周友華

[摘要]目的 探討經(jīng)皮穿刺脊神經(jīng)根封閉術(shù)在腰腿痛患者定位診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選擇2017年1～12月我院收治的接受經(jīng)皮穿刺脊神經(jīng)根封閉術(shù)治療的腰腿痛患者56例作為研究對(duì)象，對(duì)其臨床診療資料進(jìn)行回顧性分析，比較術(shù)前、術(shù)后患者的VAS、JOA評(píng)分。結(jié)果 本組患者術(shù)前均接受MRI檢查，經(jīng)皮穿刺脊神經(jīng)根封閉術(shù)對(duì)患者患處定位的準(zhǔn)確率顯著高于MRI檢查（P<0.05）。術(shù)后7 d、3個(gè)月的VAS評(píng)分、JOA評(píng)分均較術(shù)前明顯改善（P<0.05）；術(shù)后7 d、3個(gè)月的VAS評(píng)分、JOA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 對(duì)于定位不明確的腰腿痛患者，術(shù)前通過(guò)經(jīng)皮穿刺脊神經(jīng)根封閉術(shù)可以實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確的定位診斷，可為臨床治療方式的選擇提供更可靠的參考依據(jù)，對(duì)提高臨床治療效果具有十分重要的意義。

[關(guān)鍵詞] 腰腿痛；經(jīng)皮穿刺脊神經(jīng)根封閉術(shù)；定位診斷；治療

[中圖分類號(hào)] R441.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）11（c）-0092-03

[Abstract] Objective to evaluate the application value of percutaneous puncture spinal nerve root sealing in locating diagnosis of patients with lumbago and leg pain. Methods Fifty-six patients with lumbago and leg pain received the percutaneous puncture spinal nerve root sealing treated in our hospital from January to December 2017 were selected as study objects and their clinical data of clinical diagnosis and treatment were analyzed retrospectively， and VAS and JOA score of patients before and after operation were compared. Results All patients received MRI examination before operation. The accuracy rate of location on affected area in patients of percutaneous spinal nerve root sealing was significantly higher than that of MRI examination （P<0.05）. The VAS score and JOA score in 7 days and 3 months after operation were significantly improved compared with before treatment （P<0.05）. There was no significant difference in VAS score and JOA score 7 days and 3 months after operation in patients （P>0.05）. Conclusion For patients with lumbago and leg pain with unclear location， preoperative percutaneous puncture spinal nerve root sealing can achieve accurate location diagnosis， can provide a more reliable reference for the choice of clinical treatment， and it is of great significance for improving the clinical treatment effect.

[Key words] Lumbago and leg pain； Percutaneous puncture spinal nerve root sealing； Location diagnosis； Treatment

臨床上，神經(jīng)根封閉術(shù)將麻醉藥物、激素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物聯(lián)合應(yīng)用注射在神經(jīng)根周?chē)?。利多卡因等一些麻醉藥物具有明顯的親和神經(jīng)組織的特點(diǎn)，能阻斷惡性刺激的傳導(dǎo)，進(jìn)而也會(huì)阻斷病理機(jī)轉(zhuǎn)中的惡性循環(huán)，造成神經(jīng)系統(tǒng)獲得休息、調(diào)理以及修復(fù)的機(jī)會(huì)[1]。除此之外，利多卡因等麻醉藥物對(duì)神經(jīng)干、神經(jīng)末梢會(huì)產(chǎn)生麻醉作用，進(jìn)而對(duì)局部病變向中樞發(fā)出疼痛信號(hào)進(jìn)行阻止，以實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛的效果。多數(shù)情況下，神經(jīng)根封閉多用于非典型肢體疼痛的診斷和治療[2]。本研究中，以探討對(duì)經(jīng)皮穿刺脊神經(jīng)根封閉術(shù)在腰腿痛患者定位診斷中的應(yīng)用價(jià)值為目的，回顧性分析56例腰腿痛患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1～12月我院收治的接受經(jīng)皮穿刺脊神經(jīng)根封閉術(shù)治療的腰腿痛患者56例作為研究對(duì)象，其中，男32例，女24例，年齡32～76歲，平均（54.6±12.1）歲。所有患者均自愿接受臨床檢查和治療并簽署知情同意書(shū)。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。所有患者術(shù)前均接受MRI檢查，體格檢查無(wú)明確定位體征。

1.2 方法

研究中所有患者均接受經(jīng)皮穿刺脊神經(jīng)根封閉術(shù)輔助定位診斷。操作過(guò)程中，患者保持俯臥位，在C型臂X線機(jī)透視下，確定穿刺位置。選擇棘突外側(cè)5 cm處，經(jīng)腰穿針垂直進(jìn)針，并向擬封閉的神經(jīng)根出口方向進(jìn)針，穿刺至椎體外側(cè)，與橫突下緣交界處外下方。在針尖觸及到神經(jīng)根后，患者描述出現(xiàn)該側(cè)下肢放射痛，范圍與所封閉神經(jīng)根支配區(qū)域應(yīng)基本保持一致?；爻樽⑸淦?，無(wú)血液、腦脊液，經(jīng)碘海醇注射液對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行造影，后采用2%鹽酸利多卡因注射液進(jìn)行神經(jīng)根封閉。

完成封閉后，患者會(huì)出放散性酸脹感、無(wú)力感，涉及范圍與封閉神經(jīng)根支配區(qū)域保持一致。以患者的疼痛緩解情況為依據(jù)，確定神經(jīng)根受累情況。若患者的疼痛完全緩解，證實(shí)這一條神經(jīng)根是患者疼痛癥狀的來(lái)源神經(jīng)根；若患者的疼痛癥狀部分緩解，證實(shí)所封閉的神經(jīng)根僅為受累神經(jīng)根之一，需酌情對(duì)周?chē)梢缮窠?jīng)根進(jìn)行再封閉處理；若患者的疼痛無(wú)緩解，則需排除神經(jīng)根受累的可能。在完成封閉后，囑咐患者繼續(xù)行走，進(jìn)一步觀察癥狀的緩解情況，一般而言，在完成封閉處理后的1～4 h，會(huì)再次出現(xiàn)疼痛癥狀。在確定患者的神經(jīng)根定位，對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的臨床治療。

1.3 觀察指標(biāo)

采用日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）的下腰痛29分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估患者術(shù)前、術(shù)后的病情。分值越高，說(shuō)明患者的疼痛越嚴(yán)重。比較患者術(shù)前、術(shù)后的VAS、JOA評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采取SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 定位診斷準(zhǔn)確率

本組患者術(shù)前均接受MRI檢查，經(jīng)皮穿刺脊神經(jīng)根封閉術(shù)對(duì)患者患處定位的準(zhǔn)確率為94.64%（54/56），MRI檢查對(duì)患處定位的準(zhǔn)確率為78.57%（44/56），經(jīng)皮穿刺脊神經(jīng)根封閉術(shù)對(duì)患者患處確定的準(zhǔn)確率顯著高于MRI檢查（P<0.05）。

2.2 患者術(shù)前、術(shù)后VAS、JOA評(píng)分的比較

患者術(shù)后7 d、3個(gè)月的VAS評(píng)分、JOA評(píng)分與術(shù)前明顯改善（P<0.05）。術(shù)后7 d、3個(gè)月的VAS評(píng)分、JOA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

3 討論

臨床上，神經(jīng)根封閉是判斷神經(jīng)根型疼痛來(lái)源的一種有效手段。診斷性神經(jīng)根封閉多用于以下情況：①非典型肢體疼痛；②經(jīng)影像學(xué)檢查后，表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)存在明顯差異；③患者的肌電圖檢查結(jié)果與MRI檢查結(jié)果不一致[3]；④神經(jīng)分布不規(guī)則，如聯(lián)合神經(jīng)根；⑤手術(shù)失敗綜合征合并肢體疼痛；⑥移行椎[4]。有研究認(rèn)為，神經(jīng)根封閉僅對(duì)疼痛來(lái)源于特定神經(jīng)根或脊神經(jīng)時(shí)適用，對(duì)側(cè)隱窩內(nèi)神經(jīng)根受累的診斷效果更佳[5-6]。

神經(jīng)根封閉術(shù)作為一種有效的定位診斷方法，其能夠在透視直視情況下完成，且操作簡(jiǎn)便、定位準(zhǔn)確、操作設(shè)備簡(jiǎn)單，為現(xiàn)階段定位神經(jīng)根病變較準(zhǔn)確一種檢查手段[7]。除此之外，神經(jīng)根封閉能夠排除患者先天發(fā)育異常，具有較高的可靠性[8]。但是，需要注意以下幾點(diǎn)：①在檢查時(shí)，操作者需熟練掌握患者腰、骶神經(jīng)根的走行、出口處的解剖結(jié)構(gòu)，進(jìn)而可提高穿刺的準(zhǔn)確性，有效縮短操作、放射線暴露時(shí)間；②神經(jīng)根封閉屬于一種有創(chuàng)性檢查，術(shù)前需要與患者進(jìn)行有效溝通，爭(zhēng)取得到患者的良好配合，同時(shí)應(yīng)注意準(zhǔn)確誘發(fā)患者的癥狀，局麻藥物用量準(zhǔn)確，進(jìn)而減少封閉效果偏倚，保證減小對(duì)神經(jīng)根定位準(zhǔn)確性的影響；③若患者進(jìn)行單一神經(jīng)根封閉后，臨床癥狀未得到明顯緩解，或僅部分得到緩解，應(yīng)與患者的臨床表現(xiàn)相結(jié)合，選擇相鄰神經(jīng)根再次進(jìn)行封閉，但需要注意，再次封閉需要在初次封閉藥效消失后進(jìn)行，這樣可以有效避免對(duì)疊加效應(yīng)的影響，從而提高診斷準(zhǔn)確性；④術(shù)前經(jīng)影像學(xué)預(yù)判出口或神經(jīng)根走行，精準(zhǔn)穿刺到達(dá)靶點(diǎn)；⑤對(duì)于多個(gè)可能責(zé)任階段的穿刺順序的選擇，應(yīng)注意從下向上依次進(jìn)行封閉處理，進(jìn)而避免在上位間隙組織時(shí)，對(duì)下位間隙組織也造成損傷，對(duì)結(jié)果判斷造成影響[9-10]，也可以首先穿刺可能性最大的責(zé)任階段，若單間隙單側(cè)神經(jīng)根為最終責(zé)任神經(jīng)根，理論上，在封閉后癥狀應(yīng)即刻得到緩解，如果癥狀未得到明顯緩解，則可排除這一神經(jīng)根是責(zé)任神經(jīng)根。如果封閉后，患者的癥狀緩解率為50%～70%，則局部麻醉作用消失后，進(jìn)行上一節(jié)段的神經(jīng)根封閉，進(jìn)而確定責(zé)任階段[11-13]。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)皮穿刺脊神經(jīng)根封閉術(shù)對(duì)患者患處確定的準(zhǔn)確率顯著高于MRI檢查；術(shù)后7 d、3個(gè)月的VAS評(píng)分、JOA評(píng)分均較術(shù)前明顯改善（P<0.05），術(shù)后7 d、3個(gè)月的VAS評(píng)分、JOA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)[14]的研究結(jié)果相似，提示對(duì)定位不明確的腰腿痛患者，術(shù)前通過(guò)經(jīng)皮穿刺脊神經(jīng)根封閉術(shù)可以實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確的定位診斷，可為臨床治療方式的選擇提供更可靠的參考依據(jù)，對(duì)提高臨床治療效果具有十分重要的意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1]胡強(qiáng)，王平均，邵晨，等.經(jīng)椎間孔入路神經(jīng)根封閉治療腰椎間盤(pán)突出癥的療效觀察[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2016， 31（5）：525-527.

[2]李再學(xué)，謝文偉，王志坤，等.兩種術(shù)式治療腰椎退變性疾病的近遠(yuǎn)期療效對(duì)比[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2018，18（8）：1198-1200，1203.

[3]Xia XP，Chen HL，Cheng HB.Prevalence of adjacent segment degeneration after spine surgery：a systematic review and meta-analysis[J].Spine（Phila Pa 1976），2013，38（7）：597-608.

[4]吳添龍，賈驚宇，高貴程，等.神經(jīng)根封閉聯(lián)合Quadrant微創(chuàng)系統(tǒng)診治不典型腰椎間盤(pán)突出癥[J].中國(guó)矯形外科雜志，2014，22（21）：1963-1966.

[5]黃兆鋼.選擇性神經(jīng)根封閉術(shù)在治療不典型椎間盤(pán)突出癥中的定位價(jià)值[J].頸腰痛雜志，2018，39（1）：112-113.

[6]Lawrence BD，Wang J，Arnold PM，et al.Predicting the risk of adjacent segment pathology after lumbar fusion：a systematic review[J].Spine（Phila Pa 1976），2012，37（22 Suppl）：S123-S132.

[7]何丁文，程子韻，魏強(qiáng)強(qiáng)，等.經(jīng)椎間孔選擇性神經(jīng)根阻滯聯(lián)合微創(chuàng)小切口手術(shù)診治非典型腰椎間盤(pán)突出癥[J].中國(guó)矯形外科雜志，2015，23（23）：2133-2137.

[8]Kuwabara S，Isose S，Mori M，et al.Different electrophysiological profiles and treatment re-sponse in 'typical' and 'atypical' chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，2015，86（10）：1054-1059.

[9]杜國(guó)聰，李啟中，毛萍，等.后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療腰椎退行性疾病的療效分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2016，31（11）：1190-1191.

[10]韓岳，夏群，徐寶山，等.選擇性神經(jīng)根封閉術(shù)在微創(chuàng)治療不典型椎間盤(pán)突出癥中的定位應(yīng)用價(jià)值[J].天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，22（1）：55-57.

[11]Zanette G，Tamburin S.The diagnostic value of nerve ultrasound in an atypical palmar cutaneous nerve lesion[J].Am J Phys Med Rehabil，2016，95（7）：e103.

[12]劉兵，江偉，彭立鵬.選擇性神經(jīng)根封閉在手術(shù)治療多節(jié)段神經(jīng)根型頸椎間盤(pán)突出癥中的意義[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2017，32（1）：59.

[13]曾月東，包杰，譚平先，等.不典型腰椎間盤(pán)退變性腰腿痛診斷及治療分析[J].頸腰痛雜志，2015，36（4）：310-314.

[14]鄧毅勇，辛自剛，許云龍，等.椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥療效觀察[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2016， 22（4）：315-318.