王懷湘　李建明

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)微波凝固輔助強(qiáng)脈沖光（IPL）治療玫瑰痤瘡的效果及安全性。 方法 選取2014年2月～2017年1月在火箭軍總醫(yī)院禮士路門診部皮膚科就診的64例玫瑰痤瘡患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組32例。觀察組先給予IPL治療，再用微波凝固擴(kuò)張的毛細(xì)血管，對(duì)照組僅給予IPL治療。觀察并比較兩組患者臨床效果、副作用及治療前后癥狀積分、皮膚病的生活質(zhì)量指數(shù)量表（DLQI）評(píng)分。 結(jié)果 觀察組在治療后3、6、9周總有效率均明顯高于同期對(duì)照組（P < 0.05），治療后12周，兩組總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組皮損總評(píng)分和DLQI評(píng)分的組間效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)及交互作用整體差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，治療后各時(shí)間點(diǎn)皮損總評(píng)分以及DLQI評(píng)分均比同組治療前明顯下降（P < 0.05）；觀察組治療后3、6、9、12周皮損總評(píng)分和治療后3、6、9周DLQI評(píng)分均較對(duì)照組下降更明顯（P < 0.05），但兩組治療后12周DLQI評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 微波凝固技術(shù)輔助IPL治療鼻部及鼻周以毛細(xì)血管擴(kuò)張為主的玫瑰痤瘡效果確切，安全可靠，患者恢復(fù)時(shí)間短，生活質(zhì)量得到明顯改善，值得臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 強(qiáng)脈沖光；微波；玫瑰痤瘡；臨床療效

[中圖分類號(hào)] R758.64 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）09（b）-0113-04

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy and safety of microwave coagulation assisted intense pulse light （IPL） in the treatment of rosacea. Methods From February 2014 to January 2017， 64 patients with rosacea in the Department of Dermatology in Lishilu Outpatient， General Hospital of the PLA Rocket Force were divided into observation group and control group according to random number table method， with 32 cases in each group. The observation group was treated with IPL and microwave to coagulate the dilated capillaries， while the control group was treated with IPL only. The clinical effects， side effects， symptom scores and dermatology life quality index （DLQI） scores before and after treatment in the two groups were observed and compared. Results The total effective rate of the observation group was significantly higher than that of the control group at 3， 6， 9 weeks after treatment （P < 0.05）， but there was no significant difference between the two groups at 12 weeks after treatment （P > 0.05）. The overall difference of effects between groups， time effects and interaction effects of total score of skin lesions and DLQI score was statistically significant in the two groups （P < 0.05）. Further comparison showed that the total score of skin lesions and DLQI score at each time point after treatment were significantly lower than those in the same group before treatment （P < 0.05）. The total score of skin lesions at 3， 6， 9， 12 weeks after treatment， and DLQI score at 3， 6， 9 weeks after treatment in the observation group were decreased more significantly than those of control group （P < 0.05）， however， there was no significant difference at 12 weeks after treatment in DLQI score between the two groups （P > 0.05）. Conclusion Microwave coagulation assisted IPL in the treatment of rosacea patients with telangiectasia on the nasal and surrounding is effective， safe and reliable， the recovery time of the patients is short， the quality of life is obviously improved， which is worth popularizing in clinic.

[Key words] Intense pulsed light； Microwave； Rosacea； Clinical effect

玫瑰痤瘡又名酒渣鼻，是一種多發(fā)于面中部，累及毛囊皮脂腺單位及血管的慢性炎癥性皮膚病，表現(xiàn)為顏面中部皮膚陣發(fā)性潮紅、持續(xù)性紅斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張和丘疹、膿皰等皮損，少數(shù)患者后期會(huì)出現(xiàn)增生性鼻贅，嚴(yán)重影響患者容貌、心理和生活質(zhì)量[1]。臨床上分紅斑血管擴(kuò)張型、丘疹膿皰型、肥大型、眼型四個(gè)亞型，各型別之間有重疊，毛細(xì)血管擴(kuò)張可出現(xiàn)在各型期[2]。傳統(tǒng)治療方法多采用口服抗生素、外用藥物等，對(duì)炎性丘疹有效，但對(duì)紅斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張無效[3]。本研究對(duì)鼻部及其周圍以紅斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張為主要表現(xiàn)的玫瑰痤瘡患者應(yīng)用微波凝固技術(shù)聯(lián)合強(qiáng)脈沖光（intense pulsed light，IPL）進(jìn)行序貫式治療，獲得滿意的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年2月～2017年1月在火箭軍總醫(yī)院禮士部門診部皮膚科就診的以毛細(xì)血管擴(kuò)張為主的玫瑰痤瘡患者64例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組32例。觀察組男19例，女13例；年齡23～50歲，平均（46.80±5.62）歲；病程5～24個(gè)月，平均（9.15±2.70）個(gè)月。對(duì)照組男17例，女15例；年齡24～50歲，平均（46.51±5.26）歲；病程5～23個(gè)月，平均（9.23±2.55）個(gè)月。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《臨床診療指南：皮膚病與性病分冊(cè)》[4]中關(guān)于玫瑰痤瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡20～50歲；③鼻及鼻周以毛細(xì)血管擴(kuò)張為主的紅斑血管擴(kuò)張型和丘疹膿皰型患者，無鼻贅發(fā)生；④入組患者知情同意，并在治療前簽署知情同意書。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：①治療前3個(gè)月內(nèi)曾使用過維甲酸類藥物、抗生素、皮質(zhì)類固醇激素等；②有光敏性皮炎史或治療前1個(gè)月內(nèi)有日光暴曬史；③患有全身系統(tǒng)性疾病或免疫性疾??；④懷孕或哺乳期女性；⑤面部合并痤瘡、脂溢性皮炎、激素依賴性皮炎及其他相關(guān)皮膚疾??；⑥不能遵醫(yī)囑及時(shí)隨訪。

1.2 治療方法

在相同條件下對(duì)面部拍照并評(píng)估皮損。對(duì)照組給予IPL（韓國(guó)美延爾P-NAIN System，波長(zhǎng)560～1200 nm）治療。治療中患者及術(shù)者均戴護(hù)目鏡，患者平臥，清潔面部，在患處皮膚均勻涂抹厚約1 mm冷凝膠。依據(jù)皮損性質(zhì)選擇治療模式（嫩膚或血管模式），并根據(jù)患者年齡、膚色、季節(jié)、光照射反應(yīng)等調(diào)整設(shè)置合適的治療參數(shù)。首次治療做光斑測(cè)試，15 min后觀察局部皮損反應(yīng)，若無異常反應(yīng)，則從低能量密度開始逐個(gè)光斑照射皮損部位。治療結(jié)束后立即用冰袋冷敷約20 min。每隔3周治療1次，共治療4次，每次治療后3周做療效評(píng)定及體征評(píng)分。治療期間，囑患者注意保濕防曬，避免使用光敏性食物及藥物。

觀察組在IPL治療后，對(duì)明顯擴(kuò)張的毛細(xì)血管再使用微波治療儀（MTC-3型，南京啟亞醫(yī)療儀器廠），以適當(dāng)?shù)墓β誓萄艿膬啥耍钄喾忾]血管，血管過長(zhǎng)過粗者，中段加1～2個(gè)凝固點(diǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)

①體征評(píng)分：分別于治療前及治療后3、6、9、12周對(duì)患者面部皮損如紅斑、丘疹、膿皰、毛細(xì)血管擴(kuò)張等進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)體征分為4級(jí)，按嚴(yán)重程度以“無”“輕度”“中度”“重度”分別計(jì)0、1、2、3分。各體征分?jǐn)?shù)相加作為病情評(píng)估的總積分，總積分0～12分[5]，總積分越高則皮損越嚴(yán)重。②生活質(zhì)量評(píng)估：依據(jù)中文版皮膚病的生活質(zhì)量指數(shù)量表（dermatology life quality index，DLQI）實(shí)施評(píng)估[6]，問卷共10個(gè)問題，涉及癥狀感受、日常生活、社交體育、工作學(xué)習(xí)、個(gè)人生活、治療感受等6個(gè)方面，由患者分別在治療前及治療結(jié)束后3、6、9、12周獨(dú)自完成，每題采用4級(jí)評(píng)分法，以“無”“少些”“嚴(yán)重”“非常嚴(yán)重”的標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)0～3分，總分0～30分，評(píng)分越低，提示患者生活質(zhì)量受疾病影響越少。以“是否影響睡眠”代替原問卷中第9個(gè)問題。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

①痊愈：毛細(xì)血管擴(kuò)張及紅斑面積消退≥90%，丘疹膿皰消失，皮膚恢復(fù)正常；②顯效：50%≤紅斑及毛細(xì)血管擴(kuò)張消退<90%，丘疹膿皰基本消失，皮膚改善明顯；③有效：20%≤紅斑消退<50%，丘疹膿皰等消退≥50%，皮膚部分改善；④無效：紅斑消退<20%，丘疹膿皰等皮損消失<50%，皮膚無改善或加重?？傆行?痊愈率+顯效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后不同時(shí)期療效比較

觀察組在治療后3、6、9周總有效率明顯高于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療后12周，兩組總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療前后不同時(shí)期皮損總評(píng)分比較

經(jīng)整體分析可知兩組皮損總評(píng)分的組間效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)和交互作用整體差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組治療后各時(shí)期皮損總評(píng)分均較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；組間比較：治療后3、6、9、12周觀察組皮損總評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者治療前后不同時(shí)期DLQI評(píng)分比較

經(jīng)整體分析可知兩組DLQI評(píng)分的組間效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)和交互作用整體差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組治療后各時(shí)期DLQI評(píng)分均比治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；組間比較：觀察組治療后3、6、9周DLQI評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），但兩組治療后12周差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)比較

經(jīng)IPL治療后，全部患者均出現(xiàn)一過性紅斑、短時(shí)間輕微疼痛，經(jīng)冷敷后消退，這是治療后的正常反應(yīng)。兩組患者均未出現(xiàn)水皰、感染、皮膚色素異常及瘢痕等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

玫瑰痤瘡的基本病理生理改變是血管的舒縮功能異常[7]。其發(fā)病機(jī)制尚不明確，傾向于多因素致病，可能是在一定的遺傳因素基礎(chǔ)上，各種誘發(fā)因素激活機(jī)體免疫系統(tǒng)導(dǎo)致不同的炎癥因子釋放，或誘發(fā)因素直接作用于血管引起血管神經(jīng)功能失調(diào)，導(dǎo)致毛細(xì)血管長(zhǎng)期擴(kuò)張[8]，并最終導(dǎo)致玫瑰痤瘡的發(fā)生和發(fā)展。毛細(xì)血管擴(kuò)張貫穿于疾病發(fā)展的全程，紅斑、丘疹或膿皰都與持續(xù)的毛細(xì)血管擴(kuò)張及血漿外滲所致的炎癥滲透有關(guān)，并且隨著病程持續(xù)進(jìn)展，毛細(xì)血管會(huì)逐漸變得粗大深在，因此，糾正異常的血管性改變是玫瑰痤瘡患者治療的關(guān)鍵，更是臨床醫(yī)師目前面臨的棘手問題。

隨著激光技術(shù)的快速發(fā)展，治療血管性疾病的激光/光（如長(zhǎng)脈沖染料激光（PDL）、長(zhǎng)脈沖Nd：YAG激光、射頻、IPL等）已被證實(shí)對(duì)玫瑰痤瘡毛細(xì)血管擴(kuò)張及紅斑的治療有良好效果[9-13]。本研究所用IPL波長(zhǎng)范圍為560～1200 nm，具有選擇性光熱作用，能夠直接作用于靶基——血管內(nèi)的氧合血紅蛋白，導(dǎo)致血管凝固性壞死，有效閉塞病變血管，可明顯改善擴(kuò)張的毛細(xì)血管和紅斑；IPL光照射皮損發(fā)生的光動(dòng)力學(xué)反應(yīng)及其瞬間高溫，能夠殺死或抑制玫瑰痤瘡局部的毛囊蟲及其他微生物[14]，減少炎癥介質(zhì)的滲出，減輕炎性丘疹反應(yīng)。IPL光還可以抑制皮脂腺分泌，縮小毛孔，刺激真皮膠原新生和重塑，改善膚質(zhì)。

玫瑰痤瘡的炎癥和擴(kuò)張的血管多位于表皮及真皮淺層，IPL能穿透表皮到達(dá)真皮血管，封閉表淺細(xì)小血管。IPL能量、脈寬可精確控制，大光斑治療效果確切，創(chuàng)傷微小，無紫癜，無需停工，尤其適合細(xì)小、表淺血管的治療[15]，其療效與PDL近似，75%～83%患者可獲得超過50%的改善，這與我們的臨床治療體會(huì)一致。但I(xiàn)PL對(duì)粗大深在的血管封閉效果差，封閉這種血管需要較高的能量、脈寬，會(huì)超出皮膚的熱馳豫時(shí)間，容易造成皮膚熱損傷。

微波凝固技術(shù)是臨床使用較早的物理治療方法[16]，微波是內(nèi)源性加熱，生物熱效應(yīng)明顯，加熱均勻，升溫迅速，凝固組織深度達(dá)10 mm，對(duì)直徑3 mm的血管可瞬間凝固而無炭化。本研究用微波凝固粗大擴(kuò)張的血管，結(jié)合IPL治療以鼻部毛細(xì)血管擴(kuò)張為主的玫瑰痤瘡，治療后3、6、9周的總有效率明顯高于同期對(duì)照組（P < 0.05），但治療12周，兩組總有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。隨著治療次數(shù)的增加，患者皮損總評(píng)分明顯下降，并且觀察組下降比對(duì)照組更明顯。提示微波凝固能夠阻斷粗大擴(kuò)張的毛細(xì)血管，兩者聯(lián)合治療能有效彌補(bǔ)IPL不能封閉粗大血管的不足，療效顯著，起效快，一次治療即可明顯封閉擴(kuò)張血管，明顯縮短療程，改善癥狀。由于每一種激光設(shè)備都存在治療的局限性，不可能完美解決所有臨床問題，因此，近年來的研究更傾向于不同設(shè)備的聯(lián)合應(yīng)用，取長(zhǎng)補(bǔ)短，以期達(dá)到互補(bǔ)增效、縮短治療時(shí)間、減少不良反應(yīng)的目的[17-19]，這與我們的思路相符。

玫瑰痤瘡嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。DLQI被廣泛用來評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量，也是監(jiān)測(cè)激光治療前后效果和患者滿意度的重要工具[20-22]。本研究患者治療后DLQI評(píng)分較治療前明顯下降，并且觀察組下降比對(duì)照組更明顯（P < 0.05），進(jìn)一步提示微波聯(lián)合治療能明顯改善患者生活質(zhì)量，提高患者治療的依從性和生活自信心，療效優(yōu)于單用IPL。

綜上所述，微波凝固技術(shù)輔助IPL治療鼻部及鼻周以毛細(xì)血管擴(kuò)張為主的玫瑰痤瘡效果確切，安全可靠，患者恢復(fù)時(shí)間短，生活質(zhì)量得到明顯改善，值得臨床推廣使用。盡管對(duì)各種類型的激光/光進(jìn)行了很多研究，但對(duì)于血管性病變，最好的聯(lián)合治療模式仍缺乏普遍共識(shí)，有待進(jìn)一步探索。

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（收稿日期：2018-03-28 本文編輯：張瑜杰）