦前次剖宮產(chǎn)指征胎位異常比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 兩結(jié)果相吻合。所以, 若前次剖宮產(chǎn)指征為胎位異常, 本次妊娠剖宮產(chǎn)指征不復(fù)存在, 試產(chǎn)成功率最高。相反, 前次剖宮產(chǎn)指征為難產(chǎn)的, 成功率僅75.00%, 成功率低可能是因?yàn)殡S著再次妊娠, 胎兒體重較前次胎兒體重增加, 陰道分娩的成功率降低, 同時(shí)難產(chǎn)可能合并骨盆異常等可能。其次, 成功與失敗產(chǎn)婦妊娠并發(fā)癥、社會(huì)因素比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 同時(shí), 試產(chǎn)失敗再次剖宮產(chǎn)的指征中, 占比第一的是社會(huì)因素(怕痛、擔(dān)心陰道試產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)), 占44.12%。近年來(lái), 持續(xù)上升的社會(huì)因素(或稱非臨床因素)剖宮產(chǎn)已引起產(chǎn)科醫(yī)生和全社會(huì)的高度關(guān)注, 我國(guó)剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.2%, 其中非醫(yī)學(xué)指征即社會(huì)因素的剖宮產(chǎn)占11.7%, 成為世界之最［3］, 瘢痕子宮是社會(huì)因素剖宮產(chǎn)指征的相對(duì)延伸, 雖然有著一定的陰道試產(chǎn)指征, 但是由于孕產(chǎn)婦自身的懼怕心理和難以忍受分娩的疼痛, 不愿冒風(fēng)險(xiǎn), 最后導(dǎo)致陰道分娩失敗而剖宮產(chǎn)終止妊娠, 所以需嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征, 同時(shí)積極開(kāi)展孕期宣教、家庭產(chǎn)房和分娩鎮(zhèn)痛技術(shù), 避免剖宮產(chǎn)指征盲目擴(kuò)大。

國(guó)外一些學(xué)者根據(jù)影響試產(chǎn)成功率的因素, 建立了瘢痕子宮陰道試產(chǎn)成功率預(yù)測(cè)模型, 亦有研究對(duì)這些模型進(jìn)行了驗(yàn)證。其中Gonen［4］公式對(duì)前次剖宮產(chǎn)指征分類分為試產(chǎn)失敗、胎心異常、胎位不正、其他4類, 分類較籠統(tǒng), 需建立適合我國(guó)的預(yù)測(cè)模型。所以對(duì)于第一次剖宮產(chǎn)的婦女, 應(yīng)告知其明確的手術(shù)指征, 以便為再次妊娠選擇分娩方式提供依據(jù)。同時(shí), 所有選擇瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦, 前次剖宮產(chǎn)指征對(duì)瘢痕子宮陰道分娩結(jié)局有影響, 需結(jié)合前次剖宮產(chǎn)指征進(jìn)行此次分娩的評(píng)估和指導(dǎo)。