蔣文龍　谷凌云　鄭若龍

【摘要】目的 觀察托伐普坦和大劑量呋塞米治療頑固性心力衰竭的臨床療效對(duì)比。方法 選取我院2014年12月～2017年12月收治的因頑固性心力衰竭住院的48例患者（女20例，男28例），隨機(jī)分成兩組，第一組給以常規(guī)藥物加托伐普坦，第二組予常規(guī)藥物加大劑量呋塞米，共治療5～6天，觀察患者心功能，心超，BNP和水鈉潴留的體征變化。結(jié)果 和呋塞米組相比，托伐普坦組治療后患者心功能好轉(zhuǎn)，水鈉潴留明顯減輕。結(jié)論 和大劑量呋塞米治療方法相比，托伐普坦治療頑固性心力衰竭療效確切。

【關(guān)鍵詞】呋塞米；托伐普坦；心力衰竭；利尿劑抵抗

【中圖分類(lèi)號(hào)】R541 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2018.25..02

【Abstract】Objective To compare the clinical effects of tolvaptan and high-dose furosemide in the treatment of refractory heart failure.Methods Forty-eight patients （20 females and 28 males） with refractory heart failure hospitalized in our hospital from December 2014 to December 2017 were randomly divided into two groups. The first group was treated with routine drugs plus tovaptan， and the second group was treated with routine drugs plus furosemide for 5 to 6 days. Cardiac function， cardiac ultrasound， BNP and sodium hydrate were observed. Signs of retention change.Results Compared with furosemide group， the cardiac function and water-sodium retention were ameliorated with tolvaptan treatment.Conclusion Tolvaptan is effective in the treatment of refractory heart failure compared with high-dose furosemide.

【Key words】Furosemide；Tor Vapta；Heart failure；Diuretic resistance

充血性心力衰竭（CHF）為心內(nèi)科治療的重點(diǎn)，隨著近來(lái)藥物治療的不斷進(jìn)展，該病的治療效果較前明顯好轉(zhuǎn)。然而，部分患者即使經(jīng)傳統(tǒng)的洋地黃，利尿劑，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，β受體阻滯劑的聯(lián)合治療，心功能仍難以糾正，我們稱(chēng)之為頑固性心力衰竭。盡管隨著近年來(lái)心臟再同步化治療、左室輔助裝置、心臟移植等非藥物治療方法的不斷創(chuàng)新，頑固性心力衰竭的預(yù)后較前明顯改善[1]，但是對(duì)絕大多數(shù)不具備非藥物治療條件的患者，治療仍然極為棘手。目前，限鹽和強(qiáng)有力的利尿劑減輕水鈉潴留仍是治療頑固性心力衰竭的有效方法，我科在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上加用托伐普坦，對(duì)頑固性心力衰竭取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年12月～2017年12月在東南大學(xué)附屬江陰醫(yī)院的門(mén)診或住院病人，所有患者經(jīng)呋塞米利尿，常規(guī)洋地黃，硝酸酯類(lèi)，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，β受體阻滯劑等負(fù)荷治療一周到四周，紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)仍為Ⅲ-Ⅳ級(jí)且伴有水鈉潴留表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為少尿，體重增加，呼吸困難等。排除心臟瓣膜病，心包疾病，嚴(yán)重肝腎功能不全，嚴(yán)重肺功能不全，接近或診斷為高鈉血癥（>145 mmol/L）的患者。

1.2 方法

患者入選后，隨機(jī)分為兩組，第一組為托伐普坦治療組，第二組為呋塞米組；入組后由有兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的心內(nèi)科臨床醫(yī)生收集患者的基本資料，如年齡，性別，體重，血壓，心率等，由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的心超室醫(yī)生測(cè)量患者的心射血分?jǐn)?shù)（Simpson法），同時(shí)測(cè)量開(kāi)始用藥前的24小時(shí)尿量，和基礎(chǔ)體重。同時(shí)測(cè)量患者用藥前的腦鈉肽（B-type natriuretic peptide，BNP）水平，電解質(zhì)和腎功能水平等。

所有患者的常規(guī)治療均依據(jù)2014年中國(guó)慢性心衰治療指南進(jìn)行，托伐普坦組在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，給予托伐普坦15 mg/日*5天，呋塞米組在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上，每日給予呋塞米100～200 mg，以10～40 mg/H微量泵入。

治療結(jié)束后對(duì)患者的一般情況，如體重，血壓，心率，射血分?jǐn)?shù)，BNP，電解質(zhì)，腎功能等進(jìn)行復(fù)測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)分析軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，治療前后的兩兩比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用x2檢驗(yàn)。對(duì)所有分析，P<0.05表示差異有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 患者隨機(jī)化分組后基本資料

共入選病例48例，男28例，女20例。年齡45～78歲，平均63.3歲。聯(lián)合治療組和呋塞米組各50%。其中擴(kuò)張性心肌病24例、缺血性心臟病20例、高血壓性心臟病4例，隨機(jī)化分組后患者的基本資料如下，組與組之間P值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）。

2.2 患者治療前后資料比較

經(jīng)過(guò)治療，托伐普坦組BNP，NYHA分級(jí)改善一級(jí)及以上的例數(shù)，胸腔積液，頸靜脈怒張，下肢浮腫和肝臟腫大例數(shù)均較呋塞米組明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），射血分?jǐn)?shù)兩者之間無(wú)明顯差異組；差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

3 討 論

臨床上經(jīng)常會(huì)遇到這樣的問(wèn)題：在長(zhǎng)期使用利尿劑治療心力衰竭患者的過(guò)程中，隨著藥物劑量的增加和病程的延長(zhǎng)，利尿效果會(huì)越來(lái)越差。這種現(xiàn)象就是我們常說(shuō)的利尿劑抵抗[2]。這時(shí)，通常的方法是增加傳統(tǒng)利尿劑呋塞米劑量，或補(bǔ)充血漿蛋白提高膠體滲透壓等。盡管如此，仍有部分患者治療效果欠佳。新型利尿劑托伐普坦，為精氨酸加壓素V2受體拮抗劑，給治療帶來(lái)新的靶點(diǎn)。針對(duì)頑固性心力衰竭的QUEST研究指出，在使用常規(guī)利尿劑后仍有體液潴留的穩(wěn)定性心衰患者加用托伐普坦，效果確切，安全性高。劑量為每日15 mg，連續(xù)1個(gè)星期后?；颊叩臄z水量和排尿量均增加，最終為負(fù)平衡，托伐普坦對(duì)頸靜脈怒張和肝腫大均有顯著性改善。本研究證實(shí)，傳統(tǒng)藥物治療欠佳時(shí)，托伐普坦的療效優(yōu)于大劑量呋塞米持續(xù)靜滴，患者體重下降、肝臟腫大，頸靜脈怒張，胸腔積液，下肢浮腫等充血性癥狀的明顯改善，差異有顯著性；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。紐約心功能分級(jí)，BNP等也有明顯改善，此和QUEST實(shí)驗(yàn)報(bào)道一致[3]。

托伐普坦的副作用主要有，口干，肝功能異常，腎功能異常，高鈉血癥等?？诟墒抢騽┦褂煤蟮某Ｒ?jiàn)副反應(yīng)。據(jù)我們臨床觀察，托伐普坦的口干發(fā)生率未高于大劑量的呋塞米。在托伐普坦治療多囊腎的TEMPO試驗(yàn)中，轉(zhuǎn)氨酶異常的患者占4.4%[4]，在QUEST研究中，轉(zhuǎn)氨酶異常發(fā)生率小于1%，分析原因可能是TEMPO研究中托伐普坦是用量為每日60～120 mg有關(guān)。我們心衰常規(guī)用量是

7.5～15 mg/日，在此用量下托伐普坦發(fā)生在轉(zhuǎn)氨酶升高的可能較小。在QUEST研究中，腎功能不全的發(fā)生率約為2%，在另一項(xiàng)臨床試驗(yàn)中指出，只有不到1%的患者出現(xiàn)嚴(yán)重的腎功能障礙。托伐普坦引起腎功能不全的可能性未高于傳統(tǒng)利尿劑。高鈉血癥有時(shí)可引起嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變，雖屬罕見(jiàn)，但需要密切關(guān)注，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，目前建議治療前血鈉控制在142 mmol/L以下，同時(shí)治療是密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)。

總之，口服托伐普坦治療頑固性心力衰竭，可顯著改善患者的臨床癥狀和體征，且安全可靠，值得臨床應(yīng)用推廣。

參考文獻(xiàn)

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本文編輯：趙小龍