李衛(wèi)妮等

摘要 通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)以及總結(jié)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)、典型病例，認(rèn)為黃芪桂枝五物湯可益氣養(yǎng)血健脾，補(bǔ)虛和營而標(biāo)本兼治，可加減用于兒童腹瀉的治療，值得推廣應(yīng)用以及進(jìn)一步研究。

關(guān)鍵詞 兒童腹瀉；黃芪桂枝五物湯；中醫(yī)治療

腹瀉是兒童特別是學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童的常見病、多發(fā)病，主要分為急性和慢性腹瀉。前者主要與急性的腸道功能紊亂或者腸道的感染等有關(guān)。慢性泄瀉一般主要與腸易激綜合征、抗生素濫用、飲食因素等相關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)相關(guān)研究認(rèn)為本病的發(fā)生可能和自身免疫有關(guān)，病程較長，難于根治。

對(duì)泄瀉的中西醫(yī)認(rèn)識(shí)

作為兒科臨床常見病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為兒童腹瀉的診治難點(diǎn)在于有時(shí)客觀檢查一般并無異常，其病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，主要認(rèn)為和自身免疫以及免疫相關(guān)的損害有關(guān)。研究認(rèn)為腸道黏膜免疫系統(tǒng)異常反應(yīng)所導(dǎo)致的炎性反應(yīng)在炎癥性腸病發(fā)病中具有重要作用，同時(shí)，環(huán)境、遺傳、感染等因素也有一定的作用。其中，遺傳因素研究較多，認(rèn)為炎癥性腸病的易感點(diǎn)位于第3、7、12、16號(hào)染色體上，且為多基因病，患者在一定的環(huán)境因素作用下由于遺傳易感而發(fā)病。

中醫(yī)學(xué)在小兒腹瀉病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)上，一般認(rèn)為主要與脾胃、脾腎虛弱有關(guān)，脾腎虧應(yīng)為致病的根本，氣滯、血瘀、濕熱為主要的病理因素，局部損傷為主要的病理特征。強(qiáng)調(diào)治療中應(yīng)注意虛實(shí)并調(diào)，整體與局部兼顧的原則。

黃芪桂枝五物湯方解及治療兒童腹瀉機(jī)理

方論解讀：黃芪桂枝五物湯最早出現(xiàn)記載于唐張仲景《金匱要略》，方由黃芪、桂枝、芍藥、生姜、大棗組成。方中黃芪益氣固攝；桂枝、芍藥調(diào)和營衛(wèi)，收放能當(dāng)；生姜、大棗調(diào)和諸藥。全方益氣固攝、調(diào)和營衛(wèi)、溫通陽氣、能收能散而治其病。

黃芪桂枝五物湯所治泄瀉病因病機(jī)：黃芪桂枝五物湯所治之泄瀉包括外感六淫或者飲食不潔所致，或因內(nèi)傷勞倦等為病，久病氣虛不能固攝出現(xiàn)泄瀉。同時(shí)，久病氣虛陽氣不通、營衛(wèi)不和，諸癥加重?？梢娒嫔谆蛭S，倦怠乏力，舌淡苔薄或淡紫，脈濡細(xì)或澀等。

典型病例

例1：患者，男，8歲，2016年11月6日初診。主訴：反復(fù)腹瀉1年，伴腹痛5 d?；純?年前出現(xiàn)腹瀉，每因進(jìn)食寒涼生冷或刺激性食物則加重，瀉如水樣，經(jīng)對(duì)癥治療可緩解，未行系統(tǒng)診療。5 d前無明顯誘因而復(fù)發(fā)，大便稀溏，大便4～6次/d，伴畏寒肢冷，腰膝酸軟，納食可，小便調(diào)。舌質(zhì)淡紫、苔白，邊有齒痕，脈沉。輔助檢查：大便常規(guī)3次化驗(yàn)未見異常，門診腸鏡提示未見異常。中醫(yī)診斷：小兒腹瀉病，證屬氣虛不固、營衛(wèi)不和。擬方黃芪桂枝五物湯加減。處方：黃芪15 g，桂枝8g，干姜8 g，炒白芍8 g，赤芍6 g，山藥15 g，炒白術(shù)12 g，茯苓12 g，柴胡6 g，甘草6 g。5劑，水煎分服，1劑/d，分2次服用。二診（2016年11月11日）家長訴患兒服藥后腹痛、腹瀉明顯好轉(zhuǎn)，大便2次/d，呈溏軟便，效不更方，繼依前方10劑。囑患者忌食生冷、滑物臭食，避免刺激性食物和過冷、過熱的飲食，以易消化食物為宜。三診（2016年11月22日）家長來訴患兒訴服藥后腹痛、腹瀉未再發(fā)作，大便1次/d，成形。

按：患兒反復(fù)腹瀉1年，病程時(shí)間長，輔助檢查大便常規(guī)未見異常，腸鏡未見明顯異常，從病史和輔助檢查診斷本案例屬于兒童腹瀉型腸易激綜合征。腸易激綜合征屬于胃腸功能紊亂性疾病，是一組包括腹痛脹、排便習(xí)慣和大便性狀異常、黏液便等持續(xù)存在或間歇發(fā)作，而又缺乏形態(tài)學(xué)和生化學(xué)異常改變的癥候群，又稱為腸功能紊亂、過敏性結(jié)腸炎、痙攣性結(jié)腸炎。IBS分腹瀉型和便秘型，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病未有確切療效。中醫(yī)學(xué)結(jié)合患者舌苔、脈象認(rèn)為本病主要屬于虛癥，同時(shí)兼有營衛(wèi)不和而諸癥得生。其中畏寒肢冷，腰膝酸軟，屬于脾陽虛導(dǎo)致腎陽虛的范疇。本方中以黃芪桂枝五物湯為主方加減，方中黃芪辛溫補(bǔ)氣固攝，治療久病氣虛之泄瀉為君藥；桂枝、芍藥、干姜合用能溫通陽氣，能調(diào)和營衛(wèi)，營衛(wèi)調(diào)而諸癥悉除為臣藥。此處赤芍、白芍共用，赤芍能活血，取中醫(yī)久病多瘀理論而活血除久疾。干姜易生姜溫陽更甚；白術(shù)、茯苓、芍藥健脾利濕，緩解急癥為佐藥；甘草調(diào)和諸藥乃為使藥。諸藥合用，標(biāo)本兼顧。

例2：患者，男，11歲，2014年7月5日初診。主訴：泄瀉3 d?；颊? d前飲食不慎后出現(xiàn)腸嗚泄瀉，日泄8次余，食少，食后脘悶不舒，面色萎黃，神疲乏力?；颊咂剿仄⑽柑撊?，大便時(shí)溏時(shí)瀉，稍進(jìn)油膩食物則大便次數(shù)增多?？滔掳Y見意識(shí)清，精神差，胃脘部痞悶，神疲倦怠，納呆少食，夜寐差，小便清長，大便溏爛，舌質(zhì)淡、苔白，脈細(xì)弱。西醫(yī)診斷：急性腸炎；中醫(yī)診斷：泄瀉，證屬脾虛夾濕。治宜益氣健脾，滲濕止瀉。擬方參苓白術(shù)散加減。處方：黃芪15 g，茯苓15 g，炒白術(shù)15 g，桂枝9 g，薏苡仁9 g，白扁豆12 g，桔梗6 g，山藥15 g，砂仁6 g，佩蘭10 g，甘草6 g。5劑，水煎服400mL，1劑，d，分早晚2次，飯后1 h溫服。二診（2014年7月10日）：服上藥后諸癥明顯減輕，未現(xiàn)腸鳴泄瀉，胃脘部痞悶明顯改善，精神尚可，睡眠可，然仍見大便溏爛、納呆少食。上方加黨參10 g，柴胡10 g，陳皮10 g，木香10 g。5劑，水煎服，1劑/d，2次分服。三診（2014年12月19日）：患者精神進(jìn)食尚可，無其他不適癥狀。飲食、夜休、食納均佳。上方加當(dāng)歸6 g，厚樸9 g鞏固療效，繼用5劑，水煎服，1劑/d。后隨訪0.5年未見復(fù)發(fā)。

按：患者病情較急，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)急性腸炎之診斷。急性腸炎屬中醫(yī)“泄瀉”范疇。汪龍德主任醫(yī)師認(rèn)為脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾氣即虛，則氣血生化不足，可見氣短乏力，面色萎黃；脾虛失運(yùn)，濕濁內(nèi)阻，則飲食不化，腸鳴泄瀉；濕阻氣機(jī)而胸悶脘痞。治宜補(bǔ)益脾胃，兼以滲濕止瀉。方中黃芪補(bǔ)益脾胃之氣，白術(shù)、茯苓健脾滲濕，山藥補(bǔ)脾益氣，桂枝溫陽化濕，扁豆健脾化濕，薏苡仁健脾滲濕，佩蘭芳香化濕，砂仁芳香醒脾，桔梗宣利肺氣，與砂仁共奏調(diào)暢氣機(jī)之效，甘草、大棗理氣和中。諸藥合用，補(bǔ)脾與利濕并用，共奏益氣健脾，滲濕止瀉之效，從而達(dá)到治療泄瀉的目的。

討論

兒童腹瀉作為一種常見的癥狀，前來就診患兒甚多。從病因上說，一般包括如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腸道感染性疾病、慢性炎癥性腸病等情況。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以對(duì)癥治療為主，無特效治療方法。此時(shí)，中醫(yī)藥的優(yōu)勢則凸顯出來。然而，在傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療中，大多以健脾利濕為主，往往不能認(rèn)識(shí)到氣虛以及營衛(wèi)不和在本病發(fā)病以及治療用藥中的作用。

同時(shí)，在急性泄瀉的治療中，大多可能以清熱利濕為主，而認(rèn)為補(bǔ)益劑不適合用于急性泄瀉中。

筆者在長期的臨床實(shí)踐中應(yīng)用黃芪桂枝五物湯加減化裁治療泄瀉無論急性還是慢性，療效滿意，該方能益氣固攝和營衛(wèi)，用于泄瀉之證無論新久，酌情加減，均為適宜而能獲效?，F(xiàn)代藥理研究顯示，黃芪桂枝五物湯能調(diào)節(jié)免疫功能、抑制免疫反應(yīng)可能是其用于腸易激綜合征以及炎癥性腸病有效的理論依據(jù)之一。研究提示黃芪能提高機(jī)體的自愈能力，因此急性期泄瀉補(bǔ)益劑的使用只要得當(dāng)并不是絕對(duì)禁忌證。目前，黃芪桂枝五物湯治療泄瀉的報(bào)道以及研究尚不多，筆者謹(jǐn)此提出自己拙見并附以驗(yàn)案，古方新用，以饗同道，以期探討。