閆玉章

[摘要] 目的 探討標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的療效。 方法 選取我院神經(jīng)外科2016年1月～2017年1月治療的重型顱腦損傷患者60例，所有入選患者應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組，每組30例，對(duì)照組采取常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)，觀察組采取標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)，比較兩組的手術(shù)治療效果、術(shù)前術(shù)后顱內(nèi)壓變化情況及并發(fā)癥情況。 結(jié)果 觀察組的總有效率達(dá)50.0%，顯著高于對(duì)照組的23.3%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者治療后的顱內(nèi)壓術(shù)后1、3、7 d分別顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后僅1例出現(xiàn)急性腦膨出，而對(duì)照組6例出現(xiàn)急性腦膨出，兩組急性腦膨出的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（3.3% vs 20.0%，P<0.05）。 結(jié)論 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)較常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷療效更具優(yōu)勢(shì)，可以顯著降低顱內(nèi)壓，且并發(fā)癥少。

[關(guān)鍵詞] 重型顱腦損傷；標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)；常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)；顱內(nèi)壓；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R651.15 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）23-0081-03

Comparison of the curative effect of standard large bone flap decompression and conventional decompressive craniectomy in the treatment of severe craniocerebral injury

YAN Yuzhang

Department of Neurosurgery， Zhucheng People's Hospital in Shandong Province， Zhucheng 262200， China

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of standard large bone flap decompression in the treatment of severe craniocerebral injury. Methods A total of 60 patients with severe craniocerebral injury who were treated in the department of neurosurgery in our hospital from January 2016 to January 2017 were selected. All included patients were divided into the observation group and the control group according to the random number table， with 30 cases in each group. The control group was given conventional decompressive craniectomy. The observation group was given standard large bone flap decompression. The curative effect of surgery， preoperative and postoperative intracranial pressure changes， and complications were compared between the two groups. Results The total effective rate in the observation group was 50.0%， which was significantly higher than that of 23.3% in the control group. The difference in the efficacy between the two groups was significant（P<0.05）. The postoperative intracranial pressure in the observation group was significantly lower than that in the control group on 1， 3， and 7 days after the treatment. There was a significant difference between the two groups（P<0.05）. There was only one case showing acute encephalocele in the observation group after surgery. In the control group， there were 6 patients who developed acute encephalocele. The difference of the incidence rate of acute encephalocele in both groups was statistically significant（3.3% vs 20.0%， P<0.05）. Conclusion Standard large bone flap decompression is more effective than conventional decompressive craniectomy in the treatment of severe craniocerebral injury. It can significantly reduce intracranial pressure and has few complications.

[Key words] Severe craniocerebral injury； Standard large bone flap decompression； Conventional decompressive craniectomy； Intracranial pressure； Complications

重型顱腦損傷是神經(jīng)外科的常見病、多發(fā)病，多由車禍、墜樓等重大意外事故或銳器損傷頭部所致，致殘率和致死率較高，30%～50%的患者可能會(huì)導(dǎo)致死亡[1]。去骨瓣減壓術(shù)是重型顱腦損傷治療的首選方法，主要包括標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)與常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)兩種，其中常規(guī)骨瓣減壓術(shù)通過額顳瓣、顳頂瓣或額瓣等小骨窗減壓，具有暴露額極、顳極及顱腦底部不充分， 難以徹底清除壞死組織及明確止血部位，且易導(dǎo)致發(fā)生惡性腦水腫、誘發(fā)腦疝等缺點(diǎn)[2-4]。本研究旨在探討標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的療效，并與常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的療效進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院神經(jīng)外科2016年1月～2017年1月治療的重型顱腦損傷患者60例，均經(jīng)頭顱 CT 和 MRI 確診，其中男35例，女25例，年齡25～46歲，致傷原因：車禍傷25例、打架斗毆21例、高處墜落14例，格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）為3～8分。所有入選患者應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。兩組腦損傷患者的性別、年齡及臨床表現(xiàn)、致傷原因等臨床資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采取常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)，去除的面積控制在 6 cm×8 cm 以內(nèi)。將顱內(nèi)病灶徹底清除后，對(duì)硬腦膜實(shí)施擴(kuò)大、減張、縫合處理。

1.2.2 觀察組 采取標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)。從耳廓上方至后方延伸至頂骨正中線，最后到前額部，頂部骨瓣旁開矢狀竇2 cm，切開硬腦膜后清除硬膜外血腫。作減壓窗，并T形切開硬腦膜，顯露額葉、顳葉、頂葉、前顱窩和中顱窩后清除硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫，術(shù)后徹底止血。

1.3 療效評(píng)價(jià)

根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（Glasgow outcome scale，GOS）進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)[5]，良好（5分）：恢復(fù)良好，能恢復(fù)工作、學(xué)習(xí)，CT檢查無陽性結(jié)果；中殘（4分）：尚存在某些神經(jīng)、精神障礙癥狀，生活能自理，CT檢查基本正常；重殘（3分）：意識(shí)清楚，生活需他人照料，CT 檢查有所好轉(zhuǎn)；植物生存（2分）：植物生存或長(zhǎng)期昏迷，病情與治療前比較無改善，甚或惡化；死亡（1分）。良好、中殘、重殘合計(jì)為總有效，植物生存、死亡為無效。

1.4 觀察指標(biāo)

①顱內(nèi)壓 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)兩組患者術(shù)前及術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d顱內(nèi)壓水平。②并發(fā)癥：包括顱內(nèi)感染、遲發(fā)性血腫、癲癇、急性腦膨出。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)及方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后的臨床治療效果評(píng)價(jià)

觀察組的總有效率達(dá)50.0%，顯著高于對(duì)照組的23.3%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組顱內(nèi)壓水平的變化情況比較

觀察組患者治療后的顱內(nèi)壓術(shù)后1、3、7 d分別顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組出現(xiàn)顱內(nèi)感染4例、遲發(fā)性血腫3例、癲癇2例，對(duì)照組出現(xiàn)顱內(nèi)感染6例、遲發(fā)性血腫4例、癲癇1例，兩組上述不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。但觀察組術(shù)后僅1例出現(xiàn)急性腦膨出，而對(duì)照組6例出現(xiàn)急性腦膨出，兩組急性腦膨出的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（3.3% vs 20.0%，P<0.05）。

3 討論

顱腦損傷（traumatic head injury）指顱腦在外力作用下所致的損傷，多由車禍、爆炸、墜落等事故及各種鈍、銳器傷所致。重型顱腦損傷病情復(fù)雜、變化快，致殘致死率高，若治療不及時(shí)，預(yù)后較差。及時(shí)有效的控制并降低顱內(nèi)壓是重型顱腦損傷治療的關(guān)鍵，手術(shù)的目的在于清除顱內(nèi)血腫、擴(kuò)大顱腔容積、徹底減壓、減輕和防止腦干受壓[6]。去骨瓣減壓術(shù)是重型顱腦損傷治療的首選方法，主要包括標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)與常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)兩種。常規(guī)骨瓣開顱術(shù)用于治療重型顱腦損傷具有良好的臨床效果，但存在一定的局限性，若發(fā)生在顳頂瓣、額瓣、額顳瓣等部位，常會(huì)導(dǎo)致減壓不徹底[7]。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)是近年來新形成的一種減壓技術(shù)，近年來已經(jīng)廣泛應(yīng)用于重型顱腦損傷的治療中，取得了較好的臨床效果[8]。有研究報(bào)道顯示，單側(cè)或雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)可降低30%～70%的顱內(nèi)壓，且并發(fā)癥少、安全、迅速[9]。

標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)操作簡(jiǎn)單、手術(shù)范圍大、位置低，能夠快速解除顱內(nèi)壓迫，止血徹底。由于手術(shù)所開的骨窗面積較大，借助顯微鏡和帶燈的吸引器進(jìn)行操作，增強(qiáng)了操作者的可視范圍和可視度，手術(shù)操作范圍大，利于快速清除壞死腦組織、硬膜下血腫及硬膜外血腫，及時(shí)控制蝶頂竇等撕裂引起的顱內(nèi)出血[10-11]。同時(shí)對(duì)顱內(nèi)腦壞死組織及血腫進(jìn)行徹底清除，有效降低ICP，對(duì)硬膜擴(kuò)大性切開的同時(shí)采取減張縫合能減少腦疝的發(fā)生。早期行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)有利于改善腦血管和腦組織氧分壓，保護(hù)腦組織，減少腦組織出血再灌注損傷。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)減壓充分，消除了腦腫脹對(duì)側(cè)裂血管、大腦凸面靜脈的壓迫，可促進(jìn)血液回流，使顳葉鉤回疝自行復(fù)位，腦脊液引流暢通，防止出現(xiàn)急性腦膨出[12-14]。咬除蝶骨嵴，充分暴露側(cè)裂區(qū)，解除側(cè)裂區(qū)的直接壓迫，明顯改善側(cè)裂區(qū)血管的血供和靜脈回流障礙，減輕腦腫脹，能夠打開側(cè)裂池，釋放血性腦脊液，減輕血管痙攣，術(shù)后有利于腦疝回復(fù)[15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的總有效率達(dá)50.0%，顯著高于對(duì)照組的23.3%，觀察組患者治療后的顱內(nèi)壓術(shù)后1、3、7 d分別顯著低于對(duì)照組，觀察組術(shù)后急性腦膨出的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異具有顯著性（3.3% vs 20.0%，P<0.05），與余玉銀等[17]報(bào)道的觀點(diǎn)是一致的。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)較常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷療效更具優(yōu)勢(shì)，可以顯著降低顱內(nèi)壓，且并發(fā)癥少。

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（收稿日期：2018-05-14）