李鴻潔孟春英

【摘要】目的：通過分析護(hù)理非計(jì)劃性拔管不良事件發(fā)生的原因及特點(diǎn)，采取相應(yīng)改進(jìn)措施，減少非計(jì)劃性拔管發(fā)生率。方法：收集我院各科室2016年7月～2016年12月間護(hù)理系統(tǒng)上報(bào)的住院患者的36例不良事件，其中20例非計(jì)劃性拔管事件，占上報(bào)不良事件總數(shù)的55.6%，居于所有不良事件首位，因此引入PDCA循環(huán)管理對(duì)2017年1月～6月進(jìn)行管理。結(jié)果：非計(jì)劃性拔管率由1.0%降低至0.5%。結(jié)論：科學(xué)的分析非計(jì)劃性拔管原因并進(jìn)行針對(duì)性管理可有效降低拔管發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】PDCA循環(huán)管理；非計(jì)劃性拔管；不良事件；護(hù)理質(zhì)量

【中圖分類號(hào)】 R749.053

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6851（2018）10-152-01

非計(jì)劃性拔管是指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將管道拔除、脫落或發(fā)生位移.也包括醫(yī)護(hù)操作不當(dāng)所致的非計(jì)劃性拔管。非計(jì)劃性拔管的發(fā)生，可能對(duì)患者造成損傷，會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)聞，增加費(fèi)用.甚至導(dǎo)致死亡，同時(shí)也會(huì)引起醫(yī)患糾紛，是常見的護(hù)理不良事件[1-2]。約占醫(yī)院內(nèi)護(hù)理不良事件的55.22%[3]， 隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，社會(huì)對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的要求越來越高，臨床護(hù)理必須朝著專業(yè)化、規(guī)范化方向邁進(jìn)[4]。為進(jìn)一步明確非計(jì)劃性拔管不良事件的發(fā)生原因，并提出針對(duì)性解決措施，本文研究如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集并進(jìn)行回顧性分析，我院2016年7月～2016年12月間各科室上報(bào)到護(hù)理系統(tǒng)的19例非計(jì)劃性拔管事件為實(shí)施前組，其中，男11例，女8例，患者年齡在77-95歲之間，平均（85.2±6.1）歲，診斷為呼吸衰竭、腦梗、肺炎、骨折、納差、陰道壁潰瘍。非計(jì)劃性拔管類型：胃管11例，深靜脈5例，中心靜脈導(dǎo)管2例，閉式胸腔引流管2例。2017年1月～2017年6月間各科室上報(bào)到護(hù)理系統(tǒng)的10例非計(jì)劃性拔管事件為實(shí)施后組，其中，男3例，女7例，61-95歲之間，平均（82.4±9.5）歲，診斷為冠心病、腦梗、肺炎、高血壓、納差。非計(jì)劃性拔管類型：胃管5例，深靜脈1例，中心靜脈導(dǎo)管2例，尿管2例。兩組患者在性別、年齡、診斷、拔管類型等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

通過分析非計(jì)劃性拔管原因，采用二八定律發(fā)現(xiàn)集中的拔管原因是：1.對(duì)非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估不足，包括對(duì)患者的心理情緒評(píng)估、約束具使用評(píng)估、患者的肢體活動(dòng)的評(píng)估不全面。2. 健康宣教知識(shí)不全面或執(zhí)行效果欠佳。3.未按標(biāo)準(zhǔn)流程執(zhí)行。針對(duì)以上原因進(jìn)行分析、規(guī)范化培訓(xùn)、管理，最后進(jìn)行評(píng)價(jià)，觀察效果。

1.2.1 計(jì)劃階段 護(hù)理部修訂護(hù)理應(yīng)急預(yù)案中非計(jì)劃性拔管管理流程。加強(qiáng)指標(biāo)管理，將護(hù)理管路管理納入護(hù)理質(zhì)控重點(diǎn)內(nèi)容。護(hù)理部組織全體護(hù)士相關(guān)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和專項(xiàng)培訓(xùn)。全面評(píng)估非計(jì)劃性拔管的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)置管的患者和家屬加強(qiáng)宣教，提高自我防護(hù)意識(shí)。

1.2.2 實(shí)施階段

1.2.2.1 全面評(píng)估非計(jì)劃性拔管的風(fēng)險(xiǎn) 全面評(píng)估非計(jì)劃性拔管是有目的、有計(jì)劃、有系統(tǒng)的收集患者資料的過程，在對(duì)患者進(jìn)行配合程度、心理狀態(tài)、使用約束具過程中的注意事項(xiàng)等的綜合評(píng)估，尤其要注意以下幾種患者：①病情發(fā)生變化的患者。如果患者出現(xiàn)變化，如疼痛、意識(shí)狀態(tài)改變、躁動(dòng)等，那么護(hù)士在護(hù)理時(shí)就要對(duì)管路的固定更加留心，及時(shí)評(píng)估患者脫管風(fēng)險(xiǎn)，采取保護(hù)措施，與患者或家屬做好溝通；②手術(shù)患者，注意做好入院評(píng)估及術(shù)前訪視，手術(shù)回室后置管患者管路的評(píng)估及放置。（對(duì)于神志不清，不能配合治療的患者及危重患者，尤其要做好陪護(hù)，必要時(shí)可進(jìn)行適當(dāng)約束。

1.2.2.2 規(guī)范化護(hù)理制度與流程的制定，達(dá)到護(hù)理同質(zhì)化管理 嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度，是有效預(yù)防護(hù)理糾紛的重要途徑。護(hù)理部修訂護(hù)理應(yīng)急預(yù)案中非計(jì)劃性拔管管理流程，使護(hù)士在遇到各種問題時(shí)有章可循，能嚴(yán)格按照流程標(biāo)準(zhǔn)開展護(hù)理工作[5]。專案管理，規(guī)范并統(tǒng)一全院護(hù)士對(duì)各種管路固定的標(biāo)準(zhǔn)流程及PICC換藥流程，使全院同質(zhì)化。護(hù)理部積極組織并開展“管路安全管理工作坊”活動(dòng)，組織全院各科室骨干護(hù)士積極參加，并采用科室二次培訓(xùn)的方式，將培訓(xùn)落實(shí)到院內(nèi)每一位護(hù)士；新入職的護(hù)士入科后給予科內(nèi)培訓(xùn)，由高年資護(hù)士進(jìn)行帶教，掌握各種管路的固定及維護(hù)；加強(qiáng)護(hù)士在職培訓(xùn)，全面提升護(hù)士綜合素養(yǎng)，是提高臨床護(hù)理質(zhì)量、降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的重要措施[6]。統(tǒng)一胃管、尿管、引流管及套管針等管路的固定方式，采用高舉平臺(tái)法加固管路的安全性。嚴(yán)格執(zhí)行SBAR[7]交班模式，評(píng)估潛在的危險(xiǎn)因素并進(jìn)行交班。護(hù)士日常按時(shí)巡視病房，查看患者的管路情況，包括置管時(shí)間、管路固定牢固程度、標(biāo)識(shí)、患者配合程度、管路固定位置皮膚情況等，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)針對(duì)問題提出改進(jìn)意見，有效監(jiān)督科室的日常護(hù)理工作。與此同時(shí)，醫(yī)院要注重培養(yǎng)護(hù)士的護(hù)患溝通能力，加強(qiáng)醫(yī)生與患者之間的信息反饋交流，發(fā)揮好紐帶作用。護(hù)士必須履行護(hù)理告知任務(wù)，告知患者護(hù)理工作中的風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)以及配合點(diǎn)，使其明白自己在享受醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，也需要承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。另外，還需要加強(qiáng)護(hù)士法制教育培訓(xùn)力度，定期開展職業(yè)安全教育、法律法規(guī)教育，針對(duì)各項(xiàng)護(hù)理問題開展多種教育活動(dòng)[8]。

1.2.2.3 落實(shí)健康宣教，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí) 很多非計(jì)劃性拔管的發(fā)生，并非是因?yàn)樽o(hù)士操作不周，而是因?yàn)榛颊卟痪邆湎嚓P(guān)知識(shí)，或粗心大意，患者或家屬不能配合約束具的使用、護(hù)士宣教的內(nèi)容不全面，這就要求我們進(jìn)一步加強(qiáng)健康宣教。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)注意收集不良事件案例，舉行護(hù)理安全討論會(huì)，讓護(hù)士真正意識(shí)到護(hù)理安全的重要性，意識(shí)到日常護(hù)理中的每一個(gè)環(huán)節(jié)均會(huì)存在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，引起非計(jì)劃性拔管。置管前對(duì)患者講解管路的類型及功能和插管過程中的注意事項(xiàng)，使患者不要恐懼，取得患者的配合；尤其對(duì)新置管的患者，對(duì)其及家屬講解全面的健康宣教知識(shí)，如穿衣時(shí)如何保護(hù)管路、協(xié)助患者翻身時(shí)保護(hù)管路的注意事項(xiàng)等。提高患者及家屬的責(zé)任安全意識(shí)，防患于未然。堅(jiān)持采取不良事件無懲罰、獎(jiǎng)勵(lì)上報(bào)機(jī)制，科室還要積極創(chuàng)建良好的安全文化氛圍，部分護(hù)士擔(dān)心出現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)后會(huì)受到懲罰，這樣的懲罰性文化只會(huì)讓護(hù)士對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)“諱莫如深”。在醫(yī)療糾紛頻發(fā)的今天，醫(yī)院必須創(chuàng)建安全文化，也就是我們說的知情文化，護(hù)士在相互尊重、相互信任的基礎(chǔ)上分析非計(jì)劃性拔管事件發(fā)生的原因，然后大家共同討論非計(jì)劃性拔管事件的預(yù)防，共同總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提出解決對(duì)策[9]。

1.2.3 檢查階段 護(hù)理部及護(hù)理質(zhì)控小組成員每月對(duì)各科室進(jìn)行質(zhì)控檢查，檢查各類管路的固定方法及使用材料；提問護(hù)士對(duì)各種管路置管的注意事項(xiàng)及對(duì)患者及家屬的健康宣教內(nèi)容的掌握；詢問患者及家屬對(duì)管路的了解程度；護(hù)士掌握預(yù)防非計(jì)劃性拔管的措施及應(yīng)急預(yù)案；護(hù)士長(zhǎng)在早交班提問考察護(hù)士非計(jì)劃性拔管的應(yīng)急預(yù)案流程的掌握情況；護(hù)士長(zhǎng)夜查房檢查各科室管路的標(biāo)識(shí)、固定等情況。新入職護(hù)士由科室進(jìn)行二次培訓(xùn)，使其掌握固定方法，護(hù)士長(zhǎng)定期進(jìn)行考核。

1.2.4 評(píng)價(jià)階段 護(hù)理部每月對(duì)全院非計(jì)劃性拔管事件進(jìn)行匯總、分析、反饋。對(duì)非計(jì)劃性拔管的防范措施情況進(jìn)行探討、分析存在問題和提出計(jì)劃和改進(jìn)措施，一周后推進(jìn)措施，個(gè)性問題有針對(duì)性的改進(jìn)，避免再次發(fā)生，將存在的問題投入下一PDCA循環(huán)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

收集數(shù)據(jù)采用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2017年1月～6月非計(jì)劃性拔管不良事件共發(fā)生10例，非計(jì)劃性拔管率為0.5%。P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1：

3 結(jié)論

3.1 利用科學(xué)的工具分析出非計(jì)劃拔管的原因是降低非計(jì)劃性拔管率的基礎(chǔ)

使用原因樹分析非計(jì)劃性拔管的原因以及使用二八定律計(jì)算得出百分之八十存在的原因，分別是：對(duì)入院患者的非計(jì)劃性拔管的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足，健康宣教知識(shí)不全面或執(zhí)行效果欠佳，未按標(biāo)準(zhǔn)流程執(zhí)行，并針對(duì)主要原因采取具體的改進(jìn)措施。

3.2 運(yùn)用PDCA循環(huán)持續(xù)管理，可有效降低非計(jì)劃性拔管

運(yùn)用PDCA循環(huán)管理，能有效降低非計(jì)劃性拔管率，這與曾木好等[10]研究結(jié)果一致。針對(duì)發(fā)生非計(jì)劃性拔管的原因引入PDCA循環(huán)管理，指導(dǎo)護(hù)士做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、分析非計(jì)劃拔管因素、制定護(hù)理計(jì)劃、規(guī)范培訓(xùn)，提出新的計(jì)劃和改進(jìn)措施，有效降低了非計(jì)劃性拔管率。

3.3 規(guī)范培訓(xùn)，同質(zhì)化管理是降低非計(jì)劃性拔管率的必要基礎(chǔ)

規(guī)范的管路安全管理培訓(xùn)后，護(hù)士能正確認(rèn)識(shí)非計(jì)劃性拔管的危害，向患者及家屬講解全面的防拔管健康宣教知識(shí)，提高其意識(shí)。各層級(jí)護(hù)士掌握各種管路的固定及管路的維護(hù)，全院使用統(tǒng)一的標(biāo)識(shí)、固定材料及方法。掌握置管患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容，及時(shí)采取預(yù)見性的防拔管護(hù)理措施，防患于未然，降低了非計(jì)劃性拔管率。

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