胃癌是世界范圍內(nèi)第5大常見惡性腫瘤，且是癌癥患者死亡的主要原因之一[1]。根治性胃切除聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃是胃癌的有效治療手段[2]。吻合口瘺(anastomotic leakage,AL)和十二指腸殘端瘺(duodenal stump fistula,DSF)是胃癌術(shù)后常見的并發(fā)癥，兩者總發(fā)生率為0.0%～15.0%[3]，胃腸道瘺發(fā)生后，消化液溢入腹腔，易引起腹腔感染及內(nèi)環(huán)境紊亂，甚至引發(fā)感染性休克導(dǎo)致患者死亡。因此，胃腸道瘺不僅對患者臨床結(jié)局產(chǎn)生影響，同時也影響術(shù)后長期生存率[4]。AL和DSF通常需要X線引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺引流、內(nèi)鏡下治療、再次手術(shù)和重癥監(jiān)護(hù)治療，導(dǎo)致患者住院時間延長、并發(fā)癥和病死率增加、手術(shù)成本增加以及生活質(zhì)量降低[3]。因此，瘺的有效治療是胃癌根治術(shù)后患者轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵。本研究回顧性分析行胃癌根治術(shù)后出現(xiàn)AL及DSF的13 例患者的臨床資料，擬進(jìn)一步探討其療效，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析銅陵市人民醫(yī)院胃腸外科2010年1月至2017年9月實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)胃癌D2根治術(shù)，術(shù)后發(fā)生胃腸道瘺的13例患者的臨床資料。其中，男性9例，女性4例；年齡41～71歲，中位年齡59歲；合并高血壓3例、糖尿病4例、冠心病2例，術(shù)前營養(yǎng)不良7例；食管空腸AL 5例，胃十二指腸AL 4例，DSF 4例；11例患者伴右上腹或上腹部疼痛，10例伴發(fā)熱，4例伴有胸悶、心率增快、氣促不適，2例出現(xiàn)感染性休克癥狀，4例患者出現(xiàn)腹膜刺激征。開腹胃癌根治術(shù)出現(xiàn)7例瘺，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)出現(xiàn)6例瘺。5例患者術(shù)后腹腔引流管出現(xiàn)淡黃色腸液樣液體伴發(fā)熱癥狀，經(jīng)口服泛影葡胺造影示造影劑進(jìn)入腹腔，結(jié)合術(shù)式，證實(shí)為食管空腸AL 3例、胃十二指腸AL 2例；2例患者術(shù)后腹腔引流管中引出綠色腸液樣液體，口服亞甲藍(lán)后，可見亞甲藍(lán)從腹腔引流管中引流出，結(jié)合術(shù)式證實(shí)為食管空腸AL 1例、胃十二指腸AL 1例。2例術(shù)后腹腔引流管可見膽汁樣液體，伴引流液淀粉酶明顯升高(>2 000 U/L)，經(jīng)引流管竇道行泛影葡胺造影示造影劑進(jìn)入十二指腸，證實(shí)均為DSF。4例患者術(shù)后出現(xiàn)腹膜炎癥狀，急診剖腹探查，術(shù)中證實(shí)為食管空腸AL 1例、胃十二指腸AL 1例、DSF 2例。

1.2治療方法13例患者均禁食、胃腸減壓及生長抑素治療，并糾正水電解質(zhì)紊亂。9例首選保守治療，除1 例因保守治療中感染癥狀加重而行手術(shù)治療，其余8例治愈，包括3例患者行腹腔積液B超引導(dǎo)穿刺引流，其中1例行2次穿刺引流；2例患者拔除原腹腔引流管，更換為“黎氏”雙套管持續(xù)沖洗引流；3例食管空腸AL患者，放置8號復(fù)爾凱胃管，予以腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition, EN)鼻飼。保守治療治愈的患者中，6例患者在糾正水電解質(zhì)紊亂后，都先給予全量腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition, PN)支持，待其瘺的癥狀逐漸平穩(wěn)后，盡早給予EN支持，并繼續(xù)給予半量PN支持。在PN聯(lián)合EN期間，逐步增加微泵輸入EN速度，先慢后快，從最初20 mL/h到60～80 mL/h，2例患者在漏口愈合期加用了生長激素(深圳市翰宇藥業(yè)有限公司，批號H20045274)2 U，皮下注射，每天2次。

4例瘺的患者首選手術(shù)：2例為胃癌術(shù)后出現(xiàn)感染性休克癥狀、1例為發(fā)熱伴彌漫性腹膜炎癥狀、1例患者無法經(jīng)腹壁建立有效的引流而行手術(shù)治療。此外，還有1例為B超引導(dǎo)穿刺引流后感染癥狀加重轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。手術(shù)方式為清除腹腔內(nèi)積液及炎性壞死組織，用大量溫生理鹽水沖洗腹腔，對于瘺口處腸壁輕度水腫、周圍組織輕度感染的患者都給予縫合修補(bǔ)，并于瘺口處常規(guī)放置“黎氏”雙套管沖洗引流。1例DSF瘺口處腸壁明顯水腫，周圍感染嚴(yán)重，給予常規(guī)沖洗引流后放置雙套管沖洗引流，術(shù)后形成竇道后更換為細(xì)引流管，最后以生物蛋白膠封閉；2例患者術(shù)中同時行經(jīng)腹壁空腸造瘺留置空腸營養(yǎng)管，便于術(shù)后早期啟動EN。

1.3觀察指標(biāo)觀察所有患者的愈合情況、瘺治愈的天數(shù)。

2　結(jié)果

首選保守治療的9例患者中，8例在胃癌根治術(shù)后32～78 d治愈，平均(51.75±14.96) d，1 例因保守治療無效行手術(shù)治療后治愈。4例患者首選手術(shù)治療治愈，加上保守治療期間感染癥狀加重而手術(shù)的1例，共5例患者需二次手術(shù)，并在術(shù)后23～45 d治愈，平均 (37.00±8.37) d。

3　討論

AL或DSF主要表現(xiàn)為膿毒癥、腹腔膿腫、腹膜炎、出血、肺炎、多器官功能衰竭等[5]，但是瘺的早期癥狀和體征不明顯，缺乏特異性檢查手段。本研究中，5例經(jīng)口服泛影葡胺造影、2例口服亞甲藍(lán)、2例經(jīng)引流管竇道行泛影葡胺造影結(jié)合引流液淀粉酶升高證實(shí)為AL或DSF。Tu等[3]報道，泛影葡胺造影是瘺的主要診斷方法，平均診斷時間為術(shù)后第9天。因此，建議可在胃癌根治術(shù)后1周內(nèi)吞服造影劑檢查，并結(jié)合臨床癥狀和引流液淀粉酶檢查結(jié)果，可提高術(shù)后早期瘺的診斷率。

本研究結(jié)果顯示，食管空腸AL 4例、胃十二指腸AL 3例都經(jīng)保守治療治愈。因此，AL可首選保守治療，主要包括：建立有效引流通路控制感染；并根據(jù)引流液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，選擇合理抗菌藥物；同時早期給予PN支持，逐漸過渡至完全EN階段。其中2例患者在瘺愈合期給予生長激素皮下注射，目的是讓肉芽組織中的纖維母細(xì)胞活躍生長，黏膜上皮細(xì)胞增生，以促進(jìn)瘺口愈合[6]。1例DSF患者經(jīng)保守治療治愈，3例患者出現(xiàn)感染性休克或嚴(yán)重腹腔感染后再次手術(shù)。筆者對DSF的治療經(jīng)驗(yàn)：①保守治療適合于局部感染癥狀輕，主要包括奧曲肽或生長抑素治療，配合TPN或者EN，同時可經(jīng)腹壁建立有效引流通路(如B超穿刺引流)；②DSF早期癥狀較隱蔽，待出現(xiàn)明顯感染癥狀時多需手術(shù)干預(yù)，并根據(jù)瘺口周圍情況決定是否行縫合修補(bǔ)。而DSF的手術(shù)方式較多，目前報道[7]的DSF手術(shù)包括直接閉合殘端瘺、殘端瘺切除閉合、十二指腸插管造口引流、開腹行腹腔引流等。

對于瘺的患者營養(yǎng)支持多傾向于EN，不僅可以維護(hù)腸黏膜屏障功能，并發(fā)癥少，相比PN能增加能量效益1.2倍；而長期PN會導(dǎo)致膽汁淤積、肝損傷、腸道黏膜屏障破壞等，使腸道菌群易位，發(fā)生腹腔內(nèi)感染甚至多臟器功能障礙[8]。Tu等[3]研究顯示，年齡>65歲、血紅蛋白<8.0 g/dL和營養(yǎng)不良是胃癌術(shù)后瘺發(fā)生的高危因素。胃癌患者合并糖尿病、貧血或腎臟疾病是也導(dǎo)致術(shù)后瘺的危險因素[9]。本研究中多數(shù)患者合并高血壓、糖尿病、冠心病，且半數(shù)為60歲以上老年患者，術(shù)前營養(yǎng)不良7例，因此，適時進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查或術(shù)前給予適當(dāng)營養(yǎng)干預(yù)，可減少術(shù)后瘺的發(fā)生。

食管解剖學(xué)上無漿膜覆蓋，吻合過程中組織相容性低，吻合后縫線加固的過程可能存在吻合口縱行撕裂甚至進(jìn)一步擴(kuò)大漏口，筆者的經(jīng)驗(yàn)是“4-0”的薇喬縫線加固吻合口。術(shù)中應(yīng)注意避免吻合口張力過大，并密切注意血供，避免過分追求淋巴結(jié)清掃離斷小血管。同時，吻合器擊發(fā)時對位合理、避免周圍組織嵌入，吻合器頭端退出時切忌暴力。

綜上所述，對于出現(xiàn)瘺的患者可首選保守治療，這包括有效引流、控制感染、抑制消化液、合理營養(yǎng)支持，必要時行手術(shù)治療，其中改善營養(yǎng)狀態(tài)是瘺愈合的重中之重。

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(2017-09-14 收稿)